基于络病理论探究桥本甲状腺炎的病因病机及治疗※

马 尧 姜维娜

(1.辽宁中医药大学附属第二医院内分泌科,辽宁 沈阳 110034;2.辽宁中医药大学附属医院内分泌康复科,辽宁 沈阳 110034)

桥本甲状腺炎(Hashimoto' s thyroiditis,HT)又称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎。遗传因素及高碘饮食为其主要病因,属于慢性自身免疫病,自身甲状腺组织形成抗原导致细胞及体液免疫破坏组织,进一步改变甲状腺组织结构,影响机体正常的生理功能,主要表现为患处疼痛,可伴有甲状腺结节、甲状腺肿大,也是造成甲状腺功能减退的重要病因,同时也会损害甲状腺以外器官、系统的功能[1-2]。中医学将其归属于“瘿病”范畴,中医古文中并没有HT的记载,临床诊治主要参考瘿病辨证论治,但该病的诊疗又不能完全等同于瘿病。目前无HT诊治的中医标准,对于中医病因病机的认识,各家观点也不尽相同。近些年,中医治疗HT尤其在改善患者临床症状方面显示出明显的优势[3]。

《医宗必读》论述“世未有无源之流,无根之木,澄其源而流自清,灌其根而枝乃茂”[4]。人体系统较为复杂,微小病变作为复杂性疾病发生、发展的“根源”的认识日益得到临床关注。中医对于HT的病理产物及致病因素等已形成初步共识,但在疾病分期、具体治疗方法、主要病机等方面意见尚未统一。目前临床中从络论治HT的临床经验比较少,并且尚未形成体系。因此本文根据HT的疾病特点,结合目前临床经验和中西医研究进展,试着以络病理论为基础,应用络病认识方法,与温病辨证、脏腑辨证相结合,对HT进行综合辨证论治,尝试初步建立络病理论架构下的HT中医理论辨治体系,为临床辨证论治HT提供新思路。

1 瘿病病因溯源

在古代,表现为颈前肿大结块的疾病就会被称作“瘿病”“瘿瘤”“影袋”,《说文解字》有相关论述“瘿,颈瘤也”。现代中医理论将各种甲状腺类疾病统称为瘿病。《吕氏春秋·季春纪》中记载“轻水所,多秃与瘿人”,证明在春秋战国时期,人们就已经观察到饮食、水土与瘿病发病密切相关。从中医理论的形成及发展过程可以观察到,古人的治法及药物功效的总结是在单味药物治疗经验的基础上得来的,如《神农本草经》中就有“海藻主瘿瘤气”的记载。海藻的碘含量极为丰富,而碘含量与甲状腺疾病关系较为密切,饮食中碘的含量异常变化均会导致甲状腺疾病,因此水土失宜、饮食失常是甲状腺疾病(瘿病)的主要病因。除饮食因素、水土失宜外,后世医家认为情志内伤同样与瘿病发病关系密切,如《诸病源候论·瘿候》中就有记载“瘿者,由忧恚气结所生,亦曰饮沙水,沙随气入于脉,搏颈下而成之”;《圣济总录·瘿瘤门》中同样有相关论述“石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿是为五瘿。石与泥则因山水饮食而得之;忧、劳、气则本于七情”[5-6]。目前关于HT的发病原因形成的统一认识认为,先天体质、水土失宜、饮食失常、情志内伤均与瘿病发病密切相关[7]。

2 HT的病因探析

流行病学调查结果显示,HT发病存在家族聚集倾向,约有10%～15%的HT患者有家族史,提示存在遗传易感性。并且多数研究证实HT发病是多基因遗传因素共同作用导致的,研究结果比较明确的是人类白细胞抗原是HT发病的主要遗传易感基因[8]。中医学将遗传易感性疾病称为“胎传”病,而遗传基因的相关医学概念可归属于中医学的“禀赋”“体质”范畴,即HT发病与先天禀赋不足导致机体体质异常关系密切。《类经》云“夫禀赋为胎元之本,精气之受于父母者是也”,中医学将受之于父母的先天精气称为先天元气,对应西医所指的遗传信息。在中医临床辨证中,正气亏虚的表现以脏腑功能衰退、元气不足为主,因此HT发病的主要病因为先天元气不足,同时后天饮食中摄入碘过高也是致病的重要原因,若饮食中过量摄入碘会诱发甲状腺自身免疫性疾病。情志内伤属于精神因素致病范畴,虽然没有明确的临床证据表明HT的发病与精神因素有关,但临床诊治过程中观察到两者密切相关。一般HT发病早期无显著临床症状,当出现甲状腺功能减退或甲状腺肿大时,平均病程已达2～4年[9]。此时一小部分患者以脑病表现为主,如认知功能下降、焦虑、情志抑郁等精神症状,研究认为该临床表现为中枢神经系统因自身免疫反应异常受累所致。桥本脑病多缓慢发展,情志改变可能伴随HT发病的始终,只是疾病发展到一定阶段的表现,同时桥本脑病临床比较少见,并不具备代表性。但临床中观察到,HT患者中以女性患者多见,并多表现出情志抑郁、忧愁不乐、表情淡漠、胸肋胀满等情志内伤,或出现肝郁脾虚症状,如头晕目眩、耳鸣、眼干、眼涩、颜面发红、口苦咽干、心烦气躁、畏热畏冷、睡眠质量下降甚至失眠、体倦乏力、四肢麻木、情绪抑郁、食欲不佳、食少纳呆、嗳气呃逆、咽部异物感、舌尖边稍红、舌苔发黄、舌体稍胖或有裂痕等。提示女性HT与情志因素关系密切。因此并不是所有患者都适用于情志内伤辨证论治。综上,HT的主要病因与后天饮食碘过量及先天元气亏虚、胎传关系密切,但在临床诊治时应兼顾情志内伤致病的分析。

3 HT的病机特点探究

3.1 基于整体观念分析HT的病机特点 从宏观角度看,中医基本病机包括气血津液失常、阴阳失调、邪盛正衰,进一步引起脏腑功能失常而表现出机体某系统、某疾病的临床证候及症状。甲状腺为人体最为重要的腺体,而甲状腺功能异常会累及其他系统、器官组织。中医学整体观念认为,各脏腑病机演变过程并不是孤立存在,而是相互转化相互影响。而脏腑之间就是通过络脉相互联结而发挥生理作用,络脉致病可引起各脏腑功能失调。因此,HT的病机分析应从整体出发,并以络脉为切入点,而不是仅仅只关注某个脏腑。HT发病机制复杂,但临床普遍认为是体液免疫与细胞免疫共同作用的结果,进而引起结构改变,包括组织纤维化、滤泡上皮嗜酸性病变及增生等改变,出现甲状腺肿。可将这些病理改变理解为中医学痰饮、瘀血的概念,如《外科正宗·瘿瘤论》论述 “夫人生瘿瘤之症,非阴阳正气结肿,乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”。即说明因痰饮或瘀血等病理产物会导致颈前结块肿大,临床证候表现为痰证或血瘀证,因津血同源,痰瘀相关,故会出现痰瘀互结证。早期肝脾两脏受累,肝失疏泄,肝脏通过络脉横逆犯脾,进一步致脾运化功能失调而生痰湿,通过络脉与脏腑组织相连,引起甲状腺肿大,伴有性情忧郁寡欢、善太息、胸胁满闷、周身乏力,临床常见肝郁脾虚证。中期以肝脾肾受累为主,肝郁脾虚,气滞血瘀,肝阳化火,炼液生痰,络脉相通,损伤肾脏,气化功能失调,日久脉络瘀阻、气阴两虚,出现胁肋胀痛、失眠健忘、急躁易怒、情志抑郁、颈前肿大、低热多汗、心悸面赤,临床常见脉络瘀阻、心肝阴虚或肝火亢盛所致气阴两虚证。后期病久,脾肾阳气亏虚,气化无力、温运功能下降而致水湿泛滥,通过络脉上犯机体组织,出现水肿、轻微畏寒肢冷、脉虚、气短、神疲乏力症状,临床多见脾肾阳虚证。络脉致病贯穿始终。

3.2 基于络病理论探讨HT病机特点 络脉主要指从经脉别出、纵横交错、分布范围广、与脏腑组织联系紧密的脉络系统,维系人体内环境稳态。根据功能划分,可将络脉分为气络与血络,气络的主要功能为运行经气,血络的主要功能为运行血液,在络脉系统中气络与血络联系紧密,是“行血气而营阴阳”的功能基础[10-12]。甲状腺位于人体颈前喉结旁,任脉主颈前,任脉抵咽喉,上行至颊部。颈前也是督脉循行的分支,上贯入心、入喉,系于肝肾。肝、脾、肾三经经络循行均通过喉部甲状腺的部位,《灵枢·经脉》提到肾经“入肺中,循喉咙,挟舌本”,足太阴脾经“上膈,挟咽,连舌本,散舌下”,足厥阴肝经“循喉咙之后”。肝、脾、肾三经络脉由颈部别出,纵横交错于甲状腺,分布广泛,共同构成甲状腺之络脉系统,维系甲状腺结构和功能的正常运行。甲状腺络脉对应西医的甲状腺滤泡结构、内分泌及免疫调节系统、神经、甲状腺组织的微循环。络以通为常,病为变,因此“病络”生则“络病”成。除了络脉与甲状腺结构关系密切,研究认为甲状腺络脉系统具有“易瘀、易虚”的特点[13-14]。

3.3 基于分期论治探析HT病理生理特点 吴以岭院士认为,气络与神经-内分泌-免疫调节(NEI)网络关系密切,气络在分子水平上的生物学基础即为神经递质、细胞因子、激素及受体[15],血络则反映微循环、微血管、小血管的功能[16-17]。体液免疫、细胞免疫在HT发病过程中起到重要作用,发病早期,针对甲状腺组织自身抗原,诱发CD4+T淋巴细胞活化B细胞产生甲状腺球蛋白抗体(TRAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)等抗体。中期,活化的CD4+T淋巴细胞会进一步募集CD8+T淋巴细胞,对甲状腺细胞形成杀伤作用;TRAb、TPOAb等抗体可形成抗体依赖性细胞毒作用或与补体依赖性细胞毒作用两种途径攻击自身甲状腺细胞。辅助性T淋巴细胞(Th)1、Th2细胞可产生一系列细胞因子参与到HT的免疫、炎症反应进程。Th1可分泌白细胞介素2(IL-2)、干扰素γ(IFN-γ)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)介导细胞免疫,如IFN-γ可提高机体自身免疫反应,促进T淋巴细胞、B淋巴细胞的分化进程,使炎症反应扩大,加重疾病发展。Th2可分泌IL-4、IL-10介导自身的体液免疫进程,如IL-4可提高双氧化酶2的表达水平,导致氧化应激损伤自身甲状腺细胞。HT后期,浆细胞与淋巴细胞进一步浸润甲状腺滤泡结构,致微循环障碍,滤泡结构破坏严重,滤泡逐渐萎缩变小、数目进一步减少,继续发展出现腺泡腔内胶质减少,细胞外基质堆积,纤维组织进一步增生,逐渐形成粗大纤维间隔。这些细胞因子及抗体正是气络在分子水平上的反映。

4 通补络脉,分期论治

络病的主要病理产物为痰、瘀、热、毒,一方面,痰浊黏滞,可阻滞络脉气血运行,使局部络脉血行瘀滞;另一方面,瘀血阻络,致络脉气血津液输布代谢障碍,而生痰饮。痰瘀互结,相互转化,痰瘀日久,而生热毒,成为HT发病及病情加重的重要因素。因此“通络”为HT的首要治则,络气通则络血调,甲状腺气络、血络得到濡养,则功能恢复,病情改善。

4.1 早期 即为亚临床期,包括亚临床甲状腺功能减退期、亚临床甲状腺功能亢进期、甲状腺功能正常期,此期TPOAb、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)等抗体升高,血清促甲状腺激素(TSH)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离四碘甲状腺原氨酸(FT4)水平正常,或仅出现TSH水平异常,颈前无肿大表现。早期多因情志致病,引起气机调节失常,表现为肝失疏泄,气郁滞络,脾气虚弱、肝血亏虚的临床症状。气为血之帅,络脉末端血液与津液的生理交换过程均需借助气络的推动作用才能完成,气络的气机升降失调、气化功能异常会导致津血互换失调、血液运行瘀滞,进而表现为脉络郁滞不通,即脉络绌急,气络升降异常,血络输布障碍。可伴有性情忧郁寡欢、善太息、胸胁满闷、周身乏力等症状。此时应注重行气通络、疏肝健脾之法。叶天士云“络以辛为泄”,常用中药有延胡索、川芎、枳实、郁金、柴胡、枳壳、香附等。

4.2 中期 即为甲状腺功能亢进期,此期临床症状较重,但持续时间较短,约为几天不等,证型以脉络瘀阻、气阴两虚证为主。《圣济总录》指出“论曰:瘿病咽喉噎塞者,由忧恚之气,在于胸膈,不能消散,搏于肺脾故也,咽门者,胃气之道路,喉咙者,肺气之往来,今二经为邪气所乘,致经络否涩,气不宣通,结聚成瘿,在于咽下,噎郁滞留,则为之出纳者,噎塞而不通,病瘿者以是为急也”。该期在络气郁滞基础上进一步发展,处于由功能性病变进展为器质性病变的重要阶段。病情加重,络气虚滞,血络微循环障碍,血滞为瘀,津凝为痰,痰瘀日久形成热毒,痰瘀热毒相互搏结进一步形成继发致病因素损伤络脉功能,导致脉络瘀阻、失于濡养,致络脉气阴两虚。临床可表现为胁肋胀痛、失眠健忘、急躁易怒、情志抑郁、颈前肿大、低热多汗、心悸面赤,《养生方》云“诸山水黑土中出泉流者,不可久居,常食令人作瘿病,动气增患”。应采取祛邪通络、益气养阴之法进行治疗,根据络脉瘀阻的轻重应用化痰、活血、解毒、清热通络药进行辨证论治。《三因极一病证方论》云“瘿多着于肩项,瘤则随气凝结,此等皆年数深远,浸大浸长,坚硬不可移者,名曰石瘿。皮色不变者,名曰肉瘿。筋脉露结者,名曰筋瘿。赤脉交结者,名曰血瘿,随忧愁消长者,名曰气瘿。五瘿皆不可妄决破,决破则脓血崩溃,多致夭枉。瘿则有六,骨瘤、脂瘤、气瘤、肉瘤、脓瘤、血瘤,亦不可决溃,肉瘤尤不可治”。凡是络虚,以通补为用,可选用白芍、天冬、山茱萸、地黄、何首乌、麦冬、酸枣仁、西洋参、黄芪、人参等中药补益络之气阴;配合化瘀通络中药,如蒲黄、丹参、桃仁、红花、三七、赤芍、鸡血藤、当归;祛痰通络中药,如茵陈、山楂、瓜蒌、丝瓜络、天竺黄、石菖蒲、芥子、半夏;解毒通络中药,如黄芩、苦参、栀子、黄连祛除络中邪气。

4.3 后期 即为甲状腺功能减退期,以阳气亏虚、络息成积证为主。络脉具有津血互换、濡养代谢、渗灌气血的生理功能,保障“气主煦之、血主濡之”功能作用[18-19]。络脉阳气亏虚致气虚血少,引起脉络舒缩功能障碍、充盈失度,进一步出现结构损伤,日久致脏腑组织失于气络、血络温煦濡养。《临证指南医案·产后》论述“至虚之处,便是容邪之处”,此期络体失养,脉络空虚不荣,痰瘀热毒瘀阻于络脉,日久成积,表现出气虚症状,如四肢不温、腹泻便秘、腹胀、食欲不振、少气懒言、神疲乏力,及阳虚症状,如带下清冷、月经过少、阳痿、倦怠乏力、头晕目眩、腰膝酸软、面色苍白、形寒肢冷、颜面水肿等。应采取温阳通络法治疗,可选用淫羊藿、巴戟天、附子等以补益络中阳虚,配合应用没药、乳香、蒲黄、土鳖虫、水蛭、地龙祛除络中顽邪[20-21]。

5 祛邪通络预防HT

中医临床诊疗的重要指导思想之一为“治未病”思想,也是中医理论体系的重要组成部分。未病时,应注重调理情志,防止络脉郁滞,条达肝气;平时饮食规律,保护脾胃功能,充养络脉气血,提高身体素质,预防HT发生、发展[22]。HT已病时,要早发现、早诊断、早治疗,配合中药通补络脉改善症状,避免HT病情进一步发展[23]。即使治疗效果理想,HT病情达到平稳期,但该病具有易复发性,应继续加强疾病后期的调理防护,定期随诊复查[24]。

6 结语

HT为临床多发病、常见病,发病机制较为复杂,尚未彻底阐明,治疗方面仍以对症支持为主,中医药治疗HT具有独特优势,可明显缓解临床症状,但临床诊治缺乏统一的辨证分型及疾病分期标准,治疗经验总结笼统、趋于片面,并且临床中基于络病理论治疗HT的经验更少。基于络病理论治疗疾病范围不断扩大及理论体系日趋完善,故尝试以络病理论为基础,结合病理生理学、现代解剖学的认识及前人经验,提出HT的治疗原则为通补络脉、分期论治,将HT分为早期(主证肝失条达、络气郁滞)、中期(主证气阴两虚、脉络瘀阻)、后期(主证阳气亏虚、络息成积)。根据分期及证型给予相应治疗方药,选取行气通络药、荣养络脉药、益气养阴通络药、化瘀通络药、祛痰通络药、益气温阳通络药对HT进行治疗。