全国名老中医王有奎基于“肺胃一体”论治慢性阻塞性肺气肿经验※

2023-11-19魏艳萍王济梅董晓云

河北中医 2023年9期

魏艳萍王济梅董晓云

(1.山西中医药大学第一临床学院2020级硕士研究生,山西太原 030024;2.山西省太原市中医医院肺病科,山西太原 030009)

慢性阻塞性肺气肿(chronic obstructive pulmonary emphysema,COPE)是由于肺泡壁的丧失和末端细支气管的肺泡空间扩大,导致肺泡永久性扩张并伴有肺间隔受损的一种病理表现[1]。目前,COPE发病机制尚未清晰,普遍认为是由香烟烟雾、环境污染物等引起的肺部炎症导致蛋白酶和抗蛋白酶失衡,进而导致肺泡壁毛细血管及肺组织受压或损害,引起弹力纤维破坏[2]。COPE症状以逐渐加重的气短为主,并伴有咳嗽、咯痰、呼吸困难等表现。COPE进展缓慢,一旦恶化,可能引发自发性气胸、呼吸衰竭等严重并发症[3-4]。目前,现代医学治疗COPE的主要手段为药物治疗、肺减容手术(LVRS)、肺移植、肺康复、呼吸机正压通气法等,同时内窥镜替代LVRS也逐渐被认可[5],对于非急性加重期患者可用常规药物治疗如支气管扩张剂、抗炎药[6]。对症治疗仅能延缓疾病进程,治疗效果差强人意。既往研究表明,运用中医治疗此病可有效延缓患者疾病进程,改善患者肺功能状态及提高患者生活质量,发展前景良好[7-8]。

王有奎,山西中医药大学教授,第五批全国老中医药专家传承工作室指导老师,山西省著名中医肺病专家,2013年国家中医药管理局“王有奎名医工作室”传承导师。王教授从事中医呼吸病临床医疗、科研、教学50余年,尤善治疗COPE。临证重视运用“肺胃一体”理论为指导,进行分期论治,有的放矢;治法上注重肺、脾、肾三脏同调以畅三焦,则痰饮自消,诸证自解;处方用药重视补虚与泻实共施,机圆法活,常获桴鼓之效。兹将其基于“肺胃一体”论治COPE经验总结如下。

1 医家之言,承古继今

根据临床表现,COPE可归为中医学肺胀、喘证范畴。肺胀之名首见于《内经》,如《灵枢·肺胀》载“肺胀者,虚满而咳喘”,此因虚而致实也。医圣张仲景在《金匮要略》中指出本病主症“咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状”,形象描述了主要临床表现。又如《诸病源候论·咳逆短气候》云“肺虚为微寒所伤,则咳嗽。嗽则气还于肺间,则肺胀;肺胀则气逆。而肺本虚,气为不足,复为邪所乘,壅痞不能宣畅,故咳逆短乏气也”,进一步指出本虚标实为核心病机,肺虚则邪乘之,诚前贤所谓“盛则传,虚则受”之谓,强调“实”也可致肺胀。至此,古代医家对肺胀的病因病机及症状已有充分认识,现代医家多在已有古籍基础上进行补充。老昌辉教授认为,COPE乃虚实夹杂之证,临证归纳为发作、缓解两期,具体论治视其脏腑、邪正虚实之变[9]。武维屏教授将肺胀归纳为咳、痰、喘、悸、肿、绀、热、血、昏、脱十症[10],并认为邪犯肺卫日久伏肺化为内风,而又复感外风,两风相感,窜阻肺络[11]。周仲瑛教授认为,COPE后期主要为脾肾阳虚、肺肾阴伤证,临证侧重健脾温阳,益气平喘[12]。王教授熟读经典,深谙大家之道,并结合自身临证体悟,认为临证治疗COPE当以“肺胃一体”理论为指导,以痰阻三焦为机要,元气亏虚为根本。固本培元,务使三焦元真畅通,诸症皆可除之。

2 肺胃一体,培土生金

2.1 内外合因,寒饮伤肺《素问·阴阳应象大论》言“天气通于肺”,《素问·五脏别论》言“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱,此五者,天气之所生也”。可见,肺脏之变影响“腑”之通降。王孟英在《温热经纬》指出“肺开窍于鼻,吸入之邪,先犯于肺,肺经不解,则传于胃,谓之顺传”。肺之为病,感受外邪,邪入腠理则为外感。饮食不节或七情内伤,致脾胃虚损,内生痰湿聚而为饮,壅塞三焦,则为内因。内外二因互感,合而为病。《灵枢·经脉》提到“肺手太阴之脉:起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺”。经脉循行中,引入太阴为开,阳明胃阖,可见在生理结构上肺胃经脉相通。现代医学也证实,胃肠道和呼吸道的黏膜都是组成公共黏膜免疫系统的一部分,当一处黏膜发生病变时,可以通过黏膜免疫的途径影响到另一处[13]。《素问·经脉别论》言“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道”。若寒饮于胃,则水精四布失司,肺失宣降,水液代谢失常。故生咳、痰、喘、肿之症。

2.2 母子相及,气机失调气之所主在肺,枢于脾胃。从生理功能也可看出,肺胃二者,均有降气之功。肺气不降,气逆而咳喘。胃贵乎通降以下行为顺,胃气不降,反上逆致肺病。诚如《素问·逆调论》谓“足三阳者下行,今逆而上行,故息有音也”,《灵枢·营气》言“谷入于胃,乃传之肺,流溢于中,布散于外”。水谷精微依靠脾之运化,胃之受纳,化生气血津液,达灌五脏而滋养于肺。胃土为肺金之母,母子相及,唇亡而齿寒。《素问·玉机真脏论》云“五脏者,皆禀气于胃,胃者五脏之本也”。广义上,胃气指人体生命之本[14]。故胃气充则精气足,气之主盛,胃土弱则肺之气虚,故而为病。

2.3 立于肺胃,达畅三焦王教授注重培土生金,三焦元真畅通为真要。张仲景言“四季脾旺不受邪”。脾虚则万邪蜂起。胃为水谷之海,脾为胃行津液而灌四傍,故脾虚则津液不行,难传于肺,凝滞不化,聚生痰湿,饮蕴于内。痰为津液所化,痰盛则水道不通,壅塞气道,碍及气机升降。《难经·三十一难》言“三焦者,水谷之道路,气之所终始也”。三焦为气液共行之道,乃元气之别使。膻中为宗气所在,气机升降之所。若三焦气道不通,气机升降失司;若水道不畅,水液代谢失常。气之所主在肺,源于胃,根于肾,细究肺脾肾三脏,实乃治气之真意。王教授临证指出,肺、脾、肾三脏同调,乃使气液之道得利,邪去而正安。王教授乃医易大家,晓阴阳而悟岐黄。肺类乾卦,胃类坤卦,乾坤两元乃万物资始资生,天地之理,生化万物。同时继承张锡纯《医学衷中参西录》关于补脾胃以治喘的观点“不知胃气宜息息下行,有时不下行而转上逆,并迫肺气亦上逆即可作喘。脾体中空,能容纳诸回血管之血,运化中焦之气,以为气血宽闲之地,有时失其中空之体,或变为紧缩,或变为胀大,以致壅激气血上逆迫肺,亦可作喘”。胃气本降为顺,今胃气不降乃上逆犯肺,气血失其常度,故作喘。临证中王教授勤于辨证,精于分期。证候具时相性与空间性,前者源于早中晚之三期,以应初中末之三传;后者多因病位、病因之异而繁杂多变。本病初期因脾土不培肺金,不耐外袭;久则津停痰聚,致阴津匮乏,燥邪由生,中期遂成气阴两虚也;长期以往,迁延及肾,肺肾亏虚。

3 审病求因,治病求本

3.1 初期—肺脾两虚证中医学认为,COPE因久咳久喘不愈,邪郁于内,复感外邪所致。外邪袭表,肺虚而宣降无力,气失清肃而咳喘。子盗母气,脾虚胃弱,痰饮之邪由生并贯穿疾病始终,壅塞三焦,阻碍气津达畅,故见咯痰量多、胃脘不适等症。毫毛腠理为肾所合,三焦膀胱之所应,外感邪气,亦影响三焦膀胱气化,出现小便频多等症。王教授临床治疗此病初期证候,擅用“培土生金”之法,降肺气而健脾气,所谓“土旺而金生,勿拘于保肺”,母弱则盗子气,焚林而畋,故母子共治,痰饮自消。常用苏子降气汤合六君子汤化裁治疗此期。常选黄芪、人参为对药,黄芪升阳,亦取其活血补益宗气之用;人参大补元气,通畅血脉。“宗气行呼吸,助心血”,黄芪、人参二者相须为用,补肺气,而益中土。现代药理研究证实,人参皂甙Rb1可能通过促进肺泡细胞线粒体自噬而抑制凋亡途径进而抑制损伤性因子的产生,有效治疗肺气肿[15]。胃脘胀满者,常半夏、厚朴、莱菔子三药合用行气和胃;夜咳不止者,常以桔梗、杏仁、当归为角药止咳,当归乃血中气药,血和气降治其咳。

3.2 中期—气阴两虚证脾肺两虚,内生痰饮,痰盛津亏而燥热内生,伤及阴津,故出现气阴两虚之证,表现为干咳少痰、口干、烦热等。治宜益气养阴,清热化痰。王教授指出,此期由于阴亏不制火,致虚火内盛,灼伤津液,更易出现汗出不止等危急症侯。不应局限于益气养阴生津,更需精准辨证,不拘表象,病症结合,及时清热泻火以止津液大伤之势。肺心相通,借宗气互联,气虚日久必成瘀,瘀证日久必化热。故痰瘀胶结为病证之标,阴亏热盛乃病机之本。临证中王教授常用五味子配黄芪、人参,补气而生津。《注解伤寒论》言“五味子之酸,以收逆气而安肺”,五味子善治肺虚咳喘。麦冬、知母、天花粉清热生津,天花粉亦有活血之功,仙方活命饮中可见此用法;地骨皮解潮热,止热咳;泽兰、红花、五加皮化瘀利水,以应“血不利则为水”之意。煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦敛汗固涩,调整阴阳。与仝小林院士治疗自汗盗汗的三味小方黄芪、浮小麦、煅牡蛎有异曲同工之妙[16]。

3.3 后期—肺肾两虚《素问·上古天真论》谓“肾主水,受五脏六腑之精而藏之”。元气是父母先天之精所化,由肾所藏,借后天之精充养,乃气之根。张景岳言 “五脏之伤,穷极必肾”。COPE后期,肺脾气虚日久,阴阳互损,三焦别使失司,久病入络及肾,元气大虚。故此期重在固护元气,补肾中命门之火以畅三焦。诚如“命门为元气之根,为水火之宅。五脏之阴气,非此不能滋;五脏之阳气,非此不能发”(《景岳全书·传忠录下》)。元气亏虚则纳气失常,呼多吸少难续,故而出现稍动即喘、胸闷、咳嗽等症。秉“肾者,胃之关也”之论,肾阳虚则水寒,肾阳不温,水液排泄失常,表现为背凉、腰困、夜间尿频等。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》谓“病痰饮者,当以温药和之”。温性药同时也具有抗炎、抗菌、调节免疫功能的药理作用[17]。王教授承医家之言,参神农之药,取法仲景,常用熟地黄、山药、人参、补骨脂等温药固肾以化痰。取意东垣,沉香“能养诸气,上而至天,下而至泉”,故用沉香补肾纳气,治疗呼多吸少、气不得续之症。

4 自拟经验方

王教授数十年临证体悟,突破了常规辨证的不足,执简驭繁以应无穷之变,自拟如虎复健方。药物组成:黄芪30 g,人参10 g,五味子15 g,熟地黄18 g,山药15 g,茯苓18 g,补骨脂18 g,胡桃肉30 g,沉香(后下)3 g,当归12 g,冬瓜子24 g,紫苏子18 g。方中黄芪、人参相配可增强补气之功,亦可养血行血,取“气行则血行”之意。五味子配熟地黄乃“金水相生”,增强黄芪、人参补气之效,亦可生津润燥。山药之性味,香而不燥,温而不热,兼有调肺之功,补中之力与温肾之效。冬瓜子通利水道,润肺化痰,茯苓淡水渗湿,益脾和胃之力专,二者共用肺、胃共治,化三焦之痰饮。熟地黄、山药、茯苓取《辅行诀》小补肾汤以滋木之意。核桃仁类坎卦而象肾,与补骨脂、沉香合用温肾以补命门之火,纳气以治呼多吸少之症。《珍珠囊》中描述当归“头破血,身行血,尾止血”。且当归降逆肺气,化瘀血,止咳喘。紫苏子可调中、下气、消痰、止咳。诸药共奏三脏同治、培本固元、补中化痰之效。此方配伍严谨,甘辛共用、补散兼施,诚如仲景所言“阴阳相得乃客其形,大气一转,其气乃散”之真谛,斡旋气机,则诸证自解。

5 典型病例

5.1 COPE早期李某,女,53岁。2005年11月30日初诊。主诉:反复咳嗽、气短5年余,加重15天。现病史:患者自诉患慢性支气管炎5年余,每近秋冬则咳嗽、气短加重,每次发作予平喘、抗感染等治疗后症状好转。近15天来咳嗽、气短加重,晨起更甚。刻诊:咳嗽咯痰,量多色灰质黏,咳吐不利,气短动则甚,偶有头晕、头沉,心慌,胸闷,背困,乏力困倦,纳食一般,胃口怕凉,饭后胃脘胀满,大便质稀,日2次,小便调。舌红,苔薄白,脉数。西医诊断:慢性支气管炎合并COPE。中医诊断:肺胀。证属肺脾两虚。治宜健脾益肺,降气化痰。方用苏子降气汤合六君子汤加减。药物组成:紫苏子18 g,陈皮12 g,半夏15 g,莱菔子12 g,厚朴12 g,葶苈子12 g,白术12 g,茯苓18 g,冬瓜子24 g,木香10 g,党参24 g,枳实15 g,紫菀15 g。日1剂,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次服。服用6剂。2005年12月6日二诊,诉咳嗽、胸闷明显好转,咯痰量减少,气短、心慌、头晕、背困也有明显改善,胃脘胀满已无,大便改善,质稍稠。舌红,苔白,脉数。初诊方基础上加五味子15 g、黄芪24 g,继服10剂。2005年12月16日三诊,诉气短明显改善,可正常活动,咳嗽、胸闷、心慌等症状已无,咯少量白痰,大便已不稀,纳可,二便调。舌红,苔白,脉数且盛。既效尚佳,二诊方继服6剂。

按:脾虚无力为胃输布津液,聚而生湿,湿化为痰,出现咯痰量多、咳吐不利之症;痰饮之邪上犯巅顶,头窍失清故头部憋胀、晕沉;中焦痰盛,病及肺金,气机不畅,出现咳嗽、气短、胸闷、饭后胀满等症;《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰“夫心下有留饮,其人背寒冷如掌大”,饮于心下,上凌心肺,心俞在背,阳气不温,筋脉困滞,故而背困;中土气虚,难以升清,水寒滞下,则出现大便质稀、胃不受凉等症。初诊方中紫苏子、莱菔子降气化痰;紫菀温肺止咳,擅治久咳、顽咳;厚朴、木香、枳实行气宽胸,下气降逆;葶苈子、冬瓜子泻肺行水利痰;陈皮、半夏、党参、白术、茯苓取六君子之意补益中焦,燥湿化痰。二诊中诸症均减,但咯痰、气短之症仍明显,故加五味子、黄芪补气生津。三诊诸症改善,其效良好,随访6个月,尚未反复,症状悉除。

5.2 COPE中期刘某,男,67岁。2008年2月17日初诊。主诉:反复咳嗽、咯痰10年,伴喘息、气短5年,加重1周。现病史:患者10年前因受凉出现咳嗽、咯痰症状,每年出现此症状,持续2～3个月,未规范治疗。近1周咳嗽咯痰、喘息气短加重。刻诊:咳嗽、咯痰,痰量少色黄,咳吐不利,气短,动甚,呼吸短促,言语无力,咳咽干,口渴喜饮,肩背灼热难耐,汗出淋漓,卧床不起。纳可,便秘,小便频数,色黄,夜行10余次,夜寐差。舌红,苔黄且干,脉数。西医诊断:慢性支气管炎合并COPE。中医诊断:肺胀。证属气阴两虚证。治宜益气养阴,清热泻火。方用如虎复健方加减。药物组成:黄芪24 g,太子参24 g,五味子15 g,茯苓18 g,冬瓜子24 g,麦冬24 g,天花粉30 g,知母15 g,地骨皮30 g,煅龙骨30 g,煅牡蛎30 g,瓜蒌30 g,浮小麦30 g。日1剂,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次温服。服用3剂。2008年2月20日二诊,诉肩背灼热大减,汗出明显减少,但余症同前,未有明显缓解,多日不能左侧卧,不思饮食。舌红,苔黄且干,脉数。初诊方去浮小麦、煅龙骨、煅牡蛎、太子参,加人参7 g、砂仁10 g、桑螵蛸24 g、覆盆子21 g、葶苈子7 g、赤芍18 g。服用6剂。2008年2月26日三诊,患者精神状态明显好转,咽干口渴缓解,小便次数明显减少,已能左侧卧,白天可正常下床活动。但仍气短,咳嗽、咯痰,言语无力,便秘。舌红,苔黄稍干,脉数。继服二诊方10剂,以固其效。随访6个月,诸症渐无。

按:咳嗽咯痰、喘息气短、言语无力等症均为疾病日久,脾胃气虚所致。气虚日久伤阴,饮郁日久而化热,气阴两虚,虚火内盛,故出现痰量少色黄、咽干口渴、便秘、苔黄且干等症,灼热难耐、汗出淋漓乃危急证候,应及时清热泻火止汗,以绝阴竭阳脱之候。汗出较多,元气大伤,故而患者卧床不起。三焦水道不畅,影响膀胱,故出现小便频多之症。初诊王教授所用如虎复健方中黄芪、太子参、五味子、麦冬补气生津润肺,以太子参替人参增强生津润肺之功;茯苓、冬瓜子利水化痰;瓜蒌、天花粉根果同用,清热涤痰力佳;知母、地骨皮滋阴泻火;煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦敛汗固涩。诸药合用,行益气养阴、清热泻火之功。二诊中患者背部灼热大减、汗出明显减少,但其余诸症未改善,故去浮小麦、煅龙骨、煅牡蛎敛津止汗之品,以人参替太子参大补元气,桑螵蛸、覆盆子益肾以补元气,砂仁、赤芍清热化湿以改善汗出过多症状,葶苈子泻肺平喘。三诊诸症缓解,患者可下床活动,可见上方效佳。

5.3 COPE后期赵某,女,73岁。2012年5月8日初诊。主诉:咳嗽、喘息20年余,心悸、气短10年,加重1个月。现病史:患者每遇感冒常引起咳嗽、咯痰、喘息发作,白黏痰,咳吐不利,遇天气寒冷甚,近1个月心悸、气短等症状明显加重。刻诊:胸憋气短,气不得续,稍动即甚,咳嗽咯痰,痰少不利,心悸,口干欲饮,倦怠无力,腰腿酸困无力,足跟尤甚。纳差,食欲不振,夜寐可,二便调。舌淡,苔白,脉弦数无力。西医诊断:COPE合并肺源性心脏病。中医诊断:肺胀。证属肺肾两虚。治宜补肾纳气,益气平喘。方用如虎复健方加减。药物组成:熟地黄21 g,山药15 g,茯苓18 g,五味子15 g,人参9 g,黄芪24 g,当归12 g,补骨脂30 g,胡桃肉30 g,沉香3 g,麦冬30 g,天花粉30 g,冬瓜子30 g。日1剂,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次温服。服用6剂。2012年5月14日二诊,诉咳嗽减轻,纳食好转,胸闷气短减轻,余症未见明显缓解,舌淡,苔白,脉弦数无力。初诊方改黄芪为30 g,加砂仁10 g。继服6剂。2012年5月20日三诊,诉气短好转,口干症状已无,咳嗽明显减轻,咯痰爽利,食欲增加。仍感气短,乏力,腰困,足跟酸困,下肢无力,舌淡,苔白,脉弦数无力。二诊方加牛膝24 g、续断30 g。继服6剂。2012年5月26日四诊,患者自感症状大有缓解。咳嗽、咯痰、气短明显好转,可正常平步走、稍慢上楼,腰困、足跟酸困、下肢无力亦缓解。纳可,二便调,舌淡,苔白,脉弦数。继服三诊方10剂,随访6个月。诸症已无,气短、咳嗽未反复。

按:肾虚而不纳气,呼吸浅表,故而出现胸憋气短、气不得续、稍动即甚等症状。肾阳虚衰,命门之火不温,水凌于心,元气亏虚,出现心悸、倦怠无力、腰腿酸困无力、足跟尤甚、脉无力等症。气之维稳在中土,金水气机失畅,势必波及中土,三者相互影响,出现食欲不振、纳食差等症。初诊中除用如虎复健方外,加以麦冬、天花粉养阴生津,助咯痰不利、口干之症的缓解。诸药共用,补肾以纳气,益气以平喘。二诊中黄芪加量,加强补气升阳之力,砂仁芳香化湿,醒脾和胃,改善患者食欲不振之症。《素问·生气通天论》言“骨髓坚固,气血皆从”,肾虚则三髓失养,气血不充,出现三诊中患者仍感倦怠无力、腰腿酸困无力、足跟尤甚等症,故三诊方药中着重补肾虚、强筋骨,加用牛膝、续断。四诊诸症缓解,守方继用,随访效佳。