急诊预检分诊患者自杀风险评估指标的构建

王祥杰 贾登帅 林杨 潘胜男 窦杰 张晓丽 段晨

(1.山东第一医科大学附属省立医院,山东 济南 250021;2.潍坊医学院,山东 潍坊 261000;3.曹县人民医院,山东 菏泽 274400;4.深圳平乐骨伤科医院(深圳市坪山区中医院)护理部,广东 深圳 518000)

自杀是蓄意地、有目的、有计划地自我伤害以达到结束生命的行为,是世界各国普遍关注的公共卫生问题[1]。我国每年约有28.7万人死于自杀,自杀未遂的人数达200万[2]。目前,国外已研制出自杀风险评估量表,并在医院、自杀预防中心等机构应用[3]。一项前瞻性研究[4]报告表明,在过去1周有自杀意念或自杀企图的急诊患者中,约25%的患者会再次试图自杀甚至死于自杀,其中大约10%的自杀死亡患者在死亡前6周,因自感不适前往急诊科就诊[5]。急诊分诊护士作为首先接触急诊患者的人员,在辨识自杀风险患者,及时予转介和帮助,并提示医护人员在后续的诊疗活动中采取相应的安全措施有重要作用,但目前尚未形成可让急诊分诊护士便利使用、科学合理的自杀风险评估工具,鉴于此,笔者结合文献检索、病例回顾、访谈等方法建立条目池,通过2轮专家函询构建了急诊预检分诊患者自杀风险评估指标,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

1.1.1专家一般资料 综合考虑专家权威性和代表性,本研究专家遴选自我国3个省、4所三级甲等综合医院和5所高等院校,并按照德尔菲法遴选函询专家的要求确定专家数量[6]。纳入标准:(1)本科及以上学历且副高级及以上职称,工作时间≥5年。(2)研究领域为急诊护理、护理研究、心理护理或心理危机干预。(3)自愿参与本研究。排除标准:前1轮专家函询中全部选择“很不熟悉”或函询中途退出的专家。共遴选出23位专家,专家基本情况,见表1。

表1 专家基本情况(n=23)

1.1.2病例回顾患者一般资料 回顾性分析山东省某三级甲等综合医院急诊科2020年5-10月因自杀未遂行为就诊的40例患者的一般资料。纳入标准:(1)因自杀未遂于我院急诊就诊。(2)可正常语言交流。排除标准:情绪不稳定者。患者一般资料,见表2。

表2 病例回顾患者一般资料

1.1.3临床验证患者一般资料 采取便利抽样的方法选取我院2021年3-7月急诊预检分诊患者2 869例。纳入标准:(1)急诊就诊时间段为8:00-20:00。(2)意识清楚且具有自主行为和语言能力。(3)年龄12～80岁。排除标准:(1)急诊预检分诊级别为Ⅰ级的患者。(2)急诊预检分诊后转诊至其他科室的患者。由研究小组的2名急诊科护士作为分诊护士,在研究对象中使用评估指标进行临床验证。

1.2方法

1.2.1成立研究小组 研究小组共有7名成员,包括急诊护理工作的主任护师、副主任护师各1名,精神病科医师1名、护理学硕士、博士各1名、心理学硕士、博士各1名。小组成员负责检索分析文献、筛选与确定指标条目、编制专家函询问卷、遴选专家并实施函询等工作。

1.2.2构建指标条目池

1.2.2.1检索文献 研究小组成员以 “急诊” “自杀” “自杀未遂” “自杀风险” “自杀风险评估” “emergency department” “suicide” “suicide assessment tools” “suicide assessment ” “risk of suicide”等检索词于中国期刊全文数据库、万方数据库、PubMed、Embase等数据库检索,时限为2011年1月1日-2021年1月1日公开发表的的文献,最终筛选中文文献186篇,外文文献86篇。

1.2.2.2病例回顾和访谈 将40例患者的就诊原因和风险因素进行病例回顾分析和研究。在此基础上采用目的抽样法选取山东省三所三级甲等综合医院的急诊科护士长、分诊护士、急诊内科医生、精神科医生、门诊心理治疗师等10人进行小组焦点访谈。访谈对象纳入标准:(1)在急诊、精神疾病、心理康复领域工作时间≥5年,有接诊或护理具有自杀倾向、自杀未遂和/或自杀死亡患者的经历。(2)本科及以上学历、中级及以上职称。(3)具有良好的沟通能力。访谈提纲内容:(1)您如何看待急诊就诊患者自杀预防工作?(2)您认为急诊分诊护士评估患者自杀风险时应涉及哪些内容?(3)您对急诊分诊自杀风险筛查工作有哪些意见和建议?提炼自杀风险评估指标,如自杀意念、自杀未遂行为、精神疾病史等。研究小组按照标准化、有效性的特点,遵循专业性、科学性、重要性的原则提取和筛选指标,经过3次小组讨论修改,形成7项自动纳入自杀高危风险指标、5项一级指标、30项二级指标。

1.2.3专家函询

1.2.3.1拟定专家函询问卷 专家函询问卷包括:(1)函询问卷说明。(2)各指标内容及重要性评价,从“非常不重要”到“非常重要”5个等级,分别赋予1～5分,并设增加条目栏和修改意见栏。(3)专家基本情况调查表及专家对指标内容的判断依据和熟悉程度的自评表等内容。

1.2.3.2实施专家函询 2021年1-2月实施2轮专家函询,通过书面、邮件或微信等形式发放和回收问卷。第1轮函询后,小组成员整理分析专家意见,修改指标形成第2轮函询问卷。2轮函询后,专家意见趋于一致,结束函询。根据专家意见对指标进行筛选,筛选标准为:重要性赋值均数>3.50,变异系数(CV)<0.25,满分率>20%[7]。从纳入的函询专家中邀请6名专家运用内容效度评价表对指标条目的相关性进行评分,1～4分依次表示为“非常不相关”至“非常相关”,计算指标内容效度。

1.2.4临床验证流程 (1)患者到达急诊科,分诊护士进行病情评估:Ⅰ级、Ⅱ级患者边抢救边评估;Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级的患者给予问诊、评估,确定科别,导引至相关科室就诊;其中对于符合本研究标准的患者,分诊护士在问诊的同时,使用评估指标进行自杀风险筛查(每次评估时间3～5 min),不配合评估的患者观察其言行和询问陪护人员实施评估。(2)若患者符合自动纳入自杀高危风险因素中的任意一条,则不需评估其余指标,直接列为高危自杀风险;若不存在自动纳入指标,再进行其余指标评估。(3)有自杀风险的患者,在救治或排除患者躯体疾病的同时,通知精神心理专业的医师介入,给予规范处理和干预。通过临床验证对评估指标的Cronbach′s α系数进行检测,确定指标临界值、灵敏度和特异度。

2 结果

2.1专家的积极性和权威程度 2轮专家函询问卷有效回收率分别是92%、100%,分别有20名(86.96%)、9名(39.13%)专家提出建设性意见。专家熟悉程度分为5个等级:不熟悉、不太熟悉、一般熟悉、熟悉、很熟悉,分别赋值1.0、0.8、0.6、0.4、0.2,判断依据赋值标准,见表3。本研究第1轮专家咨询的Cr为0.88,Ca为0.88,Cs为0.89;第2轮专家函询的Cr为0.85,Ca为0.89,Cs为0.80。

表3 判断依据赋值标准

2.2专家意见的协调程度 2轮专家函询的Cr分别为0.10～0.34、0.10～0.25、指标总体W为0.258、0.584。各级指标的W经显著性检验,均具有统计学意义(P<0.05)。提示专家协调程度较高,意见相对统一,见表4。

表4 专家意见协调程度

2.3专家函询结果 依据专家建议结合指标纳入标准修改完善评估指标,第1轮指标修改情况:(1)修改:条目“曾有精神病医院出院、医疗服务者、治疗方法发生改变的经历”为“有过精神科或心理科就诊经历”,条目“有脱离正常的家庭环境的经历”为“有脱离正常的家庭环境的经历(如留守儿童的经历、空巢老人、单亲家庭成长的经历等)”,条目“在过去的2周里,经历家庭突发事件”为“在过去的2周里,经历家庭突发事件(如亲人去世、夫妻离婚、丧偶等)”。(2)删除:“患者在就诊时的迫切程度与实际疾病的迫切程度是否一致”及“有过激的伤医行为”。(3)增加:“在接触异性时出现悲伤”“在过去的2周里无力应对挫折”“对待孩子或父母失去责任心”等8个条目。第2轮指标修改情况:“出现心率增快(>100次)”修改为“经常出现心率增快(>100次)”。最终确立自杀风险评估指标包括7项自动纳入自杀高风险指标,5项一级指标和36项二级指标。指标函询结果,见表5和表6。

表5 自动纳入自杀高危风险因素指标函询结果

表6 自杀风险评估指标一、二级指标函询结果

2.4评估指标的信效度、临界值 指标各条目水平内容效度指数(C-CVI)为0.83～1.00,平均内容效度指数(S-CVI/AVE)为0.97,全体一致性内容效度指数(S-CVI/UA)为0.81。指标总体Cronbach′α系数为0.80,自动纳入高危风险因素指标Cronbach′α系数为0.79,一、二级评估指标Cronbach′s α系数为0.70。临床验证的2 869例患者中根据患者是否发生自杀行为筛查出自杀风险患者50例,筛查阳性率为1.74%。应用SPSS绘制ROC曲线,见图1。本研究曲线下面积为0.919,当曲线下面积为0.98时,标准误为0.02,95%CI为0.95～1,P<0.01。约登指数最大值0.92,所对应的评估指标总分为8.5分,灵敏度为94.2%,特异度为97.7%,为早期发现、及时干预自杀风险患者,确定二级评估指标临界值为8分。

图1 评估指标的ROC曲线

3 讨论

3.1评估指标具有科学性和可靠性 本次研究函询专家的研究领域涉及多个专业,足够覆盖本研究所属方向,且专家学历层次、教育程度较高,具有丰富的理论和实践经验。2轮函询的总体协调系数分别为0.26和0.58,均具有统计学意义,说明专家意见基本统一。Cr分别为0.88和0.85,均>0.8,研究结果可靠[8];积极系数分别为92%、100%,表明专家积极性高。函询后指标的重要性赋值均数>0.35,变异系数<0.25,满分率>20%,指标具有较高的可靠性。此外,各条目水平内容效度指数(C-CVI)为0.83～1.00之间,指标总体Cronbach′α系数为0.80,满足信效度检验要求[9]。在研究过程中联合使用德尔菲法与层次分析法确定指标权重,保证了研究结果的科学性。目前国内学者将自杀分为情绪性自杀和理智性自杀[10],本研究的自杀风险因素评估指标涉及就诊时精神行为、近2周的心理精神状态、躯体疾病史及生活环境等,能够对不同类别的自杀风险患者作出较为确切地筛查。本研究中ROC曲线下面积0.919,表明评估指标具有良好的诊断效能[12]。

3.2指标内容与权重分析 在7项自动纳入自杀高危风险因素中,权重最大的是“有自缢、服毒、使用利器等经历”(0.33)。有自杀未遂史者占自杀死亡人数的50%[12],说明自杀未遂的患者具有更高的再自杀风险;有故意自残史的患者自杀死亡率比普通人群高出56.8倍[13]。在一项观察性研究[14]中发现,出现自杀行为的患者非自愿住院可能会导致自杀行为次数的增加。因此,当自杀未遂患者和有自残史的患者前来急诊就诊时,应采取高效的评估方法和干预措施,以降低患者的自杀意念。近2周内心理精神症状的权重为0.40,在本研究一级指标中的权重最大,就诊时精神行为权重为0.24,排在第2位。超过90%的自杀者,患有严重的精神疾病、抑郁症、双相情感障碍、人格障碍等,这些精神病学因素与自杀行为密切相关[15],快速识别心理精神疾病对于预防患者自杀至关重要。躯体疾病史的权重为0.136,不可治愈疾病、癌症或慢性疾病导致患者自杀死亡的概率高达75%[16];鉴于此,在综合医院急诊科自杀预防工作中,应重视患有严重或慢性躯体疾病的患者,判断该类患者是否具有自杀高危因素并作出相应的干预措施。家庭成长环境权重为0.136,社会生活环境权重为0.079。当个人的认知与需求不能在家庭中得到满足时会处于一种“被隔离”的状态,更容易发生自杀[17]。Nguyen等[18]对3 263名志愿者的调查显示:家庭成员之间的亲密关系和朋友交往的次数与自杀意念或未遂得分呈负相关,提示来自家庭、社会、朋友的支持可以作为防止自杀想法转化为自杀行为的保护性因素。对具有自杀高危因素的急诊科就诊患者,除了观察记录风险因素之外还应进行保护性因素的评估收集。同时,应指导患者家属共同参与,在日常生活中予患者足够的鼓励和支持,提升患者幸福感和满足感,逐渐削弱患者的自杀想法。

综上所述,本研究构建的急诊预检分诊自杀风险评估指标具有科学性、权威性和可靠性,为综合医院急诊分诊护士快速识别具有自杀风险的患者提供了参考依据。本研究不足之处:专家纳入标准中未对发文量作出具体要求;未进行大样本临床应用。下一步将扩大样本量进行临床实证研究,展开信度检测,对指标内容进行完善,划分急诊就诊患者自杀风险等级,并探讨制定相应处理流程和方案。