育龄妇女孕期体重管理的最佳证据总结

刘洪妍 王晓娇 孙丽萍 顾春怡

(1.复旦大学附属妇产科医院护理部,上海 200011;2.复旦大学护理学院,上海 200032;3.复旦大学循证护理中心复旦大学附属妇产科医院证据应用基地,上海 200011;4.复旦大学附属妇产科医院产科门诊,上海 200011)

孕期体重增长与母胎健康密切相关。随着社会生活水平的提高,育龄妇女孕期体重增长不适宜现象日益普遍。美国一项横断面调查研究显示,分别有20.9%、32.0%和47.2%的妇女存在孕期体重增重不足、增重适宜和增重过多的情况[1]。我国一项全国多中心研究显示,根据美国医学研究院(Institute of Medicine,IOM)的推荐标准,仅有37%的孕妇增重适宜,38%和25%的孕妇分别存在增重过多和增重不足的问题[2]。研究表明,孕妇肥胖可引起一系列相关并发症,如妊娠期糖尿病、剖宫产、巨大儿、母乳喂养启动困难等[3-5]。孕前体重过低或孕期增重不足可导致孕妇出现重要脏器功能受损,增加早产、小于胎龄儿及低出生体重儿的发生危险[6]。规范的孕期体重管理不仅能够减少孕期并发症风险、产生良好的妊娠结局,还有利于促进母婴近远期健康。目前国内外关于孕期体重增长的范围标准不一。美国、英国、日本等国家分别发布了孕前BMI和孕期体重增重的适宜标准以及与孕期体重管理相关的政策建议[7];国内目前尚缺乏针对育龄妇女孕期体重管理的系统性实践方案。中国营养学会于2021年发布“中国妇女妊娠期体重监测与评价团体标准”[8],规定了我国妇女妊娠期身高体重的测量方法以及妊娠期体重增长推荐值。然而,结合妊娠妇女个体化评估、膳食摄入、孕期运动、动态监测等维度制定孕期体重管理具体指导意见的国内研究文献少有报道。因此,本研究拟通过检索、总结国内外有关孕期体重管理的最佳证据,旨在为助产机构开展规范化孕期体重管理的循证实践提供指导依据。

1 资料与方法

1.1问题确立 以PIPOST模式构建循证问题[9]。(1)证据应用目标人群(P)为单胎孕期妇女。(2)干预方法(I)为单胎孕期妇女提供有效的孕期体重管理措施。(3)应用证据人员(P)为卫生保健人员,包括助产机构的产科医生、产科护士、助产士及营养师。(4)结局指标(O)为孕期体重增加值,孕期体重增加过少、适宜、过多比例。(5)证据应用环境(S)为助产机构。(6)证据类型(T)为临床决策、指南、证据总结、系统评价、专家共识、团体标准。

1.2检索策略 按照“6S”证据模型自上而下进行检索[10],系统检索相关数据库、指南网站及专业学会网站。数据库包括BMJ Best Practice、UpToDate、OVID-JBI、Cochrane Library(Wiley)、PubMed(Medline)、Embase(OVID)、万方、中国知网、中国生物医学文献数据库;指南网站包括WHO网站、国际指南协作网(GIN)、美国医疗保健研究与质量局网站(The Agency for Healthcare Research and Quality)、英国国家临床优化研究所(NICE)、加拿大医学会临床实践指南网(CMA-Infobase);专业学会网站包括美国妇产科医师学会(ACOG)、英国皇家妇产科医师学会(RCOG)、加拿大妇产科医师学会(SOGC)、国际妇产科联盟(FIGO)。纳入证据类型为临床决策、指南、证据总结、系统评价、专家共识、团体标准。检索指南及专业学会网站时,中文检索词包括“孕期”“体重管理”,英文检索词包括“pregnancy”“weight management”。检索综合数据库时,中文检索词为“体重管理/体质量管理/体质量指数/体重增加”“孕期/妊娠期”“临床决策、指南、证据总结、系统评价、专家共识、团体标准”;英文检索词为“pregnancy/pregnant women/mother*/pregnan*/gravid/obstetric/antenatal/antepartum/gestation*”“weight management/ BMI management/body mass index/body weight/weight gain” “guideline/evidence summary/systematic review/group standards/consensus/national health industry standard”。检索时限为建库至2022年3月31日。

1.3文献的纳入及排除标准 纳入标准:研究对象为单胎孕期妇女;文献类型为临床决策、指南、证据总结、系统评价、专家共识、团体标准;结局指标包括孕期体重增加值,孕期体重增加过少、适宜、过多比例;语种为中文或英文。排除标准:文献类型为研究方案或计划书、案例报告、文献综述、会议论文;重复发表或翻译的文献;信息不全或无法获取全文的文献;指南介绍、解读;经质量评价工具评价后总体质量较低,且小组成员讨论后不纳入的文献;未描述体重管理的标准。

1.4文献的质量评价标准 (1)指南采用英国2012年更新的临床指南研究与评估系统Ⅱ(appraisal of guideline for research&evaluation Ⅱ,AGREEⅡ)[11]评价。AGREEⅡ共23个条目,分别从范围与目的、参与人员、制定的严谨性、清晰性、应用性、编辑的独立性6个领域对每个条目按1～7分评价,计算每个领域总分并标准化为百分率,即该领域标准化百分率=(所有评价者的评价分数总和-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)×100%,最终,若该指南的6个领域得分均≥60%,则为A级推荐;若该指南得分≥30%的领域数≥3个,但存在<60%的领域,则为B级推荐;若该指南得分<30%的领域数≥3个,则为C级推荐。(2)专家共识和团体标准的质量评价标准采用JBI循证卫生保健中心(2016)专家共识评价标准进行评价[12]。该工具包含6个条目,评价结果为“是”“否”“不清楚”“不适用”。纳入的文献由2名接受循证系统培训的研究者独立进行评价,评价意见有冲突时,则与本课题组第3名成员进行商议并达成共识。当不同来源的证据结论冲突时,遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表文献优先的原则。

1.5证据分级及推荐级别确定标准 根据JBI的证据分级及推荐级别系统(2014版),对纳入的证据进行分级和推荐[13]。根据研究设计类型,将证据分为1～5级,共5个等级,设计越严谨,证据等级越高(Leve l 级别最高,Level 5 级别最低)。

1.6证据适用性分析 在前期文献检索、评价、提取和综合的基础上,筛选出符合纳入、排除标准的文献,汇总、归类文献中的推荐意见,形成孕期体重管理方案的潜在应用条目,通过专家论证对方案中每个条目的可行性、适宜性、临床意义及有效性进行评价。本次专家论证共有15名专家参与,包括产科医生、助产士、护理管理者等,函询专家中12名为高级职称,3名为中级职称;从事本专业年限>8年;专家权威系数为0.880。

2 结果

2.1纳入文献的一般特征 本研究共检索到文献4 422篇。排除主题、人群、文献类型等不符的4 411篇文献,最终纳入11篇文献,其中指南8篇[14-20,23],专家共识2篇[21-22],1篇团体标准[8]。文献检索流程,见图1。纳入文献的一般特征,见表1(扫后文二维码获取)。

图1 文献筛选流程图

2.2文献质量评价结果

2.2.1指南的质量评价结果 本研究纳入指南8篇[14-20,23],所有指南均由4名项目组研究人员独立评价,见表2(扫后文二维码获取)。

2.2.2专家共识和团体标准的质量评价结果 本研究纳入1篇团体标准[8]和2篇专家共识[21,22],文献质量评价结果见表3,扫二维码获取表1～表3。

2.3证据汇总 通过对证据提取和汇总,完成证据总结初稿,随后邀请15名产科医生、助产士、护理管理者以专家函询的形式根据FAME结构,以专家论证的形式形成推荐意见,最终从孕期体力活动的评估、体重监测管理、饮食和活动行为干预3个方面进行证据综合,形成40条最佳证据。具体汇总结果见表4。

表4 孕期体重管理证据汇总表

3 讨论

3.1全面评估是实施及保障孕期体力活动安全性和有效性的重要前提 本研究证据推荐在开始孕期体力活动前应由卫生保健人员进行全面评估,确保孕妇无孕期体力活动禁忌证。证据指出除禁忌证者外,所有孕妇在整个妊娠期间参加体力活动对孕妇及胎儿是安全的,并鼓励孕妇在活动前接受卫生保健人员的专业评估。有绝对禁忌证的孕妇可以继续日常活动,但不应参加剧烈运动;而存在相对禁忌证者应在活动前与其卫生保健人员讨论中等至高强度孕期体力活动的利弊[15]。同时,本研究证据强调孕期妇女应在初诊建卡时由卫生保健人员采集体重管理相关健康指标[19]。有研究[14]建议,在第一次产前检查时,记录孕妇身高、体重和计算BMI;指导其根据BMI设定体重增长目标。有关研究[14,16]均证实了孕期适当增加体重有利于降低因孕期体重过低或过重而引起的妊娠期并发症,最大程度地减少产后体重滞留、预防超重和肥胖问题。基于此,全面评估是开展孕期体力活动、保障孕期适宜体重增长的前提。目前,国外学者开发了一些孕期体力活动的评估筛查工具,如PARmed-X和PAR-Q[24]、孕期积极活动问卷[25]等,旨在帮助卫生保健人员准确评估孕妇的体力活动状况,促进卫生保健人员和孕妇之间的有效沟通。但目前国内尚鲜有本土的孕期体力活动评估量表,后续有必要开展进一步研究,积极探索适合我国妇女的孕期体力活动评估工具。

3.2开展孕期体重相关指标动态监测,为制定或调整体重管理干预措施提供依据 证据[16-17,19]指出,在孕期体重管理过程中,应进行体重相关指标的定期监测管理。研究[3-5]表明,孕期体重增长不足或增长过度是不良健康结局的独立危险因素,且具有累积效应。孕期体重增长过度可导致孕期并发症发生风险增加。Voerman等[26]研究显示,孕期增重与不良妊娠结局密切相关,孕期增重每增加一个IOM推荐的增重标准,不良妊娠结局的发病风险为原有风险的1.04倍。在监测工具的选择方面,证据[16]强调,孕妇需要在每次产前检查时测量血压,使用合适尺寸的袖带,并考虑袖带大小及孕期体重增长因素,可根据测量需要进行调整;同时,鼓励孕期妇女做好动态性自我体重监测管理,并计算BMI,可帮助卫生保健人员制定或调整体重干预措施,有利于维持适宜的孕期体重,促进胎儿生长发育,并获得良好的妊娠分娩结局。在特殊群体的管理中,证据建议针对减重手术史的孕期妇女可联合营养师进行体重管理,以保障其在体力活动阶段的营养需求,维持正常BMI[16,18]。此外,对妇女进行糖代谢、脂代谢及蛋白质代谢的相关血液分析筛查及糖尿病筛查,根据检测及筛查结果,对体重指标异常的妇女,进行个性化体重管理干预,促进孕期体重合理增长[27]。

3.3多样化均衡饮食和体力活动是孕期体重管理的核心内容 本研究证据总结了孕期体重管理的核心内容,表明所有孕期妇女都应获得个性化饮食及体力活动相关信息,卫生保健人员应当提供包括饮食和体力活动在内的行为咨询干预建议。《孕期妇女膳食指南》[28]指出,孕妇膳食结构应在一般人群饮食的基础上补充叶酸、铁、碘等微量元素;孕早期胃肠道反应明显者需保证碳水化合物摄入;孕中晚期增加奶、鱼、禽、蛋、瘦肉的摄入;整个孕期合理体力活动,维持孕期适宜增重。国外有关研究[29]显示,孕期进行饮食运动综合干预措施,可减少孕期体重过度增加的发生率,降低剖宫产、巨大儿和新生儿呼吸道疾病的等不良结局风险。国内王禾等[30]对1 000例孕妇实施孕期体重管理干预后,研究对象的孕期体重增长得到有效控制,妊娠合并症、巨大儿、早产及胎儿发育迟缓等并发症的发生率显著降低,而孕期体重增长适宜者比例上升。因此,为孕期妇女开展系统化体重管理干预,帮助其控制孕期体重在合理区间内增长,对改善妊娠结局尤为重要。此外,本研究证据[15]还指出,孕妇应保持健康的生活方式,包括充足睡眠以及戒烟、酒、大麻和违禁药物等。同时,妇女在产后阶段仍存在对体重管理的迫切需求,证据[20]鼓励妇女在产后继续有氧运动及控制强度的体力活动。基于卫生保健人员的专业指导有助于激励并帮助其维持健康的生活方式和持续的体重监测管理,积极促进产后康复[15]。妊娠期是妇女重塑健康生活方式的特殊阶段,成为健康促进干预的最佳时机[31]。因此,在此时期,以饮食营养及运动干预作为孕期体重管理的核心手段,有助于帮助妇女建立健康积极的生活态度并延续至产后,以促进其全生命周期的健康。

综上所述,本研究通过循证的方法总结了孕期体重管理的相关证据,涉及孕期体力活动的评估、体重监测管理、饮食和活动行为干预3个方面,为助产机构卫生保健人员制定并实施育龄妇女孕期体重管理方案提供了循证依据。本研究总结的最佳证据多数为国外文献,在纳入人群的文化背景、助产机构特征及孕产妇对孕期体重管理的认知等方面均存在一定差异。因此,在证据应用过程中应结合临床情境充分评估孕产妇意愿、具体障碍或促进因素,以积极推动育龄妇女孕期体重管理相关证据的临床转化和本土化实施。