孕早期NT超声联合孕中期四维彩超用于胎儿畸形筛查的临床价值研究

曹志莉

（信阳职业技术学院附属医院超声科，河南 信阳 464000）

胎儿畸形是指胎儿在宫内存在结构、染色体异常，畸形种类包括消化系统畸形、先天性心脏病、骨骼畸形等。胎儿畸形属于先天性缺陷型疾病，是导致围产儿死亡的重要因素。现阶段先天性胎儿畸形发生率占比逐年上升，给个人、家庭及社会造成巨大的精神负担与经济负担，故及时、有效的产前筛查尤为重要。

伴随先进超声技术的发展、完善，使得胎儿畸形筛查的时间得以提前，孕早期11-14w内即可开展相应的胎儿畸形筛查手段。报道指出[1]，孕早期胎儿颈项透明层厚度（Nuchal translucency，NT）超声检测可有效筛查胎儿发育异常情况，对指导临床是否终止妊娠提供科学参考，最大程度减少母体损害，但因孕早期胎儿发育尚不完全，单纯采用NT超声检查容易出现误诊、漏诊情况。而孕中期胎儿发育已趋于完善，此时采取四维超声检查，成像更为清晰，对准确发现胎儿畸形具有重要意义，能提高胎儿畸形检出率，降低误诊、漏诊率[2]。但临床有关孕早期NT超声联合孕中期四维超声筛查胎儿畸形的研究较少，鉴于此，本研究探讨将孕早期NT超声与孕中期四维超声联合应用于胎儿畸形筛查中，观察联合诊断效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究经医学伦理委员会批准后，将2019年1月至2021年1月期间本院收治的60例进行胎儿畸形筛查的孕妇作为研究对象。平均年龄30.25±2.05 岁；初产妇41例，经产妇19例；平均产次2.15±0.22次；平均孕次2.22±0.17次。

纳入标准：孕妇及其家属均自愿签署知情同意书。 纳入标准：孕妇孕周均＜14 w；均为单胎妊娠。排除标准：合并染色体异常家族史；合并家族遗传史；合并孕期合并症，如子痫前期等；既往伴不良妊娠史；合并免疫性疾病或感染性疾病；合并精神疾患。

1.2 方法

1.2.1 孕早期NT超声检查及其判定方法

仪器：GE Voluson730型四维超声诊断仪。筛查时间：孕11-14 w之间。帮助孕妇平卧位，先采用二维彩超对胎儿脊柱、头面部、泌尿系统及心脏等进行筛查，之后改用3D/4D曲阵探头，腹部探头采用RAB4-8-D，探头频率设置：3.5-5.0 MHz，腔内探头采用RIC5-9-D，探头频率设置：5.0-10.0 MHz，经腹部彩超检查，自然屈曲位胎儿面部正中矢状面，放大影像到胎儿占据3/4超声显示图，参照英国胎儿基金会NT检测标准，知悉评估胎儿鼻骨、四肢、脊柱、内部器官结构等，检测胎儿颈部软组织与皮肤的无回声带的最大厚度，至少测量3次取其平均值。当NT≥2.5 mm视为胎儿畸形。针对NT异常胎儿，应嘱孕妇及时进行羊水穿刺检查染色体情况。

1.2.2 孕中期四维彩超检查

仪器： Voluson730型四维超声诊断仪。筛查时间：21-28 w之间。检测前嘱孕妇多饮水，确保膀胱充盈，先行常规的二维超声检查胎儿全身情况，评估胎儿是否存在畸形，之后行四维超声检测胎儿四肢、脊柱、头面部、心脏等部位，观察胎儿发育情况，扫描各个器官标准切面，并将所有检查图像传至中心图像处理工作站。

1.2.3 胎儿畸形判定标准将引产或产后随访1 y的随访结果作为判定胎儿是否畸形的金标准。

1.3 观察指标

（1）引产与随访结果；（2）孕早期、中期各方法超声诊断效能对比。计算各诊断效能，计算灵敏度（真阳性/（真阳性+假阴性））、特异度（真阴性/（真阴性+假阳性））、阳性预测值（真阳性/（真阳性+假阳性））、符合率（（真阳性+真阴性）/总例数]）。

1.4 统计学方法

采用SPSS24.0软件处理数据，计数资料用%表示，采用χ2检验，本次研究将引产或产后随访结果作为金标准，采用一致性Kappa检验，以K值评价孕早期NT超声、孕中期四维超声单独与联合诊断时与金标准的一致性（K值≥0.74提示一致性好，K值范围为0.4～＜0.74提示一致性一般，K值＜0.4提示一致性差），检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 引产与随访结果

经引产与产后随访结果显示，畸形胎儿13例，占比21.67%（13/60），正常胎儿47例，占比78.33%（47/60）。

2.2 超声诊断效能分析和对比

经孕早期NT超声诊断结果显示，畸形41例，正常19例。特异度84.62%（11/13）、灵敏度82.98%（39/47）、阳性预测值95.12%（39/41），符合率83.33%（50/60），与金标准的一致性Kappa值为0.579。

经孕中期四维超声诊断结果显示，畸形44例，正常16例。特异度76.92%（10/13）、灵敏度87.23%（41/47）、阳性预测值93.18%（41/44），符合率85.00%（51/60）。与金标准的一致性Kappa值为0.592。

经孕早期NT超声检查联合孕中期四维超声诊断结果显示，畸形46例，正常14例。特异度84.62%（11/13）、灵敏度93.62%（44/47）、阳性预测值95.65%（44/46），符合率91.67%（55/60）。与金标准的一致性Kappa值为0.761。联合诊断灵敏度与符合率均高于孕中期四维、孕早期NT（P＜0.05）。见表1。

表1 单独及联合诊断效能对比（%）

3 讨论

NT是指胎儿颈项与皮肤间的皮下积水，处于皮肤强回声带与深部软化组织强回声带之间的无回声区域，主要是因妊娠早期胎儿颈静脉窦与颈部淋巴管尚未相通，一部分胎儿可存在少量淋巴液聚集在颈部，引起短暂的回流障碍，回流受阻的液体逐渐积聚在颈后部的皮下组织，积聚的厚度即为NT，妊娠早期常通过NT超声评估胎儿是否存在畸形[3]。临床一般将NT＞2.5 mm视为胎儿存在畸形，但NT值与孕周联系密切，针对临床采取NT检测评估胎儿畸形的孕妇来说，应严格控制妊娠周期，一般在妊娠11-14 w内进行，当NT值越大，提示胎儿结构异常或染色体异常可能性越高，尤其是唐氏综合征较为常见。

NT超声具有无创、可重复开展等优势，临床还通过NT超声检查子宫动脉多普勒血流完成子痫前期的预测目的。本研究孕早期NT超声诊断与金标准的一致性Kappa值为0.579。提示孕早期NT超声检查可以有效检出胎儿畸形，但与金标准一致性不高。分析造成该种现象的原因可能为：因妊娠早期胎儿器官发育尚不完善或发育较为细微，胎儿畸形在整个妊娠期内存在多变性，有些畸形会伴随妊娠期内发育，逐渐消失，而部分畸形仅在妊娠中期或妊娠晚期显现。考虑到胎儿畸形在整个妊娠期存在可变性，单纯依赖NT超声检查判定胎儿是否存在畸形，容易出现假阳性或漏诊，故应考虑在此基础上联合可在孕中期开展的检查方式，旨在提高胎儿畸形检出率。

本研究孕中期四维超声诊断一致性Kappa值为0.592。孕中期四维彩超可用于胎儿形态结构的筛查：①多角度查看胎儿器官结构，清晰判定畸形特征及程度，特别是胎儿面部畸形；②超声成像时电子修饰刀利于排除干扰，确保影像清晰度，保障心脏、四肢畸形的及时判定；③动态录像并自动在宫内拍照，利于观察胎儿呼吸及运动情况；④直观且立体显示胎儿器官结构，且增加了时间维度，进展为动态三维结构，为临床胎儿畸形筛查提供科学参考[4,5]。本研究结果显示，联合诊断的一致性Kappa值为0.761。提示联合诊断可有效提高诊断效能，增加与金标准的一致性。

综上所述，孕早期NT超声与孕中期四维彩超联合诊断可显著提高胎儿畸形的检出率，降低漏诊与误诊风险。