腕踝针对心血瘀阻型风湿性心脏病瓣膜置换术后镇痛效果观察

杨云帆，龙秀红，涂惠琼，韦美燕，韦丽华，明爱红，王智慧，林思慧，冯 甜

（广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011）

风湿性心脏病是由风湿热活动累及心脏瓣膜所致的心脏病变［1］，会引起瓣膜结构及功能的改变，出现血流动力学变化，最终导致心力衰竭，临床上中医证型以心血瘀阻型较常见［2］。胸骨正中切口的瓣膜置换术是治疗严重心脏瓣膜病变的主要方式；但该手术创伤大、应激反应较严重，患者术后切口处会伴有剧烈疼痛感，造成患者术后早期运动恐惧，严重影响术后康复［3］。临床上常使用药物疗法镇痛，但存在镇痛时间短、不良反应较多等问题。腕踝针疗法在电针刺激的基础上结合传统经络学说，取腕部和踝部特定位点行皮下浅刺，促使气血运行通畅，从而达到止痛目的［4］。该针法是一种新型镇痛针法，具有简单易行、效果显著、无依赖的特点。目前，腕踝针已被广泛应用于外科手术后患者的镇痛治疗［5］。本研究将腕踝针用于心血瘀阻型风湿性心脏病瓣膜置换术后的镇痛治疗，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2022 年6 月至2023 年6 月在广西中医药大学附属瑞康医院胸心血管外科行瓣膜置换术的54例心血瘀阻型风湿性心脏病患者，根据随机数字表法分为对照组和观察组各27 例。对照组男15例，女12 例；年龄45～68（53.89±6.31）岁，病程4～9（6.04±1.32）年。观察组男13例，女14例；年龄45～70（54.15±7.37）岁，病程4～9（6.07±1.21）年。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过广西中医药大学附属瑞康医院医学伦理委员会审核（审核编号：KY2023-128）。

1.2 西医诊断标准 参照参考文献［6］，诊断要点如下：①有心悸、呼吸困难、咳嗽等症状；②心脏听诊闻及病变区域杂音；③经过心电图、胸部X 线、超声心动图检查，明确患者存在瓣膜病变。

1.3 中医辨证分型标准 参照《中药新药临床研究指导原则》［7］中心血瘀阻型风湿性心脏病的诊断标准：有胸闷、心慌、两颧紫红、唇甲青紫以及瘀斑等症状，舌紫暗，脉沉涩。

1.4 纳入标准 ①符合上述西医诊断标准及中医辨证分型标准者；②均行胸骨正中切口的心脏瓣膜置换术，手术顺利者；③年龄45～70 岁；④意识清楚，血流动力学稳定，能配合治疗者；⑤自愿受试，并签署知情同意书者。

1.5 排除标准 ①合并严重的心、脑、肺、肾等相关脏器疾病或其他慢性疼痛性疾病者；②有精神疾病或认知障碍，不能理解配合疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分者；③对本研究使用的药物过敏者；④皮肤破损、凝血功能障碍、晕针等不宜针刺者。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 参考《中国胸外科围手术期疼痛管理专家共识（2018 版）》［8］和《中国加速康复外科临床实践指南（2021 版）》［9］给予常规疼痛护理：对患者及其照护者进行疼痛宣教；指导并鼓励患者进行咳嗽-呼吸训练和适当床上活动；做好各类管道及引流管的维护。患者术后拔除气管插管6 h 后，予氨酚羟考酮片（SpecGx LLC 公司生产，国药准字HJ20171086）口服，每次10 mg，2次/天。

1.6.2 观察组 在对照组干预的基础上，参照文献［10］予腕踝针治疗，所有操作均由经过培训且考核合格的护士进行。治疗部位：风湿性心脏病瓣膜置换术后，患者疼痛感主要集中在胸部正中切口处。对应腕踝针分区的双侧上1区、上2区、上5区、上6区（见图1）。依据“分区取穴”原则，上1 区位于小指侧的尺骨缘与尺侧腕屈肌腱间的凹陷处，上2 区位于掌长肌腱和桡侧腕屈腱中间，上5区位于腕背中央桡骨和尺骨中间，上6 区位于距小指侧的尺骨缘1 cm（见图2）。进针时沿身体纵轴定位，以不影响患者日常活动为宜。操作方法：患者取舒适体位，暴露进针部位。选择云龙牌针灸针（0.25 mm×25 mm），常规皮肤消毒后，操作者右手拇、示、中三指持针柄以30°朝近心端快速刺入皮下，然后将针放平循肢体纵轴沿真皮层缓慢进针，进针长度以露出针身2 mm 为宜，若患者有不适感，将针尖退至皮下重新调针，然后用胶布固定针柄，输液贴遮盖针眼，留针2 h后取出，1次/天，于每日早餐后进行。

图1 腕踝针分区图

图2 腕踝针进针位置图（以右手为例）

两组均连续干预3 d。

1.7 观察指标 ①疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分［11］。于治疗前、治疗后2 h、治疗后6 h、治疗后12 h、治疗后24 h、治疗后48 h、治疗后72 h 采用VAS 对两组患者的疼痛程度进行评估，疼痛VAS 评分为0～10分，分值越高代表疼痛程度越高。②运动恐惧程度评分。采用恐动症评分表［12］对两组患者运动恐惧程度进行评估，该量表包括“如果我运动的话会害怕伤到自己”“人们对我的健康状况不够关注”“疼痛总是意味着身体受到了伤害”等17个条目，每个条目评分为1～4 分，总分为17～68 分，得分越高代表患者越害怕运动，评分＞37 分即为恐动症。③预期和治疗信任度问卷评分。 采用预期和治疗信任度问卷（ETCS）［13］于干预前后对患者进行镇痛疗效的预期和满意度的调查。ETCS 包括4 个问题。ETCS1：我确信本次治疗能减轻我的疼痛。ETCS2：我认为本次治疗是合理的。ETCS3：我将向朋友推荐本疗法。ETCS4：我相信本疗法可以治疗其他疾病。每个问题评分为0～10 分，得分越高代表患者对治疗认可和满意度越高。④术后住院天数。记录两组患者手术完成后至出院的天数。

1.8 统计学方法 采用SPSS 25.0 统计软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（）描述，行t检验；计数资料以［例（%）］表示，行卡方检验；重复测量资料采用重复测量方差分析。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后疼痛VAS评分比较 治疗前，两组患者疼痛VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组疼痛VAS 评分的时间及交互效应差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗前至治疗后72 h 间，两组患者疼痛VAS 评分均呈下降趋势；简单效应分析显示，观察组在治疗后24 h、48 h、72 h 的疼痛VAS 评分较对照组明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后疼痛VAS评分比较（分，）

表1 两组患者治疗前后疼痛VAS评分比较（分，）

注：F时间=949.437，P＜0.05；F交互=8.633，P＜0.05；F组间=6.860，P＜0.05

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2.2 两组患者治疗前后恐动症评分比较 治疗前两组患者恐动症评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者恐动症评分低于治疗前，且观察组低于对照组（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后恐动症评分比较（分，）

表2 两组患者治疗前后恐动症评分比较（分，）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

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2.3 两组患者治疗前后ETCS 评分比较 治疗前，两组患者ETCS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者ETCS 评分均高于治疗前，且观察组高于对照组（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后ETCS评分比较（分，）

表3 两组患者治疗前后ETCS评分比较（分，）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

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2.4 两组患者术后住院天数比较 观察组术后住院天数为（13.19±1.42）d，对照组术后住院天数为（13.74±1.49）d，两组比较（t＝1.408，P＞0.05），差异无统计学意义。

3 讨 论

中医学认为，心血瘀阻型风湿性心脏病属“心痹”范畴。该病是风寒湿热之邪侵入人体，累及心脏，引起血脉不通、心脉痹阻、气机阻滞所致［2］，心脏瓣膜置换术后患者宗气亏虚、经络受损，进而气滞血瘀、气血不和，最终经脉痹阻出现疼痛。本研究结果显示，干预后，两组患者疼痛VAS 评分均较治疗前降低，且观察组低于对照组，提示腕踝针能有效缓解心血瘀阻型风湿性心脏病瓣膜置换术后的疼痛程度。其原因可能如下：①《素问·痹论》中提及卫气“循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹”，可见卫气的输布与经筋分布相似，卫气能温煦胸腹、抵抗外邪。心脏受外邪侵袭使得卫气运行不畅，营卫失和、营虚卫滞。中医认为“不通则痛，不荣则痛”，而腕踝针采用特定的身体分区与经络理论中的十二皮部相对应，各个针刺点分别位于十二经络的循行线上。通过针刺刺激皮下浅层激发卫气，达到祛除邪气、行气活血、通经止痛的效果。受激发后的卫气可使营气“以荣其经”从而达到“荣则不痛”的状态［14］。②本研究的针刺点上1区、上2 区、上5 区、上6 区正好对应通里、内关、外关、支正穴的位置，分别归属于手少阴心经、厥阴心包经、少阳三焦经、太阳小肠经。通里穴经气循经入心，心主血脉、主神明，针刺该穴可通心脉、益心气、祛瘀固表，缓解胸部切口疼痛。外邪扰心先受于心包，刺激内关能祛除外邪、理气止痛、活血化瘀。同时，针刺外关可生发阳气、散寒解表，疏泄切口处邪气，减轻疼痛。小肠经与心经互为表里经，针刺支正穴可调和心经气血，促进新陈代谢、活络止痛。本研究选取上述四个穴位针刺，穿刺部位分别从心、心包、三焦、小肠入手，针刺方向顺应各经络走向，可通调脏腑气血，共奏补心气、散瘀滞、止痹痛之效。③肢体末梢有丰富的血管神经，当腕踝针刺入皮下后，可能会通过对交感-迷走神经的调节，改善患者伤口处的血液循环，解痉止痛。此外，腕踝针刺激可以激活机体内源性镇痛系统，促使机体释放内源性镇痛物质如内啡肽、5-羟色胺等［15］，调节神经中枢，提高痛阈。同时，腕踝针可降低患者术后P 物质、血清皮质醇等炎症疼痛介质和应激激素水平，减轻炎症因子对机体的刺激，止痛效果优于单一用药［16］。

治疗后观察组恐动症评分低于对照组，提示腕踝针可以减轻患者术后的运动恐惧程度。由于瓣膜置换术切口位置特殊，切口较长，手术创伤易引起患者心理应激。加之患者术后受各种管道牵制约束，患者会因怕影响手术切口和其他管道，导致病情加重，常不敢活动和用力咳嗽。但在常规治疗的基础上联合腕踝针可以帮助患者减轻疼痛，并能在一定程度上缓解患者焦虑、抑郁等负面情绪［17］，令患者减轻对术后运动的恐惧，以更好地配合医护人员进行术后康复训练。

治疗后观察组的预期和治疗信任度问卷评分高于对照组，这可能与腕踝针可以缓解患者术后疼痛，减轻其运动恐惧有关，且腕踝针操作简单，进针无酸、麻、胀、痛感，留置时间较短，患者易于接受。两组患者的术后住院天数比较差异无统计学差异，说明腕踝针联合药物止痛不会明显延长患者住院时间。

腕踝针疗法可有效缓解心血瘀阻型风湿性心脏病瓣膜置换术后患者切口的疼痛程度，减轻患者运动恐惧，提高患者的预期和治疗信任度，且不会延长患者住院天数，可作为心脏手术后可靠的止痛方式。但本研究尚存不足之处，如样本量偏小、干预周期较短等，未来还需进一步开展多中心、大样本的随机对照临床试验，进一步探索腕踝针应用的安全性与有效性。