PDCA循环法在规范化病案管理中的应用

刘波 刘振静 孟祥军

摘 要：现代社会的飞速发展促进了医疗事业的进步，而病案管理的规范化管理不仅能够体现出医院的医疗水平，同时还能进一步反映出医院的管理制度。PDCA作为一种新型管理方式，可以更直观促进医院管理的高速发展，增强工作人员的工作能力，同时提高患者对于医院服务的满意度。文章基于现阶段病案规范管理存在的问题为切入口，研究PDCA 循环法的管理制度，并从建立健全病例管理制度出发提出可行性建议，促进病案管理规范化进行。

关键词：病案规范化管理，问题分析，PDCA循环法，应用策略

DOI编码：10.3969/j.issn.1002-5944.2023.02.050

Application of PDCA Cycle Method in Standardized Medical Record Management

LIU Bo LIU Zhen-jing MENG Xiang-jun

（Qingdao Mental Health Center）

Abstract： The rapid development of modern society has promoted the progress of medical cause， and the standardized medical record management can not only reflect the medical level of a hospital， but also further reflect the management system of the hospital. PDCA， as a new management mode， can more directly promote the rapid development of hospital management， enhance the working ability of staff， and improve the patients satisfaction with hospital services. Based on the existing problems in the standardized medical record management at the present stage， this paper studies the management system of PDCA cycle method， and puts forward feasible suggestions on the establishment and improvement of the medical record management system， so as to promote the standardization of medical record management.

Keywords： standardized medical record management， problem analysis， PDCA cycle method， application strategy

1 引 言

病案主要是由医生填写存档的患者的症状以及治疗情况的信息资料，医院的病案规范化管理是一项重要工作，这直接关系着医院重要信息的管理。病案资料具有极强的法律价值，在发生医患纠纷时，病案是查明案情的证据材料[1]。病案规范管理十分重要，其管理质量和效率的高低直接决定了医院服务质量的高低。

2 在病案管理中引入PDCA循环法

（1）管理制度计划阶段：各个医院不能盲目地借鉴以往的经验，必须严格分析自身管理制度存在的问题，并基于自身情况以及医疗事故管理条例等法律法规制定符合自身管理体制的病案管理制度，经过管理委员会通过后再以文件的形式下发给下属管理部门，并督促全体医务人员严格遵照方案标准实行管理，有效提高病案管理质量。（2）管理制度执行阶段：要想有效提高病案管理质量，就必须从管理人员的质量入手，各个医院要加大对医务人员的知识技能以及职业素养的培训，使工作人员具有完备的专业技能以及责任意识。通过规范病案的书写格式，对患者的基本信息，诊疗过程以及结果予以完整记录，避免信息遗漏。除此之外，还要建立归档病案的检查制度，从病案的书写规范以及信息正确以及完整性等标准进行检查，并结合互联网技术对病案进行系统分类，装订以及保存。公示也是必不可少的环节，要运用公示制度严格督促各个部门及时上交病案，病案的管理要运用到编码技术，所以各个医院要不定期对管理人员组织编码学习以及培训，结合编码考核制度，激发管理人员的学习热情，从而有效提高病案管理质量[2]。（3）管理制度检查阶段：病案检查是提高管理质量又一关键工作，各个部门必须制定明确的病案上交方案，检查人员要依据三级综合医院评审住院病历质量评价标准检查归档病案是否达标，及时发现问题并予以反馈纠正。（4）管理制度反馈阶段：针对之前的病案管理，找出其存在的不足之处，找出其成功或失败成因，以期为后面制订方案提供便利，更好地进行病案管理。

3 目前病案管理的存在的问题

（1）病案的填写不及时。虽然各个卫生部及医院对病案的书写都有明确的时间限制，医护必须在一定时间内完成病案的书写，但仍然存在个别医护受个别外部因素导致未能及时完成病案书写。此外，医院每天的医务量极大，病人的增加会使医务人员的工作量加大，人手不足也会导致病案记录不及时以及记录不规范等问题。同时，病案的书写也缺乏有效的书写流程規范，病案的书写一般都是一环扣一环的，其中一名医师填写超时以及不规范都会对后面病案的填写造成影响。（2）法律意识不足。各个科室的病案记录都各有不同，三级医师，质控医师，科主任以及护士超时审签都会影响病案的管理。特别是像特殊的死亡病例，要经过专家的深究讨论以及各个科室协助确定的，一般耗费的时间长，一旦延误就会导致病案填写超时[3]。此外，部分医师没有对病案的书写给予足够的重视，对病案的法律意义认识不足，往往在医患矛盾发生找不到病案凭证。（3）病案管理人员与医生缺乏交流。由于病案录入人员不是病案的第一手记录人员，因此难免会在信息录入时遇到疑难疾病编码和手术操作编码不清楚的问题，再加上无法及时与医师取得联系，这些都会导致病案归档超时。此外，病案管理部门应与其他部门建立在平等的地位上，应该如实上报未回收病案的病区，各个医生应具有高度的责任意识，不能为了表面工作而上交未完善的病历敷衍充数。如果各个部门的医师敷衍了事，就会对病案管理质控小组的病案回收率监控造成误导，影响病案管理质量。（4）人员培训落实不到位。目前对医务人员的培训还建立在“三基”和“四严”的基础上，对应用性技能不够重视。轮岗的医师无法很好地掌握编码技术，极易发生病案信息填写错误，严重影响病案书写效率。同时，为对管理人员同步进行病案系统升级培训，这导致管理人员在使用系统时会遇到阻碍，延长病案录入时间。（5）奖惩制度浮于表面。虽然制定了奖惩制度，但是在实行的过程中病案回收质控小组对病案的上交情况进行有效公示，对超时人员没有进行严格的追责，此外由于考核制度实行不规范也导致优秀的人员没有得到有效奖励激励。这些也间接导致管理人员忽视病案回收工作。

4 PDCA循环法在病案管理中的应用分析

病案是记录患者病例资料的重要文件，其具有很高的参考价值。新时代医疗制度的改革对病案管理工作人员提出了更高的专业要求，病案管理的地位愈发重要。信息时代的到来也给病案的管理带来了创新机遇，病案管理呈现出极强的时代性以及服务的针对性。目前，病案书写存在错漏、编码技术不达标、归档出现错误等问题，有必要对病案管理制度进行创新来完善目前存在的相关问题。

4.1 PLAN（计划阶段）

首先结合病案管理的现状，找出其存在的问题。分析造成管理质量低下的各种因素，制订出相应的管理计划。在分析影响因素时可采用不同的分析方法，如帕累托图、直方图法、逐层分析法等相关办法更能直观找出其主要影响因素，然后根据相关因素具体制定执行方法，以便能更快速地提高病案管理，促进医院高质量发展。

4.2 DO（执行阶段）

①完善病案管理制度，在实际病案操作时都会在医院的相关制度下执行，包括病案的编码、书写状态以及病案的归档情况等。对于病案编码，医院可制定专项编码制度。在日常病案书写过程中严格执行《病案书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》，建立四级病案管控小组，对病案的书写内容进行随机抽查以及全程监控，促使病案书写更规范，减少不必要的麻烦。同时，医院要提高病案的归档率。医院可以在病案的首页印刷二维码，病案管理人员在进行病案入库时只需扫描二维码即可。在病案查询或者借阅时，只需扫描一下首页的二维码就会出现相关信息，大大缩短了管理人员的找寻时间，提高工作效率。②完善激励制度。院内可以结合医院的具体时间，定期开展座谈会进行病案总结，对各科室的病案质量进行评选，可选出优秀病案放在医院宣传栏，给予适当物质奖励，对于未能达标的病案同时也要给予惩罚。奖罚分明制度下可以让医护人员更加重视病案管理，提高操作积极性，降低因人为原因造成的病案损失。

4.3 CHECK（检查阶段）

各科室每个月都要对病案质量进行检查，书写不规范的病案要及时发回重写并及时交回。检查各科室的病案管理是否达到预期，若未达到计划预期，要及时检查是否按照执行阶段所制定的规章制度进行操作[4]。如是因计划问题，则应重新考虑制定病案管理方案。

4.4 Act（处理阶段）

结合之前制定的方案，对于成功部分要予以肯定，继续使用此方案，而对于失败的部分要分析原因，繼续制定新方案再次循环。二次循环过程中可将上次的失败点作为重点，进行下一个循环，重新再次进行P-D-C-A，直至找寻到更高效的病案管理方法。

5 结 语

由此可见，PDCA循环法在是病案管理的一大创新，其可以有效地规范病案管理，提高管理质量，减少病案填写错误以及对病案错误及时纠正的机制，为解决医患矛盾提供法律依据，更好地为患者提供服务。未来，PDCA循环法将会对病案规范管理制度产生更加深远的影响。

参考文献

[1]陈雪英，王娟，陈国，等.PDCA循环法在病案管理中的应用价值[J].中国医药科学，2019，9（21）：200-203.

[2]任宏梅.PDCA循环法在病案管理中的应用与优越性研究[J].中国卫生产业，2016，13（32）：104-106.

[3]李东敏，贾晓燕，谢琳.PDCA循环法在病案管理中的应用价值研究[J]. 饮食保健，2018，5（27）：268.

[4]李红.PDCA循环法在病案管理中的应用[J].临床医药文献电子杂志，2017，4（67）：13241+13243.

作者简介

刘波，本科，技师，研究方向为医务管理及病案管理。

刘振静，研究生，副主任医师，研究方向为精神病学、医务管理及病案管理。

孟祥军，通讯作者，本科，主任医师，研究方向为精神病学、医务管理及病案管理。

（责任编辑：刘宪银）