超脉冲CO2点阵激光治疗外阴白色病变的临床疗效分析

刘佳欣，周依璐，石笑瑜，来艺青，潘文君，周蓓蓓，张丽娜

(南京医科大学常州医学中心,常州市妇幼保健院宫颈疾病诊治中心,常州 213003)

外阴白色病变(white lesion of vulva)包括外阴慢性单纯性苔藓(lichen simplex chronicus)、外阴硬化性苔藓(lichen sclerosus)和其他外阴色素减退性疾病,是由于外阴皮肤及黏膜组织营养障碍进而导致变性和色素脱失的一组慢性疾病,最早称之为外阴营养不良[1]。其症状主要表现为外阴顽固性瘙痒,皮肤纹理改变呈皱缩或玻璃样白色斑片,可伴有不规则的过度角化,所以又被称之为外阴白斑[2]。外阴白色病变是妇科疾病中难以治愈的一种顽疾。该疾病的确切病因尚不明确,临床通常采取的治疗方法包括一般治疗、药物治疗、物理治疗、手术治疗[3],短期内有一定疗效,但是疾病复发率仍然很高,且外阴白色病变病程迁延可引起外阴解剖结构改变、功能失常、甚至恶变。聚焦超声治疗、CO2点阵激光治疗、光动力治疗等是常见的物理治疗方法,且有荟萃分析显示常见物理治疗中的激光治疗对外阴白色病变的顽固性症状有较明显的疗效,且能一定程度降低恶变的风险[4-5]。我院采用超脉冲CO2点阵激光技术治疗外阴白色病变,并与高强度聚焦超声技术进行对比性研究,旨在探究超脉冲CO2点阵激光技术治疗外阴白色病变的有效性、安全性和可行性。

对象与方法

一、研究对象

选择2021年1月至2022年1月在常州市妇幼保健院宫颈疾病诊治中心就诊的外阴白色病变患者作为研究对象。

纳入/排除标准:根据临床表现和外阴组织活检(均行阴道镜下外阴活检,病理确诊为良性疾病)诊断为外阴白色病变[1];无急性外阴或阴道炎症,非孕期或哺乳期,无其他心血管系统疾病和精神病等合并症。

本研究共纳入60例外阴白色病变患者。根据不同病理类型分层分别采用随机数字表法均衡分配到超脉冲CO2点阵激光技术治疗组(激光治疗组)和高强度聚焦超声技术治疗组(超声治疗组),每组30例。

所有纳入患者在治疗之前均签署知情同意书。本研究获医院伦理委员会批准。

二、治疗方法

1.激光治疗组:术前与患者充分交待病情,重点告知该疾病的难治性以及治疗结果存在个体差异的不确定性。育龄期妇女选择月经干净3～7 d开始治疗,绝经妇女时间无限制。治疗前,利用阴道镜采集治疗前图像留档。手术护士为患者进行外阴部清洁、备皮,充分暴露治疗部位,并在病变皮肤处涂抹利多卡因乳膏,厚度达1 cm,边涂抹边按摩,涂抹完毕后用保鲜膜覆盖约40 min,充分发挥麻醉效果。采用超脉冲CO2点阵激光治疗系统(Femilift Alma Lasers,以色列)治疗。患者取膀胱截石位,擦拭皮肤表面的利多卡因乳膏,常规消毒铺巾,根据患者皮肤白色病变的面积和深浅程度,选择合适的手具(pixel 7×7或9×9),治疗频率60～120 HZ,能量密度40～50 mj/pixel,功率可选择low、med、high,脉冲模式为repeat,其治疗参数根据患者的耐受程度进行适当调整。将激光手具前端垂直于皮肤表面,离开表面约1 cm(紧贴皮肤亦可),由内向外的顺序逐一进行激光扫描。一般一次治疗3～4遍,待治疗皮肤稍稍发红即可。治疗后无特殊处理,保持治疗部位干燥。2周复查一次,了解患者的症状和体征的变化情况。根据患者病情的严重程度适当调整治疗次数,一般为每月1次。一般治疗一次即可,病情严重者可治疗2～3次。

2.超声治疗组:采用CZF-1型聚焦超声治疗系统(重庆海扶技术),工作频率5～8 MHz,治疗头直径12 mm。治疗前常规外阴消毒、备皮,1%利多卡因局麻后涂抹专用耦合剂作为介质,治疗头通过介质紧贴患者外阴白色病变皮肤,以2～3 mm/s的速度进行直线性匀速扫描,其范围超过病变组织3～5 mm。以扫描部位皮肤微微发红及水肿,触摸有温热感觉持续半分钟以上为停止操作标准。治疗后24 h内涂抹烫伤药膏,用冰袋冷敷外阴治疗部位,每间隔5 min敷一次,以减轻局部组织水肿,直至当日晚间睡觉前停止冷敷。病情严重者可在2～3月后再次进行治疗。

三、疗效判定

所有患者在首次治疗结束后1个月起开始进行为期1年的随访进行评价,观察临床治疗效果及副反应。

采用8年制妇产科教科书中面积算法,根据患者的瘙痒症状减轻程度、皮肤颜色的变化和皮肤弹性的恢复情况,对临床疗效进行评价[6]：痊愈:瘙痒症状消失、皮肤颜色和弹性80%恢复正常;显效:瘙痒症状基本消失、皮肤颜色和弹性接近正常60%～79%;好转:瘙痒症状减轻、皮肤颜色和弹性改善20%～59%;无效:瘙痒症状无缓解、皮肤颜色和弹性均未改善。总体有效率=(治愈+显效+好转)例数/总例数×100%。

副反应观察:手术过程中要求患者报告症状,尤其是疼痛和灼热。所有患者均进行定期术后随访,2周随访1次,随访中记录局部症状、体征的变化以及并发症的情况,由复查医师进行综合评估。

四、统计学方法

结 果

一、患者一般情况

本研究共纳入60例外阴白色病变患者,患者年>龄38～67岁,中位年龄43.3岁。病程5个月至11年,中位数病程4.6年。

60例患者治疗前病理诊断均非恶性病变,其中12例诊断为硬化苔癣,48例诊断为鳞状上皮细胞增生。患者的年龄分布与组织病理类型见表1。

表1 患者的年龄分布与组织病理类型

二、分组及治疗效果

1.分组:60例入组患者按不同病理类型分别采用随机数字表法均衡分配到不同治疗组。激光治疗组30例,平均年龄(42.15±3.06)岁,平均病程(4.53±0.58)年;超声治疗组30例,平均年龄(44.02±1.35)岁,平均病程(4.68±0.32)年;两组间患者年龄、病程、病理类型比较均无显著差异(P>0.05)(表2)。

表2 两组患者一般资料比较[(-±s),n(%)］

2.总体治疗效果比较:入组患者治疗后每月来院复查,进行为期1年的随访。超声治疗组30例患者中,治愈5例、显效10例、好转12例、无效3例,总有效率为90.0%;激光治疗组30例外阴白色病变患者中,治愈16例、显效10例、好转3例、无效1例,总有效率为96.7%。两组比较,激光治疗组治愈率和总有效率均显著高于超声治疗组(P<0.05)(表3)。

表3 两组患者治疗效果比较[n(%)］

完成治疗后半年,超声治疗组有3例复发(患者又出现明显的外阴瘙痒症状),再次行聚焦超声治疗,效果良好,没有造成外阴畸形变化或瘢痕形成;完成治疗后半年,激光治疗组有1例患者出现较轻的外阴瘙痒症状,给予再次激光治疗后效果良好。

外阴白色病变患者治疗前后的典型图像见图1。

鳞状上皮细胞增生型治疗前(A)、治疗后(B):治疗前可见较大面积、左右两侧对称的粉红色、白色皮损(箭头示),治疗后皮损面积明显减小(箭头示);硬化性苔藓型治疗前(C)、治疗后(D):治疗前可见皮损过度角化,皮肤皱缩(箭头示),治疗后过度角化皮损消失,皮肤皱缩减少(箭头示)。图1 外阴白色病变患者激光治疗前后典型图像

3.不同病理类型患者的治疗效果比较:在鳞状上皮细胞增生型病变亚组中,激光治疗组治愈15例、显效7例、好转2例、无效0例,治愈率和总有效率均显著高于超声治疗组(P<0.05);在硬化性苔藓型病变亚组,激光治疗组总有效率虽高于超声治疗组,但差异无统计学意义(P>0.05),考虑可能是样本量过少,后续可增加样本量进一步探究(表4)。

表4 不同病理类型外阴白色病变的治疗效果比较[n(%)］

4.不同病程患者的治疗效果比较:病程<3年的患者,无论是激光治疗组还是超声治疗组均有100%的总有效率;病程3～10年患者,两种治疗方案组均有满意的总有效率(>90%);但病程>10年患者,两种治疗方案组总有效率均有大幅下降(表5)。总体而言,病程越短,治疗效果越好。由于本研究的入组样本量不足,无法形成有统计学意义的判断。

表5 不同病程外阴白色病变的治疗效果比较[n,n(%)］

三、治疗方案相关不良反应观察

激光治疗组30例患者在治疗过程中、治疗后均未出现异常生命体征或明显不良反应,治疗区皮肤微红微肿,术后第2天症状基本消失,无须特殊处理。

超声治疗组在治疗过程中10例因局麻导致针眼出血时间较长;5例烫伤,治疗区皮肤出现水泡、疼痛明显,经抗炎、对症治疗后痊愈;所有患者在治疗后半小时内,治疗区皮肤出现红肿,治疗后1～2 d局部水肿明显、局部皮下较硬,1周后局部水肿完全消退,但皮下仍稍硬,7例患者出现皮下结节。

讨 论

外阴白色病变是目前妇科比较难治愈的疾病,病程长而且非常顽固。其病因及发病机制尚不明确,组织神经微血管功能障碍导致表皮出现继发性的退行性变可能是主要相关因素之一。局部神经血管的变性,造成营养失调,继而表皮组织生长紊乱和真皮组织变性,外阴皮肤增厚、变硬,色素减退甚至消失,并伴随外阴皮肤重度瘙痒症状[7-8]。其典型的瘙痒症状让患者痛苦不堪,影响日常生活与工作。目前常用的药物治疗主要有激素药物(雄激素类、糖皮质激素类)的外用涂抹,中草药浸泡坐浴外敷等[9],虽用药当时稍有缓解,最终效果不理想。症状严重的患者也会采用手术治疗,然而,手术切除大面积的外阴皮肤会导致皮肤挛缩和肥厚性疤痕增生形成。术后复发的情况也屡见不鲜[10-11]。本研究中,对照组采用高强度聚焦超声技术治疗外阴白色病变,虽然疗效较以往治疗方法有所提高,但术中及术后并发症较多,术中容易出现烫伤情况,治疗区皮肤出现水泡、疼痛明显。术后局部水肿持续时间长,影响日常工作和生活,部分患者出现了皮下结节。

本研究中所采用的超脉冲CO2点阵激光技术,其核心是CO2激光的发散角极小、能量密度很高,能够迅速提高治疗区域皮肤的温度,引起汽化,使得局部组织剥脱[12]。CO2激光照射后,过度增生的成纤维细胞能够产生胶原蛋白和细胞外基质,促进皮肤粘膜的愈合[13-14]。随着技术的不断发展,目前超脉冲点阵式CO2激光成为了医学界关注的焦点,点阵治疗是一种微创治疗方法,介于有创和无创之间,既能快速达到治疗效果,同时治疗副作用小、恢复时间短[15]。超脉冲CO2点阵激光采用HP热像束技术将光束分离[16-17],产生陈列样排列的微小光束,作用于皮肤表面后形成数千个三维立体柱形结构的微小热损伤区,发生病变的组织瞬间崩解,进而启动组织修复、胶原重排等,改善局部组织的微环境和神经末梢营养状况,达到消炎、止痒、止痛的治疗作用[18-19]。而且精准的治疗定位,较高的激光能量密度使得周围组织的热传导减少,避免了焦化现象,减轻了组织水肿,加速了上皮组织的愈合,同时也降低了瘢痕产生和感染的风险[20-21],不会对周围的正常皮肤组织造成损伤。超脉冲CO2点阵激光微剥脱的热作用也可以刺激分解色素细胞并加快皮肤的新陈代谢,使病变部位皮肤趋于恢复正常色泽[22]。从病理学角度看,治疗后皮肤组织真皮内微血管、成纤维细胞和神经末梢数量增多,胞质内线粒体及色素颗粒明显增加,基底层也能见到黑色素细胞[3,23]。目前该技术大多应用于皮肤科或整形科,祛斑等美容效果极佳[24-25]。

本研究将超脉冲CO2点阵激光治疗技术与既往证据显示疗效较好的聚焦超声技术进行了对比研究。经过超脉冲CO2点阵激光治疗的患者临床疗效显著,总有效率达到96.7%,其治愈率和总有效率均优于聚焦超声技术。在CO2点阵激光治疗过程中,手术医生可根据患者自身情况及疼痛耐受程度选择不同参数进行个性化调整,因此术中患者无任何不适主诉,术后仅表现为短时间的局部红肿,一般没有瘢痕形成,表皮保持完整[26],除日常清洁外,无须特殊处理。

综上所述,超脉冲CO2点阵激光治疗技术治疗外阴白色病变疗效确切、病变组织损伤小,安全性好、并发症少,恢复快,可重复治疗,不影响日常生活和工作。是目前治疗外阴白色病变较为理想的治疗方法,值得在临床上推广应用。