古中医思维治疗肝胆病的临床辨治思路和方法

江 远 吕 英 成云水

1.深圳市宝安纯中医治疗医院 (广东 深圳, 518102) 2.南方医院李可中医药学术流派国家传承基地

吕英主任是李可中医药学术流派传承人,在继承和发扬李可中医药学术思想基础上,立足临床,凝炼出古中医思维体系,即“一元、二仪、三观、四律、五道、六径”[1,2]。基于此,笔者在吕英主任指导下诊治肝胆类疾病,临床疗效显著。现将辨治思路和方法汇报如下。

1 古中医思维关于“肝胆”的概述

1.1 肝胆属厥阴风木之气 肝胆对应厥阴风木之气,方位同属东方。按照十二经气图[3],肝(乙木)对应足厥阴肝经乙木之气,胆(甲胆)对应足少阳胆经甲木之气,天地规律为“阳降阴升”,故东方甲乙木一气周流为胆降肝升。十二经气图见图1。

图1 十二经气图

图2 慢性肝炎基本病机及对治思路

图3 脂肪肝、肥胖症基本病机及对治思路

图4 肝硬化基本病机及对治思路

图5 胆系疾病基本病机及对治思路

1.2 东方甲乙木是和合一气的双螺旋气旋运动 《灵枢·阴阳系日月》曰“黄帝曰:五行以东方为甲乙木,王春。春者,苍色,主肝,肝者,足厥阴也[4]”。《素问·脏气法时论篇》曰:“肝主春,足厥阴少阳主治,其日甲乙。”肝为元气萌芽之脏,厥阴为初之气,应四季之春,应五行之木气,应五方之东方。春曰发陈,主升发与疏泄。东方甲乙木,既包括足厥阴肝经乙木之气,又包括足少阳胆经甲木之气。脏肝腑胆,互为表里,共同形成了东方的风木之气。甲木主降,乙木主升,甲乙木自成一圆运动,总体气机以升为主。乙木之气不能和缓有序升发,甲乙木圆运动则不圆,甲木逆上,壅堵在南方,即出现甲胆不降之火热之证,这个火热之邪必影响南方心所主的血脉。

东方对应生机起步之初之气,源于一年之计在于春的天地规律。用三阴三阳理论认识,对应厥阴,即主气规律初之气厥阴风木之气和缓有序的升发。东方包括乙木肝与甲木胆。吕英主任立足气一元论,提出东方甲乙木是和合一气的双螺旋气旋运动。胆对应春初之气的内涵与《素问·六节藏象论》“凡十一脏取决于胆也”相同。胆属少阳,“少阳之上,火气治之”,此种少火生气之力正是春对应的天地一气运行的状态。由于肝主升胆主降,肝之升发不利往往由于胆降得不到位。同时甲木失降则乙木必会发生直升、下陷、横逆,三种运行失常又可相互影响形成复杂的病机变化。临床重要的共性病机源头之一均为甲胆不降。对治甲胆失降的方法遵循天地规律是益土载木大法,《伤寒论》的芍药甘草汤即此理。

1.3 甲胆不降为寒热的源头 立足疾病规律,甲胆不降为寒热的源头,厥阴风木直升可出现甲胆逆上、水气逆上壅阻南方化热,此时既有血分之热,又有营分之热。依据阳明阖则坎水足之理,降甲胆可恢复阳明主阖的功能,同时增强元气,因此降甲胆对治的是寒热的源头。因此吕英主任提出“在临床对治疑难杂症寒热虚实夹杂时,降甲胆是一条捷径,既增强元阳又可助乙木之升”,此即“甲胆一降,相火下秘,阳根深固;甲胆一降,乙木自升,生化无穷”之理。

1.4 肝为元气萌芽之脏 立足古中医思维,结合张锡纯“人之元气,根基于肾,而萌芽于肝。肝为元气萌芽之脏”观点,吕英主任提出“物之既已扎根,萌芽即可反映物之生机,人身同理。故人身一气周流除了生发之力外,蓄势待发的萌发之力是否强健,是人之生机另一关键,此与厥阴之上,风气治之,中见少阳及厥阴主阖、厥阴中化同理,也是《黄帝内经》中“少火生气”功能的体现”。

基于“肝为元气萌芽之脏”理论,李可老中医认为,萌芽需要细心呵护,遇元气欲脱之急危重症,重用山萸肉一味,盛赞山萸肉救脱之功,较参、术、芪更胜,“大能收敛元气,固涩滑脱,收涩之中,兼具条畅之性。故又通利九窍,流通血脉,敛正气而不敛邪气”[5]。

此外,对于肝脾不和的认识,李可老中医认同张锡纯“补肝气以实脾胃”之论。同时李老进一步提出人身气机升降之理以脾胃中气为核心。

2 对肝胆病基本病机的认识及对治思路

立足古中医思维,笔者在吕英主任指导下,经过长期的临床实践,总结出肝胆类疾病的基本病机,并简要陈述对治思路如下。

2.1 慢性肝炎 慢性肝炎包括病毒性肝炎、药物性肝炎以及自身免疫性肝炎等。慢性肝炎发生的机制实质就是肝脏及其身体的炎症反应。所谓“炎”,《说文解字》:火光上也。从重火。“炎”字本义为火苗升腾。炎症是机体对于刺激的一种防御反应,表现为红、肿、热、痛和功能障碍。血液中ALT、AST等指标的升高,说明肝脏出现炎症,从中医角度,说明人体血液中有热或火邪。除了伴随生化学异常之外,慢性肝炎的主要症状为疲倦乏力,胁痛,腹胀,失眠,情志改变等。

李可老中医提出“三阳统于阳明,三阴统于太阴”。笔者将慢性肝炎分为虚、实两端:①立足阳明,临床表现以实证为主:主要病机为厥阴、阳明失阖,火、热、燥逆上,治以阖降阳明之法,木防己汤类方合芍药甘草汤对治。②立足太阴,临床表现以虚证为主:主要病机是土气不足,血脉有热,治以益土气,透解邪热为主,选用以肝炎方为主。

2.2 脂肪肝、肥胖症 脂肪肝、肥胖症同属代谢性疾病,主要表现为脂肪堆积、食后腹胀、疲倦乏力,头晕沉,怕冷或怕热汗多,大便偏干或大便稀但质黏不爽,生化学改变等。立足“气一元论”为核心的古中医思维,“元阳不足,寒湿内生”是其发生的基本病机。脂肪堆积是伴随人体元气逐渐减弱后出现的人身衰老的代偿性变化。治以温益三阴、疏导寒湿。选用温氏奔豚汤或三阴寒湿方类方加减。

2.3 肝硬化 肝硬化为癌前病变,既存在与肿瘤相同的病机共性,即整体虚寒,三阴本气不足,局部六气绞结成实证,又存在慢性肝炎的基本病机。对治方法重在深伏于肝脏内邪气的转化、归位、透解。其中尤以阳明少阳火邪的对治为主。治疗得法可有效地截断病势。

2.4 胆系疾病 胆结石的形成来源于寒湿凝滞燥化。胆囊息肉是内有寒湿邪气郁滞,又因土之生化运载之力失常,寒湿阴霾及无形火邪聚而成形。胆囊炎共性病机为中气不足、湿火绞结相关。

胆系疾病的共同规律为甲胆失降,如出现呕吐、腹痛、部分急腹症(不完全中焦阻隔)、胆绞痛等症,以病机统万病,《伤寒论》芍药甘草汤泛应曲当。

临床将胆系疾病分为虚、实两端:①如以虚证为主,基本病机为三阴本气不足,寒湿内生,甲胆失降。以三阴寒湿方类方合芍药甘草汤兼顾三阴本气,截断寒湿邪气的来源,同时降甲胆。②如以实证为主,基本病机为阳明少阳界面燥热火为主。以大柴胡汤、升降散、木防己汤类方、芍药甘草汤加减对治。

3 对治肝胆病常用方药

3.1 温氏奔豚汤、三阴寒湿方类方 温氏奔豚汤收录自《李可老中医危急重症疑难病经验专辑》之温氏奔豚汤治验录[5],李老精辟的论述道:余思其理,确是肾阳一旺,气化周行,清阳上升,浊阴下降,如日照当空,坚冰自然消融。则本方对肥胖病的治疗,另辟蹊径,经试多例,皆有不同程度的收效。如精选药物,改良剂型,或可治疗多种肥胖病。

吕英主任立足气一元论,在继承李老学术思想的基础上,对温氏奔豚汤进行注解,并以温氏奔豚汤为基本方,创立了三阴寒湿方类方,包括三阴寒湿方、三阴虚寒湿方和逆气方,药物组成及方解见《中气与临床》[2]。

3.2 木防己汤类方 在仲景木防己汤基础上,立足气一元论,吕英主任创制了木防己汤类方[6],包括明医堂木防己汤、百合血痹汤等。明医堂木防己汤对治肺胸膺膈肋阳明邪热痹阻之经脉,疏通五道。百合血痹汤为明医堂木防己汤、百合地黄汤、清胃散、酸枣仁汤、柴胡桂枝干姜汤之合方。笔者运用木防己汤类方诊治咳嗽、失眠、胁痛、虚劳、胃痞、风湿痹病、痛风、肝炎、肝硬化,临床疗效显著。

3.3 肝炎方 肝炎方是吕英主任立足“土和木”的关系认识肝脏疾病,总结慢性肝炎的主要病机是土气不足,血脉有热,治以厚土气,疏导局部邪热[7]。该方首选理中汤厚土气,理中者,调理中焦之意,中焦乃脾胃之居所,调燮土中之阴阳,并非简单治土中阳气不足。茯苓、白芍开局部水热互结之气,同时截断从甲胆来源之邪热。吴茱萸、五味子温煦厥阴萌芽。菟丝子、酸枣仁滋养肝肾,肝属木藏血,肾属水藏精,肾水滋养肝木,水充则木荣。山茱萸助厥阴风木和缓有序地升发。泽泻泻浊阴。楮实子是根据“诸子皆降”之理,重剂使用引药入肝。桂枝、赤芍开血脉之气结。莲须清透肝热,清养肝肾。

3.4 芍药甘草汤 芍药甘草汤是临床用来治疗甲胆不降的首选方药,遵循的是益土载木大法。立足《伤寒论》体系,甲胆不降是寒热的源头。芍药甘草汤既可以治疗热证,可以治疗寒证。

芍药甘草汤对治热证首见于《伤寒论》第29条:伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也;得之便厥,咽中干,烦躁,吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸……。亦见于《伤寒论》279条:本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之,大实痛者,桂枝加大黄汤主之。正如清代医家王松如所言:“肝胆为发温之源,肠胃为成温之薮”。

芍药甘草汤对治寒证见于《伤寒论》第68条:发汗,病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。

临床上如出现呕吐、腹痛、部分急腹症(不完全中焦阻隔)、胆绞痛等,均属于甲胆失降的病机线路,芍药甘草汤对治。临床根据患者大便干稀选用白芍与赤芍。干硬者用白芍、炙甘草各30～60 g;大便稀溏者用赤芍、炙甘草各30～60 g。

3.5 赤芍、王不留行、生牡蛎、楮实子 赤芍:《本经》谓:“芍药,生川谷,味苦平。治邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热,疝瘕,止痛,利小便,益气”。《名医别录》:“芍药,味酸,微寒,有小毒。主通顺血脉,缓中,散恶血,逐贼血,去水气,利膀胱、大小肠,消痈肿,时行寒热,中恶,腹痛,腰痛”。曹颖甫曾指出:“芍药一味,……取白芍亲尝之,白芍味甘微苦,赤芍则甚苦。可见《本经》苦平之解甚为得当,予谓苦者善泄,能通血络之瘀”。

楮实子:为桑科构树 Broussonetia papyrifera ( L．) Vent的干燥成熟果实,中国历版药典均有收载,具有补肾清肝,明目,利尿的功效。《名医别录》载为上品:“甘、寒,无毒。 功用大补益,主治阴痿水肿、益气、充肌肤,明目,久服不饥、不老,轻身”。《本经逢原》:“楮实,走肝肾血分,壮筋骨,益颜色,脾胃虚人禁用”。

牡蛎:《伤寒论》《金匮要略》对其效用的描述可以概括为:潜阳益阴、坠痰镇惊、除热邪、软坚散结、利湿逐水五个方面。《神农本草经》:“味咸,平,无毒。主伤寒寒热、温疟洒洒、惊恚怒气,除拘缓、鼠瘘、女子带下赤白。久服强骨节、杀鬼、延年”。

王不留行:也称王不留、麦蓝菜,在《神农本草经》中有记载,归属于上品。为石竹科植物麦蓝菜Vaccaria segetalis (Neck.)的干燥成熟种子。《本草新编》:“王不留行,其性甚急,下行而不上行者也。凡病逆而上冲者用之可降,故可恃之以作臣使之用也。但其性过速,宜暂而不宜久,又不可不知也”。《本草述》:“王不留行,据其得名, 似走而不守,其行血当与天名精同也……,其散滞以活血,非以溃决为事者也。但此味应入肝,肝固血脏,更司小水,故治淋不可少,且风脏即血脏,绎甄权治风毒、通血脉二语,乃见此味于厥阴尤切”。

临床上,赤芍、王不留行、生牡蛎、楮实子是治疗肝炎,特别是肝硬化的“必用药”。根据病情的病机线路,四药可酌情配伍使用。

4 医案举隅

病案一,男,50岁。2022年9月19日第33诊。主诉:体重增加20年,反复肝功能异常2年余。现病史:20年前出现体重增加,最高体重175斤(身高170 cm),10年前诊断为脂肪肝。2020年7月31日体检发现肝功能异常,丙氨酸氨基转移酶(ALT)172 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶(AST)88 U/L,未规范治疗。于2020年12月10日至纯中医院门诊诊治,当时查ALT 135 U/L, AST 92 U/L,GGT 86 U/L,UA 576 μmol/L,TG 0.92 mmol/L,乙型肝炎两对半定性:HBsAg、HBeAb、HBcAb(+),HBV DNA:2.16×106IU/ml。定期服用中药(逆气方加减)至今(未予抗病毒治疗),肝功能逐渐稳定,ALT波动在47～96 U/L,AST 35～53 U/L。诉近1周来右侧胁肋部隐痛不适,上腹胀,食后明显。轻微疲倦乏力。眼睛干涩,视物模糊。复查ALT 531 U/L,AST 331 U/L。无明显口干口苦。大便日解2次,成形便。舌郁红,苔薄黄,脉弦滑。既往史:慢性乙型肝炎病史30年,未予西医抗病毒治疗。辅助检查(2022年9月19日):ALT 531 U/L,AST 331 U/L,GGT 111 U/L,TBA 27 μmol/L,UA 452.8 μmol/L,TC 6.77 mmol/L,TG 1.61 mmol/L,空腹Glu 5.8 mmol/L。中医诊断:①肝癖;②肝着。西医诊断:①脂肪肝;②慢性乙型病毒性肝炎。处方:肝炎方加减。方药:人参、炙甘草、盐菟丝子各30 g,干姜、茯苓、白芍、泽泻、炒酸枣仁、莲须各15 g,白术、赤芍各60 g,吴茱萸、醋五味子、山萸肉、桂枝各10 g,楮实子120 g,乌梅5 g。共3剂,用法:水煎服,2 d 1剂,2次/d。经过近2个月治疗,至2022年11月16日复查:ALT 55 U/L,AST 34 U/L,GGT 47 U/L,TBA 7.8 μmol/L,UA 485.4 μmol/L,空腹Glu 5.1 mmol/L。乙型肝炎两对半定性:HBsAg、HBeAb、HBcAb(+),HBV DNA:4.17×103IU/ml。患者肝功能变化趋势图见图6。

图6 病案一患者肝功能变化趋势

按:患者为脂肪性肝炎合并慢性乙型肝炎,2年来反复肝功能异常,经前一阶段“温益元阳、疏导寒湿、承降阳明”之逆气方加减治疗,肝功能逐渐稳定,说明这一阶段患者的主要病机为“元阳不足,寒湿内生”,与脂肪性肝病病机相符,方药对证。近1周肝功能出现较大波动(ALT 531 U/L,AST 331 U/L),考虑体内火热炽盛,土不载木。治以厚土气,疏导局部邪热为主——“厚土载木”大法,予肝炎方加减治疗。用药后,上腹胀明显减轻。右侧胁肋部隐痛不适持续改善。无明显疲倦乏力。眼睛干涩、视物模糊改善。无明显口干口苦。大便日解2次,成形便。生化学指标、病毒学指标均明显下降。随访至今,病情稳定。

病案二,男,56岁。2020年3月15日首诊。主诉:上腹部疼痛1月余。现病史:自诉2006年发现泥沙状胆囊结石,2020年1月19日出现上腹部疼痛,就诊于深圳第二人民医院。2020年1月21日超声检查:胆囊大小约92 mm×44 mm,壁水肿增厚,厚约5 mm,内可见几个强回声团,较大的约16 mm×10 mm,后方伴声影。超声提示:胆囊多发结石,胆囊体积增大,胆囊壁水肿增厚,考虑炎症可能。并出现肝功能异常(2020年1月25日生化:ALT 57 U/L,AST124 U/L,TBil 173.2 μmol/L,DBil119.0 μmol/L),MRCP示肝内胆管扩张,腹水,附见少量胸水。诊断为:①急性胆囊炎伴胆囊结石;②慢性乙型肝炎;③双肺下叶炎症;④腹腔积液。期间予抗感染、解痉、护肝治疗,腹痛好转出院,并建议择期行胆囊摘除术。因疫情不能手术,故来纯中医院行中医保守治疗。既往史:慢性乙型肝炎病史20余年,2019年10月开始抗病毒治疗,2个月前换用ETV抗病毒治疗至今。2006年体检发现胆囊结石、胆囊炎。中医诊断:①胆胀病;②肝着。西医诊断:①胆囊多发结石并胆囊炎;②慢性乙型病毒性肝炎。该患者第一阶段(2020年3月15日～5月12日)予逆气方+芍药甘草汤加减治疗。第二阶段(2020年5月21日至今)以百合血痹汤合重剂赤芍、牡蛎、楮实子治疗。截至2021年9月9日复查超声示肝轻度弥漫性改变、胆囊缩小(30 mm×20 mm)、胆囊强回声团(22 mm×9 mm),胆囊结石并慢性胆囊炎。肝硬度值(SWE)由就诊之初的9.9 kPa(2020年4月26日)降至7.4 kPa(2021年9月9日)。患者SWE变化趋势图见图7。

图7 病案二患者肝脏SWE变化

按:该患者诊断为慢性乙型肝炎、胆囊多发结石并胆囊炎,起病初期以急腹症就诊。经纯中医治疗,患者胆道炎症得到明显控制,胆囊明显缩小,胆囊壁水肿明显减轻。更为值得关注的是,患者的SWE经1年多的治疗,由9.9 kPa降至7.4 kPa,说明肝纤维化程度得到明显改善,这得益于百合血痹汤的使用。百合血痹汤为木防己汤类方之一[6],是木防己汤、百合地黄汤、清胃散、酸枣仁汤、柴胡桂枝干姜汤之合方。该方将阳明界面燥热火转化归位,疏通人身气、血、水、脉、络五道。笔者通过大量临床,观察到该方用于诊治实热证为主之肝炎、肝硬化以及部分肝癌,疗效显著。该案例能获得疗效的另一关键是,第二阶段重用生牡蛎、楮实子、赤芍,以针对肝硬化局部绞结成形的大实证(生寒、化火、化燥),打开局部气血郁滞之结。

5 讨论

李可中医药学术流派是近百年来集中医之大成者。吕英主任继承了李可老中医提出的回归汉代以前的中医之路,创建了”逐症分析、由博返约、一门深入、实证体悟、活学活用”行之有效的师承模式,构建出“一元、二仪、三观、四律、五道、六径”的中医思维体系。

笔者在临床体会,尽管肝胆病的病因病机复杂,但运用古中医思维可以驭繁就简。临证时以病机统万病,执万病之牛耳。虽不能尽愈肝胆诸疾,但能够为患者尽可能解除病痛,也为肝病科医务人员治疗疑难杂病提供新的治疗思路和方法。例如,对于慢性肝炎的诊治,目前多按照分期或症状进行辨证论治,疗效并不令人满意。如果立足于古中医思维,依据病机,三阳统于阳明,三阴统于太阴,按照阴、阳属性将慢性肝炎分为虚证和实证,实证治以阖降阳明为法,虚证以“厚土载木”为治疗大法,以病机统万病,执万病之牛耳,不但疗效确切,而且易于掌握。

再例如脂肪肝、肥胖的基本病机是“元阳不足,寒湿内生”,则“温益元阳、疏导寒湿”就成了对治大法,避免了不同分型分期造成的认知上的差异,有利于中医传承。再如胆系疾病的共同规律为甲胆失降,一旦出现呕吐、腹痛、腹胀等症状,则以病机统万病,对治以芍药甘草汤,在此基础上,再根据相应病机随证治之。