黄雅慧教授治疗功能性腹痛临床经验※

柴振杰 黄雅慧

(1. 陕西中医药大学2021级硕士研究生,陕西 咸阳 712000;2.陕西省西安市中医医院脾胃病科,陕西 西安 710021)

功能性腹痛(functional abdominal pain,FAP)这一病名在中医古籍中并未记载,根据其临床症状应归为腹痛范畴。《内经》最早提出腹痛,《素问·气交变大论》指出“岁土太过,雨湿流行,肾水受邪,民病腹痛”。张仲景《伤寒论》《金匮要略》中有较多关于腹痛的论述,《伤寒论》中论及腹痛的条文有近30余条,遍及六经,其中抵当汤、大承气汤、通脉四逆汤、桃花汤、乌梅丸等名方皆可治疗不同证型腹痛;《金匮要略》中对于虚寒腹痛叙述较多,如《腹满寒疝宿食病脉证治》曰“寒疝,腹中痛及胁痛里急者,当归生姜羊肉汤主之”,论述了血虚内寒之腹痛的证治。在腹痛治则治法上,高世栻在《医学真传》言“通则不痛,理也,但通之之法,各有不同……若必以下泄为通,则妄矣”。由此可见,腹痛病因、病机繁多,在治疗过程中,四诊合参,明确病因病机,确立治法治则,由此谴方用药,方可药到病除。

黄雅慧,陕西中医药大学教授,陕西中医药大学硕士研究生导师,第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,陕西省名中医,陕西省三秦人才,西安市中医医院脾胃病科学科带头人,从事脾胃病临床、科研及教学30余载,拥有丰富的临床经验及灵活的用药思维,中医理论渊博。我们跟师学习,受益匪浅,兹将黄教授治疗FAP的临床经验总结如下。

1 黄教授对FAP病名、病因病机认识

中医古籍中记载了许多与腹痛相关的名称,如肠鸣腹痛、环脐而痛、腹满痛、腹中雷鸣切痛等。根据腹痛部位可判断所属脏腑及经脉:腹痛发生在脐以上为大腹痛,属脾胃,为足太阴、足阳明经所主;脐下正中痛为小腹痛,属肾、膀胱、大小肠、胞宫,为足少阴、手足太阳、手阳明经及冲、任、带脉所主;小腹两侧痛为少腹痛,属肝胆,为足厥阴、足少阳经所主,腹痛涉及的脏腑及经脉较多。腹痛的病因为饮食所伤,感受外邪,情志失调,虫积,素体阴、阳虚等。病理因素主要有食积、湿热、寒凝、火郁、气滞、血瘀。黄教授认为,FAP是由多种病因引起,且相互兼杂,互为因果,共同致病。以寒热虚实、在气在血为辨证纲领,以脏腑气机不利、经脉气血阻滞,“不通则痛”;脏腑经络失养,“不荣则痛”为基本病机。腹痛的治疗以“通”为法则,实者泻之,虚者补之,寒者热之,热者寒之,滞者通之,瘀者散之。此“通”为广义的通达,不要狭义的理解为单纯的泻下法为通。黄教授指出,小儿脏腑娇嫩,脾胃功能较弱,易受饮食及外邪所伤,更易患FAP,脾虚、积食、寒凝、气滞是儿童FAP主要病机。

2 黄教授对FAP与他病的鉴别

黄教授认为,腹痛是现代医学的多种疾病所表现的一个相同症状,是中医学的一个病,黄教授强调在中医治疗前,必须明确现代医学诊断,防止贻误病情。

对于FAP,黄教授强调首先要与胃痛、心源性腹痛、外科腹痛及妇科腹痛等鉴别清楚。与胃痛的鉴别:从位置上看,胃痛多在上腹偏左,在心下,位置相对较高;腹痛位置相对偏低,多位于脐周至耻骨毛际部位。胃痛常伴胃脘痞闷、嗳气、呃逆、反酸、烧心等胃失和降、胃气上逆之症;腹痛则伴有腹胀、矢气频、大便性状改变等表现。与心源性腹痛鉴别:心源性腹痛主要为心前区或上腹部疼痛,疼痛多为绞痛或压榨样疼痛,较剧烈,多伴呼吸困难、烦躁不安、冷汗、濒死感等症状[1]。与外科腹痛鉴别:外科腹痛多在疼痛过程中出现发热,为先腹痛后发热,且多为高热,痛势剧烈,呈进行性加重,疼痛部位固定,有明显的压痛和反跳痛,伴腹肌紧张等。与妇科腹痛鉴别:妇科腹痛疼痛多在小腹,与经、带、胎、产有关,多为痛经、异位妊娠、黄体破裂、卵巢蒂扭转等,常伴有阴道的不规律出血。对于适龄女性患者,尤其要关注这类问题,做到详细询问病史,及时行妇科检查及超声以明确诊断[2]。疼痛相关部位可借助现代医学检查方法,如X线、心电图、超声、CT检查等,可协助鉴别诊断[3],黄教授强调FAP多病程较长,这是最主要的鉴别要点。

3 黄教授临床对FAP辨证治疗要点

黄教授认为,FAP的病因繁多,患者除腹痛症状外,还常伴有其他症状,在辨证时要抓住主症为要点,同时也要兼顾次症,具体辨证分型如下。

3.1 寒凝型 辨证要点为腹痛拘急,遇寒痛甚,得温痛减,舌淡,苔白腻,脉沉紧。寒属于阴邪,易伤阳气,寒性凝滞,寒主收引,故疼痛以拘急疼痛为主。寒凝可导致气滞,气滞可导致血瘀,故黄教授认为,治疗应以温中散寒为主,辅以行气活血。方用良附丸即高良姜、香附,还可加陈皮、乌药、延胡索等。也可用二姜丸治疗,由干姜、高良姜组成,二药为辛热之品,辛可破滞,热可散寒,不滞不寒故能止痛。还可用丁香止痛散,由丁香、小茴香、高良姜、炙甘草组成,丁香、小茴香、高良姜辛热散寒,佐以甘草调和中气。《素问·举痛论》曰“寒气客于脉外则脉寒……故卒然而痛,得炅则痛立止”。炅,即热也,大辛大热之品可急破寒凝之势,直捣病所。

3.2 虚寒型 辨证要点为空腹及夜间疼痛明显,喜温喜按,舌淡,苔薄白,脉沉细。阳虚则寒,故此类患者皆中阳不足,病程较长。气虚为阳虚之渐,阳虚为气虚之极,故阳虚者必有气虚。黄教授根据疼痛部位的不同,疾病归经及脏腑不同,谴方用药亦不同。在脐以上的虚寒性腹痛,归属脾胃,为足阳明、太阴经脉所主,黄教授一般用黄芪建中汤为主,其中桂枝、白芍调和脾胃阴阳,白芍、甘草缓急止痛,黄芪补脾胃之气虚。脐以下疼痛,归属肝、肾经,为足少阴、足厥阴经所主,用理中汤合少腹逐瘀汤加减,理中汤之干姜可温肾阳,少腹逐瘀汤可温经活血,组方以脾胃为主,兼顾肝肾,温中补虚,行气止痛,活血化瘀,标本同治,从而达到较好的治疗效果。如兼有呕吐、胃胀者,加木香、砂仁、甘松;兼口干、口苦,加小柴胡汤。对于虚寒性腹痛,配合艾灸、穴位贴敷、隔物灸治疗,疗效更佳。

3.3 实热型 辨证要点为腹痛拒按,烦渴引饮,大便秘结或溏滞不爽,潮热汗出,小便短黄,舌红,苔黄腻或黄燥,脉滑数。治宜清热通腑,方用大承气汤以荡涤肠胃中实热、燥屎。对于中焦湿热壅滞型腹痛,黄教授常用三仁汤加减治疗,三仁汤具有宣上、畅中、利下作用,可使湿热得清且不伤正气。药物组成:生薏苡仁30 g,白豆蔻10 g,杏仁10 g,厚朴12 g,姜半夏12 g,淡竹叶12 g,车前草15 g。如湿热明显、大便不通者,将车前草改为滑石25～30 g、杏仁改桃仁15 g,加生大黄6～9 g(如大便干结,数日不行者,生大黄后下;如大便黏滞不爽、不成形者,生大黄不后下)。疼痛明显者加大血藤15 g、延胡索15 g、蒲黄15 g活血行气止痛。如大便稀溏且不畅,加葛根15 g、木香6 g、秦皮10 g清利湿热,升阳止泻。滑石利下作用更强,也可荡涤肠胃,《神农本草经》曰“滑石,味甘,寒,利小便,荡胃中积聚”,也加入了血分之药桃仁、大血藤、蒲黄,湿热日久,气机壅滞不畅,致气滞血瘀,故加入活血药物会取得事半功倍的效果。对于大黄的先下后下等,黄教授把握的非常精准,教导学生们对于一些先煎后下之药要知然,更知其所以然。黄教授对于药物的灵活运用体现了中医辨证论治之理。

3.4 气滞血瘀型 辨证要点疼痛在少腹兼两胁,且疼痛与情志变化有关,病位在肝胆,多见于女性患者。气滞日久常兼有血瘀,治疗上以疏肝理气、活血止痛为主,方用柴胡疏肝散加减,如兼有脾胃虚弱,可合用香砂六君子汤;如伴有腹痛即泻、泻后痛减,可合用参苓白术散或痛泻药方。理气药多香燥,具有耗气伤津之弊,故临床上不可久服,这类药物亦不可久煎,防止药味挥发,影响疗效。郭宇等[4]认为,FAP为典型的情志致病,主张配伍运用芳香轻清解郁药,如玫瑰花、绿萼梅等之品;养血柔肝安神药,如酸枣仁、首乌藤,以达调肝行气解郁之功,从而达到身心兼治目的。

黄教授认为,瘀血腹痛单独出现较少,多兼见于其他证型,因为导致瘀血产生的因素很多,如气虚、气滞、寒凝、津亏、热结、血虚等。故气虚者与补气药同用,气滞者与理气药同用,余同理。瘀血也分偏寒偏热,偏寒者可加温热性活血药物,如蒲黄、五灵脂、桂枝、川芎等温经活血;偏热者与凉性活血药合用,如郁金、牡丹皮、赤芍、大黄等凉血活血。瘀血症状明显者,如腹痛为刺痛,位置固定,夜间痛甚,舌有瘀斑瘀点,舌下络脉迂曲,可根据疼痛部位的不同灵活选择合用几个逐瘀汤。如腹痛明显位于少腹者,可用少腹逐瘀汤;腹痛位置较高,可用膈下逐瘀汤;其余可用血府逐瘀汤等。

3.5 食积型 辨证要点为脘腹胀满疼痛,伴嗳腐吞酸,厌食呕恶,舌苔厚腻,脉滑。此病多见于小儿,小儿脏腑娇嫩,脾胃功能较差,易饥易饱,易寒易热,在喂养不当或感受外邪时,易导致食积。黄教授以舌苔的白厚或黄厚来鉴别寒性食积与热性食积。对于寒性的食积,主要以温中理气、消食导滞为主,方用保和丸加减;热性食积主要以消食导滞、理气止痛为主,方用枳实导滞丸加减。治疗小儿食积,黄教授善用焦三仙、鸡内金、莱菔子等消食化积类药物,强调要严格控制药物剂量,尤其是寒凉性药物,防止伤及小儿纯阳之体。儿童FAP,可联合使用小儿推拿及拔罐治疗,神阙闪罐,脾俞(双侧)、胃俞(双侧)、气海、中脘留罐,可显著缓解腹痛症状,且副作用小,安全性高[5]。段宇航等[6]认为,治疗儿童FAP的药物应以理气止痛、健脾和胃为主,兼温中散寒。

4 黄教授临床运用白芍心得

白芍是治疗腹痛最常用的药物[7],可见于多个方剂中,如小建中汤、芍药甘草汤、当归芍药散、痛泻药方、柴胡疏肝散、血府逐瘀汤等。《汤液本草》谓“《象》云:补中焦之药,得炙甘草为佐,治腹中痛”,《医学心悟》云“芍药甘草汤,止腹痛如神”。芍药甘草汤治疗小儿FAP的临床疗效显著, 可有效缓解腹痛程度, 复发率较低, 且用药安全可靠[8]。白芍配合甘草为治疗腹痛的基本组合,此方适用于偏热性腹痛与虚性腹痛。对于实寒性腹痛,需加肉桂同用,以温中祛寒;夏月时节腹痛,可与黄芩同用,以治夏月暑热之气,此谓东垣四时用药加减。黄教授认为,白芍用于治疗腹痛,根据疼痛不同部位、性质不同,应采取不同的炮制方法。金代医家张洁古谓白芍“白补赤散,泻肝、补脾胃。酒浸行经,止中部腹痛”。酒浸后白芍活血行经力量加强,止大腹痛。将白芍加以炮制,与他药合用可增强疗效。《丹溪心法·拾遗杂论九十九》云“白芍药酒浸炒,与白术同用则补脾,与川芎同用则泻肝,与参术同用则补气”,也可与生姜同用温经散寒祛湿通塞,利腹中痛。白芍的正确运用很关键,黄教授对白芍的用法用量有自己的理解,大便偏干的用生白芍,量偏大;大便偏稀用炒白芍,量偏小;疼痛明显时量大,疼痛轻微时量少[9]。

5 典型病例

李某,男,34岁。2022年2月10日初诊。主诉:脐下胀痛7个月。现病史:7个月前患者无明显诱因出现脐下胀痛不适,伴大便不成形,每日2～3次,肛门有下坠感。就诊于当地医院,予地衣芽孢杆菌活菌颗粒、谷氨酰胺胶囊、马来酸曲美布汀片、枸橼酸阿尔维林胶囊治疗,疗效不佳。既往史:1个月前行胆囊切除术。否认药物食物过敏。肠镜示:所见大肠黏膜未见异常。超声:胆囊结石,胆囊息肉,右肾囊肿,前列腺未见异常。自诉2020年检查幽门螺杆菌(Hp)(+)。刻诊:脐下胀痛,便前明显,便后减轻,肠鸣,大便不成形,每日2～3次,无黏液、脓血,伴肛门下坠感,矢气频,呃逆多,口干、口苦,偶餐后胃胀,偶反酸,食纳一般,小便调,夜寐可,右侧卧位时觉右上腹疼痛。舌淡,苔白,脉细滑。西医诊断:FAP。中医诊断:腹痛。证属肝郁脾虚。治宜健脾渗湿,舒肝理气止痛。予参苓白术散合痛泻要方加减。药物组成:太子参15 g,茯苓30 g,麸炒白术15 g,炒白扁豆15 g,莲子15 g,麸炒山药30 g,陈皮12 g,砂仁(后下)6 g,麸炒薏苡仁30 g,桔梗12 g,炒白芍15 g,醋柴胡10 g,木香(后下)6 g,秦皮10 g,芡实30 g,大腹皮15 g,旋覆花(包煎)15 g,防风10 g,姜半夏12 g,盐黄柏10 g,生甘草6 g。日1剂,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次服。服用7剂。同时辅以隔物灸,贴神阙穴。2022年3月17日二诊,诉服药后症状明显减轻,上方服完后按原方继服14剂,脐下疼痛,胃胀、反酸,口干、口苦等症状消失。刻诊:呃逆频,食多及进食油腻后觉恶心。右侧卧位休息时,觉右侧肋缘有抽搐感和下坠感,食纳一般,大便时成形时不成形,每日2次,无下坠感,舌淡,苔白,脉沉细。胃镜示:慢性非萎缩性胃炎。Hp:阴性。初诊方去木香、秦皮、大腹皮,加枳壳15 g、紫苏梗15 g。服用10剂。药后随诊,患者上症消失,嘱其清淡饮食,调畅情志。

按:参苓白术散出自宋代《太平惠民和剂局方》,功效益气健脾,渗湿止泻,主治脾虚湿盛证。痛泻药方出自《丹溪心法》,功效补土泻木理肝脾,主治脾虚肝旺之泄泻。本例患者脐下胀痛,大便不成形,呃逆、矢气频,肠鸣音亢进,为脾虚气滞、湿浊内蕴表现;伴有肛门下坠感,乃湿郁化热,湿热下注之象;口干口苦,为脾虚日久,土壅木郁,少阳枢机不利之象。黄教授用参苓白术散加醋柴胡、姜半夏、黄柏,有小柴胡汤之意,和解少阳,其中用黄柏代替小柴胡汤中的黄芩,旨在清利下焦湿热;秦皮清热解毒,可用于热毒泄痢、里急后重之症,黄元御在《长沙药解》中谓秦皮“味苦,性寒,入足厥阴肝经。清厥阴郁热,止风木之疏泄”。黄元御认为,秦皮治疗肝木郁热乘脾之泄痢,在本例中加入秦皮可治湿郁化热之泄利,还有疏肝之意;本例患者泄泻日久,加之脾虚湿郁化热,耗津伤液,故用太子参代替党参,气阴双补,体现出了黄教授用药的灵活变通。加炒白芍,配合甘草为芍药甘草汤,柔肝缓急止痛,治疗脐下疼痛。加木香、大腹皮理气消胀,更有香砂六君子汤之意。大腹皮又名槟榔皮,除胀满,化湿浊;加芡实增强补脾渗湿止泻之力;加旋覆花降逆止呃,疏肝行气;加防风升阳止泻,可用于脾虚湿盛、清阳不升之泄泻,肝胃不和之痛泻,又将“痛泻要方”合于其中。《长沙药解》谓防风“味甘、辛,入足厥阴肝经。燥己土而泻湿,达乙木而息风”。配合中药穴位贴敷以温中健脾,增强疗效。二诊时患者诸症明显好转,仍有呃逆频,食多及进食油腻后觉恶心,右侧卧位时右侧肋缘有抽搐感和下坠感,考虑与胆囊切除术后相关。乃肝胆之气郁滞不畅,横逆犯胃,胃失和降所致。在初诊方基础上去木香、秦皮、大腹皮,加枳壳、紫苏梗,以加强疏肝理气、和胃降逆之功。

6 结语

FAP在罗马Ⅳ更名为中枢介导的腹痛综合征[10],是指与胃肠道功能无关或关系不大、病程超过6个月、持续的或频繁发作的腹部疼痛,又称为慢性特发性腹痛或慢性FAP[11]。其发病机制较为复杂,目前普遍认为内脏超敏反应、脑-肠轴异常互动、心理因素、肠道微生态失调等是FAP发病的主要机制[12-13]。有国外学者认为,FAP源于中枢致敏伴疼痛信号解除抑制,而非外周传入兴奋性增加,且认为 FAP与精神疾病相关[14]。国外研究显示,根据罗马Ⅳ标准,约25%未成年人符合功能性胃肠病的症状标准[15],此病在儿科为常见疾病。FAP缺乏特异性诊疗方法,由于诊断的不明确,重复的医学检查对于稀缺的医疗资源以及患者本身都是很大的负担,反复出现的症状给患者机体及心理上造成双重打击。现代医学对于本病无特异性的药物治疗,目前主要为对症治疗,包括中枢性抗焦虑抑郁、调节肠道功能等治疗并结合心理干预。对于中、重度FAP患者,应用抗抑郁药与非药物治疗措施联合可起到重要作用[16]。但大多数患者因社会因素否认自身存在精神心理问题从而拒绝服用精神类药物,加之西药维持时间短、副作用较大等使得治疗效果并不理想[17]。中医药通过辨证论治该病,疗效显著,且副作用较小,复发率低。黄教授对于FAP治疗,具有丰富临床经验,认为抓住发病主要病机,掌握辨证要点,灵活处方用药,是取得良好效果关键。