从“心肾相交”角度探讨围绝经期睡眠障碍※

郭霖霖 刘雁峰△ 郑志博 杨 绿 任巧生 莫婷婷 郑涵予

(1.北京中医药大学东直门医院妇科,北京 100700;2.北京市昌平区南口医院妇科,北京 102202;3.北京中医药大学东直门医院脑病科,北京 100700)

围绝经期是女性生理过程中的必经阶段,多为45～60岁之间,约5%会提前到40～45岁[1-3]。此阶段直至绝经后1年内,卵巢功能开始衰退,性激素发生波动,继而引起月经紊乱、潮热盗汗、骨关节痛、睡眠障碍等症状[4]。其中,睡眠障碍是围绝经期女性主要就诊原因之一。睡眠障碍是指由多种原因引起的睡眠-觉醒异常,表现为睡眠启动和维持困难、频繁夜间觉醒和睡眠质量不佳等[5]。相关调查显示,40%～60%的围绝经期女性诉有睡眠障碍,我国女性围绝经期症状中失眠的发生率约为44.7%[6]。长期低质量的睡眠与许多疾病的发生发展相关联,如免疫力低下、糖尿病、心血管疾病、情绪障碍和癌症等,严重影响围绝经期女性的身心健康和生活质量[7]。

围绝经期睡眠障碍属中医学“不寐”“不得卧”“目不瞑”等范畴。中医学认为,睡眠节律是由神主导,神安则寐,神不安则不寐。五脏之中,心藏神,主精神思维活动;肾藏精,化气生神,为神之本,与睡眠关系最为密切。心肾相交,水火既济,阴平阳秘,精神互用,则夜寐能安;心肾不交,水火分离,阴阳失和,精神不宁,则不寐乃生。围绝经期女性处于七七之年,肾中阴阳精血俱不足,较之常人更容易出现心肾不交的病理状态,从而引发睡眠障碍。因此,本文从“心肾不交”角度,探讨围绝经期睡眠障碍的病机与治疗,以期拓宽诊疗思路,为临床辨治提供参考。

1 从“心肾不交”角度探讨围绝经期睡眠障碍病机

围绝经期女性处于特殊年龄阶段,其睡眠障碍的病机与单纯不寐有所不同。《素问·上古天真论》曰“七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也”。围绝经期女性处于七七之年,肾中阴阳精血俱不足,肾虚是其这一阶段的主要生理特点。若肾阴不足,心火偏亢,热扰神明;或肾阳不足,心阳失温,神失鼓舞;或肾精不足,心血亏虚,神失所养,均可导致睡眠障碍的发生。可见,围绝经期睡眠障碍以心肾不交为主要病机,其中肾虚是发病的基础,心肾不交以致神明不安是病机之关键。

1.1 肾水不足,心火偏亢,热扰神明不寐 心在上属火,肾在下属水。心火下降,以资肾阳,温煦肾水,使肾水不寒;肾水上济,以滋心阴,制约心阳,使心火不亢。心火下降,肾水上升,水火互济,维持阴阳和合状态,如此则阴平阳秘,阳入于阴,精神得养,夜寐能安。反之,若肾水不足于下,不能上济于心,水火分离,阴阳失和,则导致心肾不交,阳不入于阴,神明不安,引起不寐。

围绝经期女性处于七七之年,本有肾阴不足的生理状态,加之房劳多产,数伤阴血;或既往月经量大,耗伤阴血;同时,这一时期女性往往面临生活、工作、家庭等多重压力,致使其情志内伤,气郁化火伤阴等,均可导致肾阴亏虚。肾阴不足,不能上济于心,心火失于肾水之制而独亢于上,火热扰神,不寐乃生。可见,肾阴虚所导致的心肾水火失济,神明扰动是围绝经期睡眠障碍的病机之一。正如《冯氏锦囊秘录·卷十二》言“是以壮年肾阴强盛,则睡沉熟而长,老年阴气衰弱,则睡轻而短”。

1.2 肾阳不足,心阳失温,神失鼓舞不寐 《素问·生气通天论》曰“阳气者,精则养神”。阳气具有养神而使精神聪慧的作用,心肾阳气相交,发挥其温煦、鼓舞、振奋之功是神志安定的保障。心阳为君火,肾阳为命火。君火守于上,命火守于下,上下二火充足,君命相交,心阳肾阳之间,相互温煦,阳气充足,精神得养,神安其宅,则能够安眠。反之,若肾阳不振,心阳失温,上下二火俱不足,君命失交,阳气不足,神失温煦、鼓舞,神无所主,则昼不精夜不瞑,发为不寐。

围绝经期女性肾中阴阳俱不足,部分女性尤其偏于肾阳不足,加之年老体衰,阳气渐弱;或久病不愈,耗气伤阳;或过食寒凉;或汗下太过;或气阴不足阴损及阳等,均可导致肾阳不振。肾阳不足,不能温煦心阳,则心主神志功能异常,心虚神无所主,神失鼓舞、振奋,则睡眠调节出现障碍,常见白天精神不振,夜晚蜷卧欲寐却不能寐之症。可见,肾阳虚所导致的心肾阳气失交,神失温煦、鼓舞也是围绝经期睡眠障碍的病机之一。正如郑寿全《医理圆通·卷二》言“不卧一证……因内伤而致者,由素秉阳衰,有由肾阳衰而不能启真水上升以交于心,心气即不得下降,故不卧”。

1.3 肾精不足,心血亏虚,神失所养不寐 心藏神,肾藏精,精能生神,神能御精,心肾之间具有精神互用的关系。心主血脉,心血可充养肾精;肾藏精,肾精能化生心血,心肾精血之间,相互转化。心肾各司其职,精血充盈,精神相依,神藏于心,志舍于肾,如此则寤寐有序。反之,若肾精亏虚,化血不足,无以养心,则神失所养,发为不寐。

围绝经期女性本有肾精不足之生理特点,加之经孕产乳数十年,耗伤气血;或长期熬夜、处理工作及生活琐事等损耗肾精;或摄生不慎,脾胃受损,气血生化乏源,后天间接失于滋养等,均可进一步加重肾精亏虚。肾精不足,不能化生心血,血不养心,神不守舍,故不易入睡,多梦易醒,不寐乃生。可见,肾精亏虚所导致的心肾精血互化失交,神失所养亦是围绝经期睡眠障碍的病机之一。正如《景岳全书·不寐》述“无邪而不寐者,必营气之不足也,营主血,血虚则无以养心,心虚则神不守舍”。

2 从“心肾相交”角度探讨围绝经期睡眠障碍的治疗

心属火,藏神,居于上焦;肾属水,藏精,居于下焦。心肾之水火相互制约,心肾之阳气相互资助,心肾之精神相互为用。心肾相交,阴阳平衡,精充神足,则神安其位,寤寐如常。围绝经期女性由于肾阴、肾阳或肾精不足,导致心肾不交,心主神志功能异常,神明不安,故而出现睡眠障碍。其发病之本为肾虚,核心病机为心肾不交,神明不安。治疗时,应紧握病机,以交通心肾、安神助眠为原则,根据患者睡眠障碍类型及伴随症状,辨证应用“补肾滋阴,清心安神”“补肾助阳,暖心安神”“补肾填精,养心安神”之法,以促进心肾相交,恢复阴平阳秘,使神明安宁,从而恢复正常寤寐。

2.1 补肾滋阴,“清心”安神助眠 围绝经期睡眠障碍属肾阴虚证者,常兼见心火亢盛症状,其临床表现包括:心烦不寐,时睡时醒,心悸多梦,伴眩晕耳鸣,腰膝酸软,潮热盗汗,五心烦热,咽干少津,舌红少苔,脉细数。证属肾水不足,心火偏亢。治宜补肾滋阴,“清心”安神,心肾同治,使心神得安而入寐。

汪蕴谷《杂症会心录·不寐》载“治阴虚不寐者,必须壮水之主,以镇阳光。盖水壮则火熄,心静则神藏”。肾水不足,心火偏亢之围绝经期睡眠障碍应着重补肾阴以治本,同时兼顾“清心”安神以助眠。可选用女贞子、墨旱莲、制鳖甲、黄精、石斛、麦冬、丹参、莲子心、百合等药物,或以六味地黄丸[8]、左归丸[9]、大补阴丸[10]等滋补肾阴,配合黄连阿胶汤、天王补心丹等清心降火,使心神安宁而得眠。国医大师张志远治疗肾阴虚心火旺型不寐时,常应用泻南补北之法,以黄连阿胶汤化裁,他认为方中黄连、黄芩清心泻火,正所谓“阳有余,以苦除之”,使心气下交于肾;阿胶、白芍、鸡子黄滋阴[11],正如“阴不足,以甘补之”,共奏心肾交通、阴复火降之效,神安得寐。胡万敏[12]以补肾滋阴、清心降火法治疗心肾不交型不寐,疗效显著,方用天王补心丹加减。蔺玉琴[13]研究表明,天王补心丹加减能有效改善围绝经期失眠患者的神经功能、睡眠质量。

2.2 补肾助阳,“暖心”安神助眠 围绝经期睡眠障碍属肾阳虚证者,常常兼见心阳亏虚的症状,其临床表现包括:怔忡不寐,夜间似睡非睡,日间精神萎靡、易打盹,心悸气短,伴肢体水肿,神疲乏力,形寒肢冷,自汗,舌淡暗青紫,脉沉细微。证属肾阳不振,心阳失温。治宜补肾助阳,“暖心”安神,心肾同补,使神安其位而得寐。

张景岳《景岳全书·新方八阵》提到“故善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷”,肾阳不振,心阳失温之围绝经期睡眠障碍应着重补肾阳以治本,同时兼顾“暖心”安神以助眠。可选用附子、肉桂、菟丝子、紫石英、骨碎补、巴戟天、远志、生龙骨、生牡蛎等药物,或以金匮肾气丸[14]、右归丸[15]、潜阳封髓丹[16]等温补肾阳,配合二仙汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤等温通心阳,使神有所依而得寐。二仙汤中仙茅、淫羊藿、巴戟天壮肾阳,助肾阳上升于心,黄柏、知母坚阴,体现“阴中有阳,阳中有阴”,当归养血活血,以免“血得寒则凝”,则心肾得温,神志自安。苏文理等[17]临床研究发现,二仙汤加减能有效治疗肾阳虚型围绝经期失眠,改善失眠症状,有效率高达95.83%,且安全可靠。吕梦亮等[18]运用桂枝甘草龙骨牡蛎汤联合阿普唑仑片治疗围绝经失眠患者的总有效率89.36%,高于单纯使用阿普唑仑片作为对照组的61.70%,优势明显,表明桂枝龙骨牡蛎汤治疗围绝经期失眠效果优于单纯西药治疗。

2.3 补肾填精,“养心”安神助眠 围绝经期睡眠障碍属肾精虚证者,常常兼见心血虚损的症状,其临床表现包括:难以入寐,多梦易醒,心悸健忘,伴腰膝酸软,头晕眼花,面白无华,唇甲暗淡,舌淡嫩苔少,脉细弱无力。证属肾精亏虚,心神失养。治宜补肾填精,“养心”安神,同补心肾,使神有所倚而得寐。

《素问·阴阳应象大论》言“精不足者,补之以味”,肾精亏虚,心神失养之围绝经期睡眠障碍应着重补肾精以治本,同时兼顾“养心”安神以助眠。可选用熟地黄、山茱萸、枸杞、紫河车、大枣、酸枣仁、柏子仁、首乌藤、龙眼肉等药物,或以大补元煎[19]、龟鹿二仙汤[20]等补肾填精,配合孔圣枕中丹、酸枣仁汤等益精养血,使神有所养而得卧。国医大师段富津治疗心肾精血不足之不寐以补益心肾法为主,常用孔圣枕中丹加减[21]。方中龟甲滋肾补心,养血安神,重镇安神,石菖蒲开通心窍,远志通肾气,达心气,五味子、白芍滋阴养血,龙骨、酸枣仁、茯苓、柏子仁安神,薏苡仁除湿,炙甘草调和诸药,诸药配伍,共奏益精补血、交通心肾之功。张红梅等[22]临床疗效观察显示,孔圣枕中丹能明显改善心肾不交型围绝经期失眠患者的症状,提高睡眠质量。另外,治疗本证亦可配合使用酸枣仁汤,酸枣仁养血宁心安神,茯苓宁心安神,知母滋肾阴,川芎防诸药过于滋腻,甘草和中缓急,调和诸药,共奏养血安神助眠之效。现代医学研究表明,酸枣仁汤可抑制失眠小鼠中脑中缝背核星形胶质细胞和小胶质细胞的表达,是其治疗失眠的重要环节[23]。

3 结语

围绝经期睡眠障碍的发病以肾虚为生理基础,心肾不交,神明不安为基本病机。治疗上应重视补肾,以交通心肾、安神助眠为治则。肾水不足,心火偏亢者,睡眠障碍特点为心烦不寐,时睡时醒,治以补肾滋阴为主,配合应用黄连阿胶汤、天王补心丹等加减;肾阳不振,心阳失温者,睡眠障碍特点为怔忡不寐,日间萎靡,治以补肾助阳为主,配合应用桂枝甘草龙骨牡蛎汤、二仙汤等加减;肾精亏虚,心神失养者,睡眠障碍特点为难以入寐,多梦易醒,治以补肾填精为主,配合应用酸枣仁汤、孔圣枕中丹等加减。同时,本病临床表现复杂,病机多样,除与心肾关系密切外,尚与肝胆、脾胃等脏腑有关,临证需辨证加减,使用疏肝利胆、运脾和胃等药物。此外,本病常合并精神神经症状,如焦虑、抑郁等,治疗过程中应注意精神调摄,对患者进行心理疏导,并指导其培养良好的睡眠习惯,如晚上准时就寝,睡前避免接触影响睡眠的刺激因素等,以提高治疗效果。