论《金匮要略》木防己汤应作术防己汤

2019-09-04王保华李赛美

亚太传统医药 2019年8期

刘闯，贺华，王保华，李赛美，*

(1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510405；3.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405)

木防己汤是东汉末年张仲景《金匮要略》中的方剂，该方主治胸膈间有寒饮郁热，兼有气虚所致之病证，由木防己、石膏、桂枝、人参等四味药组成，全方具有通阳利水、清热补虚之功效。“实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之”[1]，针对实证，张仲景对该方进行了加减，减去辛甘大寒之石膏，加上了茯苓、芒硝两味药，其中茯苓利水渗湿，芒硝咸苦寒，软坚泻下清热。在临床上，上述方剂应用十分广泛，主要用于慢性心力衰竭[2-3]、高血压[4]、风湿性心脏病[5]、痛风性关节炎[6]、高热[7]、顽固性水肿[8]等疾病的治疗，且疗效确切。然而，木防己这味药仅在该条文出现，而该书中其他条文中使用的是防己，并没有“木”字。

现存的有关《金匮要略》版本很多，关于木防己汤条文的记载有写作“木防己汤”，但同时也有写作“术防己汤”的，如明代赵开美版本就写作“术防己汤”“术防己去石膏加茯苓芒硝汤”。然而，当代医家并不认可后者观点，如现行的《金匮要略》教材等有关书籍。

传抄错误在古书流传过程中是经常出现的，有因整个形体相近而误写的，有因部分形体相近而误写的，有因多划少划改划而误写的。那么，木防己汤是否是术防己汤之误写呢？笔者通过对《金匮要略》各版本展开研究，同时结合条文内容、错别字产生的基本原理等方法对木防己汤进行考证，认为《金匮要略》中只有防己这味药物，木防己汤是术防己汤之误写。

1 《金匮要略》中防己使用情况

根据笔者的统计发现，《金匮要论》一书中总计有四种方剂使用了防己，第一个是用于治疗“病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮”[1]的防己地黄汤，方中防己具有祛湿热、通窍之功；第二个是治疗“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者”[1]的防己茯苓汤，方中防己除湿，与黄芪合用，共同发挥利水补气之效；第三是治疗“风湿，脉浮身重，汗出恶风者”[1]的防己黄芪汤，防己辛散苦泄，祛风除湿；第四是治疗“腹满，口舌干燥，此肠间有水气”[1]的防己椒目葶苈大黄丸，方中防己利水导饮。但木防己仅在木防己汤及其加减方木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤中使用。为什么该书之前用的皆是防己，而这里变成木防己，这是令人疑惑的地方。

针对此种情况，笔者对上述6个方剂的配伍规律进行了比对和分析，见表1，发现如下的配伍规律：木防己汤中防己、桂枝合用的思路，同样在防己茯苓汤、防己地黄汤中出现；木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤中防己、桂枝、茯苓配伍组合在防己茯苓汤中同样有用到；在防己椒目葶苈大黄丸的方后注中提到“渴者，加芒硝半升”，是因为肠间饮结难消，故加芒硝软坚散结，帮助大黄荡涤饮邪，同样防己和芒硝合用的思路也出现在木防己的加减方中，也就是木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤。根对《金匮要略》书中防己、木防己的使用频率和配伍关系可以推断，上述情况不是一种巧合，说明《金匮要略》中应该只使用了防己这味药。

表1 《金匮要略》中使用防己的方剂及其药物组成

2 《金匮要论》相关流传版本中木防己汤的记载情况

现存的有关《金匮要略》的传世版本较多，笔者总共收集了五个版本，除了吴迁本没有目录外，其他所有的版本均分为目录和正文两部分。笔者对书中木防己汤的记载情况进行了梳理和分析，见表2。从表2可以看出，在笔者收集的5个版本中，所有版本的目录页均记录为“术防己汤”“术防己汤去石膏加茯苓芒硝汤”(吴迁本除外)。在正文部分，邓珍本、医统本、吴迁本均记载为“木防己汤”“木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤”，其余两个版本记载为术防己汤及其加减方。说明古籍中已经产生了“木”“术”的分歧，那到底是“木”还是“术”呢？现在很多医家倾向于认为术是木之误，因形近而误也。

表2 《金匮要论》相关版本中木防己汤的记载情况

注：“术”表示记载的是术防己汤(含加减方)，余同。“木”表示记载的是木防己汤(含加减方)，余同。“—”表示信息缺失。

3 木防己汤中的“木”应是“术”之误

汉字字形复杂，若有一点一划的增减，则会出现形近而义不同的情况。有因整个形体相近而误写的，如“大便鞕”之“鞕”与皮鞭之“鞭”；有因部分形体相似而误的，如“毛茛”之“茛”与“莨菪”之“莨”；也有因多划少划改划而误的，如贝(繁体作“貝”)在古医籍中有误作“具”的，“肺”字右边本作“巿”，不可从“市”(生活中，这种误写情况非常普遍)等[9]。因古代医籍大多是手抄本，所以这些误写是经常出现的，或者虽是印刷的古籍，但印版都是由人工雕刻而成，仍易出现上述误写的情况。

笔者认为“木防己汤”中的“木”应是“术”之误写，因为“术”与“木”字形极为相似，十分容易混淆。这种错误应是在传抄过程中出现的，原文中“木防己汤”四字上面紧接的是“愈”字。“愈”字下面是“心”，古时书籍无标点符号并且是竖行排版，容易出现“心”右面的点和“术”的右上方的点相混淆，误把它认为是“心”的点，易误看成“愈木防己汤”。这也是为什么几乎版本目录页写作“术防己汤”，而部分版本正文写作“木防己汤”。为什么这种错误可以延续下来呢？因为随着时代的发展，本草类著作中出现了木防己这味药，所以后世医家在阅读、解释《金匮要略》时也就不感觉意外。若“木”是“术”之误写，那么“术”是什么意思呢？

张仲景的书本是《伤寒杂病论》，该书因战乱而散佚零乱，几近失传。到了晋代，太医令王叔和将它重新加以编次，分成了《伤寒论》《金匮要略》两部书。根据考证，现行《伤寒论》《金匮要略》版本中所用的白术，原本写作“术”，到了宋代林亿等校正医书时，认为古时“术”应为“白术”，遂改之，如其在《新校备急千金要方》的序例中写到“又如白术一物，古书惟只言术，近代医家咸以术为苍术，今则加以白字，庶乎临用无惑矣。”[10]我国最早的药物学著作《神农本草经》中也只有“术”这味药物的记载，未见白术和苍术之分，由于两书的问世年代也大体相近，更加说明了《伤寒杂病论》中采用的是“术”这个名字。所以，笔者认为“木防己汤”的“木”之本意是指“术”这味药。

如果“木防己汤”改为“术防己汤”，从命名方式来看，也符合张仲景在《伤寒杂病论》中对处方的命名原则。因为术常出现在方剂名称中，如《金匮要略》中的术附汤、枳术汤，还有《伤寒论》中的苓桂术甘汤，同样，术防己汤以术命名方剂名称也并不奇怪。同时，在防己黄芪汤中，张仲景也有把防己和术放在同一个方剂中配伍使用的情况。

4 防己和术之功效解读

《神农本草经》是我国现存最早的药物学著作，该书仅有“防己”这味药物的记载，未见木防己、防己之分，其成书年代与张仲景《金匮要略》的产生年代大体相近，所以张仲景书中出现木防己的可能性不大。根据本草专家考证，该书中记载的防己的基源为马兜铃科植物异叶马兜铃[11-12]。防己“味辛，平。主寒热温虐，热气诸痫，除邪，利大小便。”[13]该药的上述功效在《金匮要论》各方剂中均有所体现。如防己地黄汤本是用于治疗血虚夹风所致癫痫，现行的教材认为防己具有泻血中湿热、通窍之功[14]，这是不全面的，如果结合《神农本草经》中记载的“热气诸痫，除邪”的功效来解读，方可得到满意解答。这些都说明了张仲景采用的就是《神农本草经》所记载的“防己”。

《神农本草经》同时也记载了术：“味苦温。主风寒湿痹死肌，痉疸，止汗，除热，消食，作煎饵。久服，轻身延年，不饥。一名山蓟，生山谷。”[13]根据考证，很多医家认为经方中的白术应当是苍术[15]。

木防己汤原文写到“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之，虚者即愈。”[1]木防己汤本是治疗胸膈间有寒饮郁热，兼有气虚所致之病证，方中防己具有利湿、去热之功。木防己汤中如果有了苍术，明显可以加强该方除热、利湿之功效，同时兼有一定的补益功效，完全契合木防己汤之寒饮郁热、气虚的病机。日本稻叶克文礼著有《腹证奇览》一书，对此持有相同的看法，其在术防己去石膏加茯苓芒硝汤证后自注：“原文有‘木防己’误也，余考之为术字丢掉一点之故，不配伍苍术乎?今加苍术，为术防己去石膏加茯苓芒硝汤，用之其效显著。”[16]稻叶克文礼也认为“木”应为“术”，在临床实践中加入苍术效果更显。山西名老中医朱进忠教授以木防己汤治疗臌胀[17]，就加了苍术，服用1个月，患者诸症好转。