温针灸联合蠲痹汤治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎临床观察

梁 坚，陈子谦，梁开永

（贵港市中西医结合骨科医院，广西 贵港 537100）

膝骨关节炎（osteoarthritis of knee，KOA）是一种慢性退行性骨关节病，临床主要症状表现为膝关节局部疼痛、晨起僵硬、发胀感、活动受限等，严重者甚至完全丧失行走能力。现阶段针对膝骨关节炎的治疗以减轻关节疼痛为基础［1］。KOA 属中医“骨痹”“膝痹”范畴，多因年迈身体虚弱，肝肾亏虚、气血两虚，筋脉失养，外感风、寒、湿等邪气堵塞筋络而致。《张氏医通》云：“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”可见风寒湿邪是KOA发病的关键因素。《膝骨关节炎中医诊疗指南（2020 年版）》［2］提出中医药综合治疗是我国临床治疗早期KOA的首选方案，以温经散寒、行气活血、化瘀通脉、调节五脏六腑功能为基本治疗方法。研究证实，通过抑制基质降解酶来维护软骨组织细胞的结构，对延迟软骨组织细胞凋亡时间、减缓膝关节软骨衰退起到重要作用，中医综合治疗能缓解患者膝关节疼痛及减少不良反应，修复膝关节功能［3］。通过调节炎症因子来抑制滑膜炎症，对缓解膝关节软骨细胞损伤，促进软骨组织损伤细胞修复等具有明显效果［4］。蠲痹汤作为临床常用方剂，具有除风湿、祛寒通脉之功效，本研究采用温针灸联合蠲痹汤治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2022年1月至2022年12月于贵港市中西医结合骨科医院关节科住院治疗的寒湿痹阻型膝骨关节炎患者70例，根据随机数字表法分为观察组与对照组各35例。观察组男15例，女20例；年龄48～80（61.59±7.73）岁；病程1.21～32.62（9.10±2.12）年。对照组男12例，女23例；年龄50～77（58.41±8.07）岁；病程1.54～31.87（7.90±2.23）年。两组性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参考《中国骨关节炎诊疗指南（2021 年版）》［5］中KOA 的诊断标准：①近1 个月内，反复膝部疼痛；②X 线片（站立）提示关节间隙变狭小、软骨下骨硬底化或骨赘、囊变产生；③患者年龄≥40岁；④晨僵时间≤30 min；⑤检查时可闻及骨摩擦音。满足①+②或①+④+⑤或①+③+④+⑤，即可诊断。

1.2.2 中医诊断标准 参照文献［2］及文献［6］拟定。主症：关节疼痛重着，发病隐匿缓慢，病情缠绵反复，久治不愈；关节局部可出现轻度肿胀，活动时骨关节可出现骨擦音或弹响音，病情严重者可引起肌肉萎缩，关节变形，腰弯背驼；遇冷加剧，得温则减；气候变化时可加重。次症：腰身重痛，舌质淡、苔白腻，脉濡缓。

1.3 纳入标准 ①满足上述中西医诊断标准；②年龄40～80 岁；③符合膝骨关节炎临床症状及与放射学Kellgren-Lawrence 分级［7］结合的临床分期患者：症状与体征表现为膝关节疼痛，常见于内侧，站立或上下楼梯时明显，没有明显畸形，关节间隙及周围有压痛，髌骨研磨实验（+），关节活动度可，X 线主要表现为0～I 级；④入组前3 个月内未服用非甾体类止痛消炎药或激素类药物；⑤患者自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①患银屑病、梅毒性神经病、褐黄病等影响膝关节功能者；②既往曾行膝关节置换术者；③近两周内服用过治疗KOA 的药品；④近3 个月内注射过透明质酸或激素类药物或开展过膝关节镜检查的患者；⑤患膝严重烧伤及有开放性伤口未愈合者；⑥对本研究药物过敏者；⑦妊娠或哺乳期妇女；⑧有糖尿病、胃炎及胃溃疡出血病史或患有严重心血管疾病、肿瘤、结核病、精神类疾病、免疫系统疾病等疾病者。

1.5 脱落标准 ①治疗中出现严重不良反应事件、并发症等，不适宜继续参与研究者；②未按规定执行医嘱者；③中途退出本研究者。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 予塞来昔布胶囊（辉瑞制药有限公司，国药准字J20140072，每粒0.2 g）口服，每次1粒，每日1次。

1.6.2 观察组 予温针灸联合口服蠲痹汤治疗。①温针灸治疗。取穴：患侧内膝眼、犊鼻、鹤顶、梁丘、足三里、阳陵泉、阴陵泉、血海穴。操作方法：操作者先行手部及施术部位消毒，选取0.25 mm×50 mm 安迪牌针灸针进行针刺，各穴位刺入深度均为20～30 mm，采用平补平泻手法，将提前剪好的硬纸片置于针刺部位，取2 cm 左右的艾炷置于针柄位置并点燃，燃尽再追加1炷，第2壮燃尽后取针，温针灸治疗每天1次。②蠲痹汤口服。药物组成：羌活、独活、秦艽、海风藤、威灵仙各15 g，桑枝、黄芪各30 g，白芍20 g，川牛膝12 g，当归、乳香、川芎、桂枝各10 g，炙甘草6 g。寒胜者，加制附子10 g；风胜者，加防风6 g；肿胀明显者，加茯苓、泽泻各10 g。每日1 剂，水煎取汁400 ml，分早、晚2 次温服。

两组均连续治疗1周。

1.7 观察指标 ①西安大略和麦克马斯特大学骨关节指数（WOMAC）评分［8］。采用WOMAC 评分评估两组患者治疗前后的膝关节功能，WOMAC 评分包括膝关节疼痛、膝关节僵硬程度和日常活动3个方面，一共可分为24 个得分项目，总计96 分，分数越高，代表患者的病情越重。②疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分。采用VAS 评估两组患者治疗前后的疼痛程度，评分为0～10 分，分数越高，代表患者的疼痛程度越严重。③炎性因子水平。治疗前后分别于两组患者肘中静脉处抽取静脉血约5 ml，以3 000 r/min 离心10 min，取上层血清置于1.5 ml 离心管，放入-80 ℃超低温冰箱冷冻保存，采用ELISA 试剂盒法检测白细胞介素13β（IL-13β）和肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平。④不良反应。观察两组患者治疗过程中有无腹泻，血常规、尿常规及肝肾功能异常改变等不良反应。

1.8 疗效评定标准 参照文献［9］并结合WOMAC 评分制定疗效评定标准。临床治愈：患者膝关节疼痛完全消失，关节活动恢复正常，WOMAC 评分减少≥95%。显效：患者膝关节疼痛明显缓解，关节活动无明显受限，WOMAC 骨关节炎指数评分减少＞70%，且＜95%。有效：患者膝关节疼痛基本好转，关节活动稍受限，WOMAC 骨关节炎评分减少≥30%，且≤70%。无效：患者膝关节疼痛无明显减轻，关节功能无显著改善，或症状加重，WOMAC 评分减少＜30%。总有效率=（临床治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.9 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计软件对数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，行t检验；计数资料以例或百分比表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

在本研究过程中，观察组6 例，对照组5 例，共11例患者因个人意向缘故退出本研究，最终有59例患者完成本研究。

2.1 两组疗效比较 观察组总有效率为93.10%，对照组为80.00%，观察组高于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组疗效比较（例）

2.2 两组患者治疗前后WOMAC 评分、疼痛VAS评分比较 治疗前，两组患者WOMAC 评分、疼痛VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者WOMAC 评分、疼痛VAS 评分均较治疗前降低，且观察组低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后WOMAC评分、疼痛VAS评分比较（分，）

表2 两组患者治疗前后WOMAC评分、疼痛VAS评分比较（分，）

注：①与同组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

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2.3 两组患者治疗前后IL-13β、TNF-α 水平比较治疗前，两组患者IL-13β、TNF-α水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者IL-13β、TNF-α水平均较治疗前降低（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后IL-13β、TNF-α水平比较（）

表3 两组患者治疗前后IL-13β、TNF-α水平比较（）

注：①与同组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

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2.4 安全性评价 在本次研究过程中，对照组未出现不良反应；观察组有2 例患者在第1 次服用中药汤剂后出现4 次腹泻，后给予这2 例患者减少药量，腹泻症状缓解，在第5 d 继续原量服药。治疗过程中，两组患者均未出现血常规、尿常规、肝功能、肾功能异常改变等不良反应。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

KOA 是软骨下骨产生退行性病变的一类关节病症，年龄、炎症、创伤、肥胖是导致其发病的高危因素，其主要病理改变为软骨下骨质反应性改变、关节软骨破坏、关节边缘骨质增生、滑膜病变、骨赘增生等［10］。塞来昔布胶囊为非甾体抗炎药，属于选择性环氧化酶-2 抑制剂之一，主要用于治疗类风湿性关节炎、骨关节炎、痛风性关节炎等骨关节疾病所致的肿痛，其对炎性反应的抑制主要是通过抑制环氧合酶-2活性，阻碍前列腺素合成来实现。

中医学认为KOA属“痹证”“痿证”“骨痹”范畴，为本虚标实之证。肝、脾、肾等脏腑功能失调，气血运行紊乱，发生气滞、血瘀或痰湿内生及脏腑虚损，而终致膝部筋络瘀滞，失于濡养，进一步发展为膝关节退行性变。《素问·痹论》云“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，指出风寒湿三者或单独或合并导致痹证的发生。寒主收引、寒性凝滞，血液运行不畅易于形成血瘀以致疼痛，经络受寒而拘紧致活动不利；湿性趋下、湿性重浊粘滞，津液运行不畅出现关节积液引起关节肿胀、沉重感；风邪善行，常导致四肢关节的疼痛，且风为百病之长，与寒湿夹杂使得病情更为复杂。对于KOA 的治疗，可从中医的整体观念出发结合辨证论治，采用“内外同治，筋骨并举”的治疗方法，内治以补肝、脾、肾，温经散寒活血、祛风除湿化瘀，同时联合外治法——温针灸以行气活血止痛。本研究所采用的蠲痹汤中羌活、独活辛温散寒、通经活络、除痹止痛；黄芪、当归补气养血升阳，乳香、川芎为血中之气药，行气活血，其配伍寓有治风先治血，血行风自灭之意；桂枝辛温发散解表，温通经脉，白芍柔肝舒筋、缓急止痛，桂枝、芍药配伍散中寓收；海风藤、威灵仙、秦艽、桑枝，祛风胜湿止痛、通利关节；川牛膝引药下行，逐瘀通经、强筋骨、补肝肾、通利关节；炙甘草缓急止痛，调和诸药。全方共奏祛风除湿、温经散寒、宣痹止痛、通利关节、补益肝肾之功效。本研究所取穴位内膝眼为经外奇穴，主治膝痛；犊鼻穴消肿止痛，舒筋活络；两者配伍常用于治疗膝关节疼痛。鹤顶穴通利关节、袪风除湿、活络止痛。梁丘穴通经、袪风除湿。阴陵泉、阳陵泉穴合用舒筋缓急、通筋活络。足三里、血海穴为近部取穴，可缓解膝关节疼痛。上穴合用行祛湿散寒止痛、活血祛瘀通络之效。温针灸具有针刺和艾灸双重作用，可刺激穴位，激活局部镇痛系统与全身镇痛系统［11］，促进机体血液循环，改善局部关节肿胀，起到气血荣和、经络通利、宣痹止痛的作用。

本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）；治疗后，两组患者的WOMAC 评分、疼痛VAS 评分及IL-13β、TNF-α 水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组（均P＜0.05）。表明温针灸联合蠲痹汤治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎临床疗效优于单纯口服塞来昔布，可缓解膝骨关节疼痛症状、降低炎症因子水平，促进膝关节功能的恢复。

综上所述，温针灸联合蠲痹汤的中医综合方案治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎临床疗效显著，值得临床推广应用。然而本研究存在样本量偏少，治疗时间较短，实验结果疗效评价以主观性量表为主、尚缺乏相关的客观指标等不足。在以后的研究中，我们将扩大样本量，采用更多的客观指标如X 线、CT、MRI 成像、膝关节镜等作为观察指标来评价疗效，以期更加全面、客观、准确地反映中医疗法对寒湿痹阻型KOA 的临床疗效。