中药外治法在带状疱疹中的临证应用※

盛平卫 顾敏婕 何巧飞△ 王懂燕 诸 婧 余 杨 张喜军 朱红英 俞卫丽

(1.上海市金山区中西医结合医院中医外科,上海 201501;2.上海中医药大学附属龙华医院皮肤科,上海 200030;3.上海市金山区枫泾镇社区卫生服务中心护理部,上海 201501;4.上海市金山区张堰镇社区卫生服务中心中医科,上海 201514;5.上海市金山区金山卫镇社区卫生服务中心中医科,上海 201512)

※ 项目来源:国家中医药管理局全国基层名老中医药专家传承工作室建设项目;金山区中医专病联盟建设项目(编号:JSZY-ZBLM-202004):金山区中医师带徒项目(编号:JSZY-SDT-202005);2021年度金山区专家工作站(编号:jszjz2021009Y)

作者简介:盛平卫(1972—) ,女,副主任医师。研究方向:中医外科临床及基础研究。

△ 通讯作者:何巧飞(1968—),男,主治医师。研究方向:中西医结合治疗内外科疾病。

带状疱疹又名“蛇串疮”,是皮肤科常见病之一。在我国患该病群体中带状疱疹后神经痛总体发生率为2.3%[1],且年龄越大发生率越高。枫泾中医外科历时百年,传承5代,临证经验保存完善,在中医药内服外治皮肤病、疮疡病方面特色明显,内治法注重辨证施治,外用药保留了传统手工炮制[2]。在治疗带状疱疹方面经验丰富,根据不同时期、不同病症辨证选用外治法[3]。兹将中药外治法在带状疱疹中的临证应用总结如下。

1 锌炉洗剂

1.1 药物组成和制备工艺 药物组成:制炉甘石粉300 g,甘油100 mL,氧化锌100 g,薄荷脑10 g,纯净水2000 g,75%酒精20 mL,人工牛黄粉10 g,大黄粉90 g。制备工艺:①先将薄荷脑研末,加75%酒精20 mL,充分溶解备用;②用60目筛将氧化锌粉和制炉甘石粉各筛1遍后混匀;③徐徐将纯净水倒入药粉中,边加水边搅拌,直至水粉混合均匀,无结块;④加入甘油,搅拌均匀;⑤薄荷脑溶解液加入其中,继续搅拌均匀;⑥分装在60 mL塑料瓶中备用;⑦用60目筛将人工牛黄粉与大黄粉各筛过1遍,再将其混合后装入玻璃瓶中备用,需避光保存;⑧临床应用时在装好的药液瓶中加入10 g人工牛黄和大黄混合粉。注意事项:①本制剂中炉甘石粉和氧化锌粉易沉淀,而甘油易浮于表面,在装瓶时需两人配合默契,一人不停搅拌药液,一人负责装瓶,保证每瓶药液中的炉甘石粉和氧化锌粉含量基本一致;②人工牛黄和大黄的混合粉尽量不要过早加入药液中,因大黄易于染色到瓶壁,影响美观;③薄荷脑液遇水后会出现少量结晶,浮于药液表面,在装瓶过程中需将其用筛子筛除。

1.2 用法与用量 每日用消毒棉签擦患处3～4次,如有必要可增加次数,每次涂抹的药液要均匀覆盖在皮损上,有薄薄一层。如水疱过大,可用一次性针头挑破水疱,排除疱液,外涂锌炉洗剂,增加次数。

1.3 功效与用途 有清热解毒消肿、凉血收湿敛疮功效,适用于带状疱疹、水痘、单纯疱疹、虫咬皮炎等皮肤病,凡躯体皮肤潮湿、丘疱疹,色红,渗液,糜烂、局部红肿胀都可运用。使用注意:①使用本方要注意皮损形态,如皮肤色红但干燥有裂纹者需谨慎运用,可配合润肤剂交替使用;皮肤干燥增厚无色红者不可选用,故临床需辨证运用;②对本方成分过敏者不可用,尤其是胶布(氧化锌)严重过敏者禁用。

1.4 体会 锌炉洗剂源于《中医外科学》[4]炉甘石洗剂化裁而来,有清热解毒、凉血消肿、收湿敛疮功效。方中制炉甘石粉色白、淡黄或粉红色,本研究所用以粉红色为主,体轻质细腻。《本草纲目》云“止血,消肿毒,生肌,明目去翳退赤,收湿除烂”,故制炉甘石有清热止痒、收敛疮口功效,涂于皮损表面能有效吸收脓性分泌物,抑制菌群生长,有效缩短丘疱疹愈合时间,避免继发性皮肤感染的发生[2]。周灵君等[5]通过制作大鼠创面模型,发现制炉甘石有促进创面新生毛细血管生成、改善局部血液循环、促进成纤维细胞增生等作用,且优于生炉甘石,生肌作用更强。药理研究表明炉甘石能抑制部分细菌生长繁殖[6]。制炉甘石主含氧化锌[7],氧化锌作为一种氧化物广泛应用于药膏、化妆品、食品等日常物品中,是皮肤的弱收敛剂[8-9],能舒缓皮肤刺激和痒痛,保护皮肤不受刺激;能吸收紫外线,保护隔离皮肤;有轻度收敛和干燥功能,加快疱疹干燥愈合,避免皮肤感染发生。人工牛黄粉[10]是天然牛黄替代品,其成分、功效与天然牛黄类似,乃清热解毒良药,外用治口疮、咽痛、皮肤痈疖肿疡等。现代药理研究显示,牛黄有清热镇痛、抗氧化、消炎、提高机体免疫力等作用[11]。大黄苦寒,生品外用能清热解毒,凉血消肿,燥湿敛疮[7],《本草切要》云“疮肿科以之散热拔毒,红肿时解毒可也”。现代药理研究表明,大黄的蒽醌类化合物能抑制多种病毒的合成,甚至有直接灭活病毒作用[12]。薄荷疏风散热,清利透疹,《玉楸药解》曰“味辛,气凉,入手太阴肺经。发表退热,善泻皮毛,治伤风头痛,瘰疬疥癣,瘾疹瘙痒。滴鼻止衄,涂敷消疮”,其提取物薄荷脑,又名薄荷醇,透皮作用良好,通过扩大表皮细胞间的裂隙,降低皮肤对外界物的阻挡作用,增加药物经表皮细胞间隙达到透皮扩散作用[13]。银杉杉等[14]用丙二醇、薄荷脑、氮酮来协助柚皮苷透皮吸收实验,发现薄荷脑作用最强。故方中用薄荷脑可使其余中药有效成分通过薄荷脑的透皮作用,直达病所,发挥药效。诸药合用,有清热解毒、凉血止痛、收湿敛疮之效,促进丘疱疹等皮损早日治愈。

2 芷柏扑粉

2.1 药物组成和制备工艺 药物组成:苍术炭40 g,黄柏炭75 g,五倍子炭75 g,白芷炭75 g,荆芥炭75 g,滑石粉2040 g。制备工艺:①每味中药单独用铁锅翻炒至外黑里焦黄方可;②待上药自然冷却后,分别用粉碎机打成细粉,过80目筛,用手指捻摩药粉无颗粒状,手感应均匀、细腻,易于涂抹皮肤为度;③滑石粉与其他中药粉剂充分混合,均匀无色差,呈淡灰色;④放入避光封闭瓶或密封袋备用。

2.2 用法与用量 每日用干净纱布蘸少许药粉涂擦患处2～3次,如有必要可增加次数,每次药粉要均匀覆盖在皮损上,保持皮损表面干燥。

2.3 功效与用途 具有散风清热、解毒敛疮功效,适用于带状疱疹、水痘发疹期、压疮早期皮肤红肿、小儿红臀、尿失禁相关性皮炎等病。凡躯体皮肤潮湿、丘疱疹,色红,渗液,局部红肿胀,均可应用。

2.4 体会 芷柏扑粉由五黑散(经验方)加滑石粉组成,五黑散即荆芥炭、白芷炭、苍术炭、黄柏炭、五倍子炭组成。方中荆芥疏风解表,透疹消疮,《本草纲目》谓“荆芥入足厥阴经气分,其功长于祛风邪,散瘀血,破结气,消疮毒……故风病血病疮病为要药”。白芷辛温,解表祛风燥湿,消肿排脓止痛,《本草汇言》谓“白芷,上行头目,下抵肠胃,中达肢体,遍通肌肤以至毛窍,而利泄邪气”。苍术祛风湿,长于燥湿,《玉楸药解》谓“而泻水开郁,则苍术独长”。黄柏苦寒,泻火清热燥湿。五倍子酸涩,外用解毒收湿,止血敛疮。滑石粉外用清热收涩敛疮。诸药合用,有解表散热、解毒收湿、止血敛疮功效。现代药理研究表明[15-20],荆芥、白芷、苍术、黄柏、五倍子化学提取物有抗炎、抗菌、镇痛作用;荆芥、苍术、五倍子抗病毒;荆芥、黄柏调节机体免疫,减轻炎症伤害;白芷、荆芥、五倍子改善局部微循环,促进丘疱疹结痂愈合。滑石粉可用于食品添加剂、工业用品、中药及药用辅料等,在食品添加剂标准、国家标准中均记载[21],外用有抑菌作用,可保护皮肤黏膜,在创面形成被膜,吸附大量化学刺激物或毒物,促进创面结痂愈合[22]。加之诸药“炒炭存性”,因炭剂含有大量具有吸附作用的碳素,药材因干燥缺水,疏松多孔的内部组织可加强收湿敛疮功能[23],较原生药物的收湿润肤作用更佳,更能避免因湿热之邪继发的其他病变发生。

3 白玉膏

3.1 药物组成和制备工艺 药物组成:制炉甘石粉15 g,熟石膏135 g,凡士林350 g,麻油少许。制备工艺:①粉碎机先将熟石膏打成细粉,过60目筛,与已过60目筛的制炉甘石粉混合、拌匀;②徐徐加入少量麻油调和,搅拌成稠厚糊状;③凡士林加热溶解成液态;④将已溶解的凡士林倒入稠膏中,快速搅拌均匀,做到两者充分溶合,不留结块;⑤冷却成膏,装盒包装,放于阴凉干燥处备用。

3.2 用法与用量 将软膏平摊于棉纸或纱布上,前者厚约1 mm,后者厚约2 mm备用,必需做到所摊药膏厚薄均匀。用0.9%氯化钠注射液清洁疮面,将摊好的药膏紧贴于疮面上,使创面充分接触药膏,再外覆无菌纱布包扎固定,每日1次。若疮面分泌物多,渗透纱布,可增加换药次数。

3.3 功效与用途 有清热祛腐、生肌敛疮功效,适用于带状疱疹继发皮肤溃烂感染、皮肤溃疡、压疮等病。凡皮肤溃烂、渗液、创面色淡红或鲜红,有白色腐肉较浅者也可用。

3.4 体会 白玉膏出自《中医外科学》[4],又名生肌白玉膏,主治皮肤溃烂,腐肉尽而疮久不收口。因成品淡白透明,温润如玉而得名。方中熟石膏外敷,有生肌敛疮、收湿止血功效,临床多用于创伤性出血、湿疹、皮肤瘙痒及烧伤等[24]。李心亮等[25]用煅石膏组、生石膏组与阳性药组(双氯酚酸)、空白对照组、模型组治疗大鼠急性软组织损伤,探讨石膏消肿作用是否与调节水通道蛋白1(AQP1)/AQP3 的表达相关。检测结果显示各组大鼠损伤组织中AQP1/AQP3变化,以煅石膏组增加明显,说明煅石膏消肿作用较生石膏组好,其消肿机制可能通过调节软组织细胞中的AQP1和AQP3的表达来发挥作用。制炉甘石清热收湿敛疮。麻油、凡士林润肤收疮,诸药配合,可达清热收湿、止血润肤、生肌敛疮功效。用麻油、凡士林可防石膏、炉甘石燥湿之过致皮肤干燥脱屑发生。薛淑英等[26]预防性外涂白玉膏于放疗皮肤损害处,2周后发现对照组放射性皮炎发生率(88.6%)高于白玉膏组(58.8%)。盛平卫等[27]用白玉膏治疗小儿尿布皮炎皮肤溃烂,溃疡愈合时间短于莫匹罗星软膏组。综上可见,白玉膏不仅能缓解各种皮肤炎症,促进创面愈合,还对皮肤无刺激,有护肤作用。

4 润肤膏

4.1 药物组成和制备工艺 药物组成:当归12 g,紫草6 g,橄榄油200 mL,食用油400 mL,蜂蜡60 g。制备工艺:①将当归、紫草放入橄榄油和食用油中浸泡,至少72 h;②煎煮上述中药浸剂,直至当归表面呈黄褐色,油剂初看呈黑红色,挑取少许则见深玫红色;③用40目筛过滤当归、紫草;④蜂蜡加热溶解后,用过滤网去除杂质后,加入已煎好的油剂中;⑤搅拌均匀,使两者溶合充分;⑥待冷却成膏,装盒包装,放置阴凉干燥处备用。注意事项:①当归、紫草需充分浸没于油剂中,浸泡期间不定时搅拌;②浸泡时间需72 h以上,才能使当归、紫草的有效成分充分析出到油中,但不宜超过7天;③煎药时注意油温变化,当归不可煎成黑焦色,以免影响感官及疗效;④此药为油煎剂,温度较高,制作过程中小心烫伤;⑤本药膏为油膏剂,高温下易溶解,故不宜暴晒,宜放置在阴凉处或冰箱冷藏。

4.2 用法与用量 均匀涂抹于皮损处,以皮肤充分吸收为度,多余油腻部分需擦干净,不能影响毛窍正常开合。每日2次,根据病情需要酌加次数。

4.3 功效与用途 有养血活血、化瘀止痛、生肌润肤功效,适用于带状疱疹后期皮损色素沉着、慢性唇炎、银屑病等。凡皮炎早期轻度红肿紧绷,皮肤色素沉着、干燥、脱屑、开裂者均可用。

4.4 体会 润肤膏为经验方,方中当归补血活血,消肿止痛,既是补血要药,又为血中气药。现代药理研究表明,当归有抗菌消炎作用,当归多糖能促进骨髓中的单核细胞和外周血的造血功能[28],能通过调节人表皮角质形成细胞,促进纤维细胞增殖,从而促进皮损修复[29]。紫草凉血解毒,活血,透疹,《本草纲目》谓“其功长于凉血活血,利大小肠”,同时紫草的药理成分有抗菌消炎、抗病毒作用,尤其对疱疹病毒、人类乳头瘤病毒复制有显著抑制能力,从而减轻炎性反应[30]。蜂蜡、橄榄油及食用油作为油膏剂基质,其中蜂蜡解毒止痛,生肌敛疮,橄榄油活血化瘀,食用油经济实惠,三者合用能更好地润肤止痛,均为饮食用品,安全,无毒副作用。

5 结语

外治法在皮肤病的诊治中有重要地位,且历史悠久,《礼记》云“头有疮则沐,身有疡则浴”,《理瀹骈文》谓“外治之理,即内治之理,外治之药,即内治之药,所异者法耳”。我们认为,外治法与内治法除给药途径不同外,治疗法则的确定也需辨证施治。带状疱疹以躯体一侧皮肤出现丘疱疹伴皮肤疼痛为主要症状,因此中药外治法是不可或缺的治疗手段。早期以丘疱疹为主,色红,皮肤肿胀、阵发性瘙痒或疼痛,根据皮损体征及临床症状辨证,与感染“风、湿、热”邪有关,故选锌炉洗剂、芷柏扑粉治疗,2种外用中药均有疏风散热、解毒收湿、凉血敛疮作用。若疱疹感染,症见糜烂、变黑、腐肉、肤烫、肿痛难忍,辨证湿热毒邪入里,热盛肉腐;治宜清热敛湿,托毒生肌,选用白玉膏。后期原皮损处色素沉着明显,稍有肿胀,夜间刺痛明显,或皮肤紧绷瘙痒,辨证余邪未清,气血运行不畅,瘀阻经脉;治宜凉血活血,通络止痛,兼清余邪,选用润肤膏治疗。《理瀹骈文》云“膏中用药味,必得通经走络,开窍透骨,拔病外出之品为引”。赵前思等[31]指出,中药外治法是通过中药的消炎抗菌、清除凋亡细胞、调节免疫、改善局部微循环、影响生长因子分泌、加速肉芽组织生长等作用发挥疗效。因此,枫泾中医外科外治法辨证治疗带状疱疹是治疗皮肤病特色之一,值得临床推广应用。