儿童鼻肠管置入与定位的证据总结

张银雪 顾莺 余卓文 王蓓蓓 傅唯佳

(1.复旦大学护理学院,上海 200032;2.复旦大学附属儿科医院,上海 201102)

经鼻肠管途径实施肠内营养是营养治疗的主要方式之一,是指经鼻腔,通过食道将喂养管放至患者肠道内实施管饲的方法[1]。国内外临床指南表明胃喂养不耐受、胃排空障碍、胃解剖结构改变(如胃部手术后)、顽固性呕吐、严重胃食管反流和吸入风险高的患者应使用鼻肠管喂养[2-4]。但鼻肠管的置入及定位方法并无统一标准,导管异位是较为常见的并发症。导管异位不仅会增加患儿不适,甚至会造成气道、胸膜腔损伤,增加营养支持时间,影响患儿预后[5]。北爱尔兰指南及应用审查协作网(GAIN)、美国肠外与肠内营养学协会(ASPEN)及欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养学会(ESPGHAN)相继发表过关于儿童肠内营养的共识与指南[1,6-7],包含鼻肠管置管及管理的相关证据。但这些指南的篇幅庞大,证据内容分散,缺乏对儿童鼻肠管置入方法及定位方法的汇总。因此,本研究聚焦于儿童鼻肠管置入及定位这一主题,通过系统检索和提取国内外循证资源并对证据进行汇总,旨在为儿科临床护士在行鼻肠管置入及置入后的定位提供循证依据。

1 资料与方法

1.1问题确立 于2022年7月,采用复旦大学循证护理中心的循证问题确立工具PIPOST形成循证护理的初始问题[8]。P(population)为需要置入鼻肠管经幽门后喂养的患儿,28 d<年龄<18岁;I(intervention)干预方法为鼻肠管置入及定位的方法,包括盲插法、超声引导法、电磁导航法、pH引导法、X线引导置管及内镜下置管法与X线定位、超声定位及消化液pH检测定位等;P(professional)为临床护理人员;O(outcome)为置管成功率、置管时长、住院成本;S(setting)为住院病房或医疗辅助科室;T(type of evidence)为指南、系统评价、证据总结、临床决策、推荐实践、最佳实践信息册、专家共识等。

1.2文献检索策略 根据证据金字塔“6S”证据模型[9],采用自上向下的检索原则,计算机检索英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)网站、苏格兰校际指南网(SIGN)、加拿大安大略注册护士协会(RNAO)网站、乔安娜布里格斯研究所(JBI)网站、Cochrane Library等循证资源数据库,并补充检索了EMBASE、PubMed、Web of Science、中国知网、万方数据库、维普、中国生物医学文献数据库(SinoMed),以及美国肠外与肠内营养学协会(ASPEN)、欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN),并手动检索部分相关文献的参考文献,检索时间为建库至2022年7月20日。检索指南、最佳实践信息册、推荐实践、证据总结及专业学会网站时,检索词包括“enteral nutrition”“nutritional support”“enteral tube feeding”。补充检索中文数据库时,检索策略为(肠内营养 OR 肠道营养 OR 鼻肠管 OR 管饲 OR 幽门后 OR 小肠 OR 十二指肠 OR 空肠)AND (指南 OR 共识 OR 系统评价 OR 证据总结 OR 最佳实践 OR meta分析) AND(儿童 OR 婴儿 OR 儿科)。补充检索英文数据时,检索策略为(child* OR pediatric* OR infant OR Adolescent)AND(enteral nutrition OR nutritional support OR nasointestinal feeding OR nasointestinal tube OR nasojejunal feeding OR nasojejunal tube OR postpyloric feeding OR postpyloric tube OR nasoduodenal feeding OR nasoduodenal tube OR Nasoenteral Tubes OR Gastrointestinal tube OR Nasoenteric tube OR post-pyloric)。

1.3证据的纳入和排除标准 纳入标准:研究对象为需要置入鼻肠管行幽门后喂养的患儿;研究内容包含鼻肠管置入方法、鼻肠管定位方法;结局指标包含置管成功率、置管时长、住院成本等;研究类型为指南(优先纳入最新版本)、证据总结、最佳实践信息册、推荐实践、专家共识、系统评价等。研究的语言为英文或中文。排除标准:文献信息不全或摘要;已被更新的指南。

1.4证据质量评价 根据证据的类型,选择相应的质量评价工具。采用临床指南研究与评估系统Ⅱ(appraisal of guidelines for research &evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)[10]对纳入的循证指南的质量进行评价。评价内容共23个条目。每个条目从“非常不同意”到“非常同意”评分为1～7分,各领域得分为该领域中所有条目分数的总和,并标准化为该领域可能的最高分数的百分比。各领域标准化得分=[(各领域的实际得分-可能的最低分)/(各领域可能的最高得分-可能的最低分)]×100,根据得分将指南分为3级:6个领域得分>60%为A级推荐,30%～60%为B级推荐,<30% 为 C级推荐[11]。由于专家共识指南并非完全基于大量临床研究结果,而是基于专家个人的意见和经验,因此,专家共识指南通常被归类为专家意见类的证据[12]。采用JBI循证卫生保健中心(2016)的真实性评价工具对专家意见和专家共识类文章进行评价,评价内容包含6个项目,评价者需对每个评价项目做出“是”“否”“不清楚”“不适用”的判断。采用系统综述评估工具(assessment of multiple systematic reviews, AMSTAR)[13]对纳入的系统评价的质量进行评价,该工具包含11条评价项目,评价者对每个项目做出“是”“否”“不清楚”的判断。纳入的文献由2名经过循证系统培训的研究人员进行独立评价,如意见无法达成一致,由团队中第3名研究者参与讨论,并最终形成一致结论。

1.5证据汇总、分级及推荐级别 本研究团队由2名循证护理教师承担方法论指导,其中1名教师3名研究生学历并接受过循证护理培训的专业护理人员承担文献检索、文献评价、文章撰写等工作。证据提取中,当证据有冲突时,以高质量证据优先、新发表的证据优先;国内外证据有冲突时,以国内指南为参考。对纳入的指南、推荐实践和证据总结采用其原有的分级系统,缺乏分级系统的证据采用JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014)[14]对纳入证据进行评价及等级划分。根据研究设计类型的不同,将证据等级划分为1～5级。证据提取完成后,由2名研究者独立进行分级。意见不一致时,由第3名研究者参与讨论,并形成一致结论。组织由20家医院、共31名具有丰富儿童营养支持经验的护理人员及营养科医生参加的线上专家会议,包括8名营养学专家及23名临床护理专家,平均工作年限(22.63±4.37)年,高级职称占比68%。由专家参考JBI证据FAME结构,根据证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义,结合JBI证据推荐强度分级原则,最终确定证据的推荐强度,分别为A级推荐(强推荐)及B级推荐(弱推荐)。

2 结果

2.1证据检索结果 共检索到1 248篇文献,导入Endnote文献管理软件去重后,剩余981篇文献。由2名研究者独立阅读文献题目和摘要进行初筛,排除明显不符合纳入标准的文献,对可能符合纳入标准的文献获取全文,再通过阅读全文确定是否符合标准。2名研究者在筛选文献有分歧时,由第3位研究者参与讨论决定是否纳入。最终纳入证据6篇,包括指南3篇[1,6,15],专家共识1篇[7],系统评价2篇[16-17],其中专家共识和1篇系统评价[7,17]的研究对象包含了成人与儿童。文献筛选流程,见图1,证据来源、类型及内容,见表1(扫后文二维码获取)。

图1 文献筛选流程图

2.2证据质量评价结果 本研究共纳入2份循证指南[1,15],各领域标准化百分比及2项综合评价的平均得分,见表2(扫后文二维码获取)。其中一篇指南[1]因未明确报告利益冲突,独立性评分为25%,推荐级别为C。但该指南内容为管饲喂养技术指导,不涉及管饲所需设备、营养制剂、药品或其他相关消耗品的推荐倾向,且详细阐述了儿童肠内营养相关临床问题,表述清晰,故经团队成员讨论后决定纳入。共纳入2篇系统评价[16-17],研究设计完整,整体质量较高,见表3(扫后文二维码获取)。共纳入1篇专家共识指南及1篇专家共识[6-7],研究设计完整,整体质量较高,见表4。扫二维码获取表1～表4。

2.3证据汇总 从置管人员培训、置入方法及定位方法3个方面汇总证据,提取可用证据17条,对证据进行归纳,最终形成8个证据主题,见表5。

表5 儿童鼻肠管置入及定位的最佳证据总结

3 讨论

3.1本证据总结为儿科护理人员行鼻肠管置管及定位提供科学依据 鼻肠管尖端位置应处于幽门后,理想位置是进入十二指肠远端或者越过Treitz韧带[6,18],儿童鼻肠管应用过程中存在置管困难及容易异位的问题。尽管有多种方法可以辅助定位,但各种方法在临床应用时仍有差距。本证据总结将鼻肠管置管与定位方法相关的指南、共识与系统评价内容进行提炼与汇总,便于置管人员获取证据,提高置管成功率和安全性。

3.1.1根据临床条件选择鼻肠管置管方法 目前,临床置入鼻肠管的方法有床旁盲插法、X线引导法、内镜引导法、pH引导法及电磁导航法等,但关于儿童置鼻肠管的文献很少,也缺乏标准化的置管流程。盲插法仍然是临床一线的置管方法,可单人操作且花费较少[19]。国外有研究表明,护士在经过培训后,盲插的成功率可高达95.56%[20],但国内尚无规范化培训。临床常采用一些辅助方法来提高床旁盲插鼻肠管的成功率,包括协助患儿取右侧卧位;使用胃内注气法;使用促动力剂,如红霉素等。最常见的辅助方法为胃内注气法,可以扩张胃部,有助于肠管通过幽门,即在肠管进入胃内后,边重复注入10 mL/kg的空气(最大500 mL)边推进肠管[21]。与直接盲插相比,胃内注气法可提高置管成功率,缩短置管时间[16,22]。尽管使用促动力剂,如红霉素、甲氧氯普胺等辅助盲插鼻肠管在成人中显示较好的效果[23-24],但在儿科中的应用仍有争议。Broekaert等[6]不建议儿童置管前使用促动力剂;Hawk等[16]的系统评价提示使用促动力剂可提高成人床旁盲插鼻肠管的成功率,但在儿童中未见效果;Tiancha等[17]表示在儿童中应用促动力剂可能提高置管成功率,但其安全性尚未得到验证,故不建议应用促动力剂辅助盲插鼻肠管。

X线透视下置管可以在置管过程中实时观察喂养管位置,置管成功率几乎可达到100%,是有些机构的首选置管方法[21,25],但患儿及操作者均暴露在辐射下且成本较高,也可能导致延迟喂养。内镜引导置管也是临床常用方法,置管成功率>90%[26],通常需要在全麻下进行且耗时较长[27]。电磁导航法是指利用营养管尖端内带有电磁感应探头的导丝与体外电磁感应接收器传递信号,可在显示器上反映喂养管的位置和走向。一项前瞻性研究表示,在儿童中应用电磁导航法进行幽门后置管的成功率为82%[28]。该方法快速、安全、置管成功率高,但成本较高[29-30],在国内儿童中的应用不多。pH引导下置管指在喂养管里放置一个pH测量仪自动监测喂养管尖端pH值,通过pH值的变化判断导管置入的位置,该方法简单、经济、有效。指南[6]中推荐尽可能使用pH引导下置管,但国内尚无相关研究。医务人员应根据临床条件和患儿病情、年龄等因素综合考虑,选择合适的置管方式。

3.1.2置管后使用X线定位或联合多种定位方式定位 有研究[19]表明鼻肠管异位在儿科中的发生率为39%～55%,因此鼻肠管位置的确认十分重要。目前X线定位仍是确认鼻肠管末端位置的金标准,不论采用何种方法置管,在置管后及首次喂养前均应进行X线定位[6]。抽取消化液并检测其pH值的定位方法操作简便,在置管过程中可以随时检测以帮助判断肠管置入位置,但存在抽不出消化液的情况,其pH值也可能受到药物影响,如质子泵抑制剂、抗组胺药等[31]。内镜下定位及电磁导航定位均对操作人员及设备有较高要求。当前证据表明尽管有多种定位方法,但每种方法都有其局限性,金标准仍是X线定位,也可以根据临床实践联合多种方式进行定位。

3.2促进儿童鼻肠管置管及定位最佳证据在临床实施的策略 尽管目前许多证据来自成人,但也可能与儿童相关,因此在临床工作中应考虑儿童的生理特点,合理引用临床证据。同时,为了减少留置鼻肠管导致的相关风险,操作人员需掌握鼻肠管在儿童的适用范围、置管方法、置管过程中不良反应的观察及护理措施等知识。针对现有的临床置管及定位方法,应采取相对的促进措施。如针对床旁盲插法,应形成标准的操作流程,对操作人员进行规范培训与考核。对于X线引导法与内镜引导法,因会增加患儿辐射暴露/需要在全麻下进行,应加强对患儿照顾者的相关宣教,获得其知情同意。同时,需要合理协调患儿所在科室与辅助科室的人力与资源,减少患儿置管等待时间。对于pH引导法与电磁导航法,需在医院支持下进行,如采购相应设备,对相关人员进行操作培训等。在临床应用过程中,需进一步分析证据实施的障碍,以推动证据向临床实践的转化。

3.3儿童鼻肠管置管及定位未来研究方向的建议 除本证据总结提到的置管与定位方法外,超声引导下置管也是临床常见方法,其方法是将超声探头放置在幽门处,在呈像辅助下置管。Osawa等[32]在超声引导下置肠管,成功率为94%。Milsom等[19]及石汉平等[23]均表示超声定位也具有较高的灵敏度和特异度,是除X线外最为准确的方法。但在儿童中没有明确证据,未来应加强对操作人员的技术培训,开展相关研究以确定其在儿童人群的应用效果。此外,临床中也采用体外测量法测量鼻肠管置入的长度来判断其位置,具有简单、直接、方便的优点。测量方法包括鼻-耳-剑突-一侧肋缘、鼻-耳-剑突(或剑突与脐中点)-右侧髂骨等[33-34],各单位做法不一,未来需要进一步的研究来确认最佳的长度测量方法。虽然腹部X线定位是确认鼻肠管尖端位置的金标准,但需要在置管结束后进行,具有辐射、操作复杂、不能即时判断等缺点。在临床实践中,常采用多种定位方法辅助判断其尖端位置,便于在置管过程中及时判断和调整,但这些方法在临床时可能存在一定差异。因此,未来需要更多高质量的研究,针对各种置管方法及定位方法进行比较。根据临床实际情况,探索一种准确、易用、低成本的定位方法。

综上所述,本研究总结了儿童鼻肠管置入和定位的最佳证据,包括3个类别,8个证据主题,为临床护士置入鼻肠管提供借鉴。由于本研究纳入文献的时效性一般,建议临床工作者结合儿童的特点及成人鼻肠管的置管及定位方法,充分评估患儿临床状态,谨慎选用临床证据,保障证据顺利应用于临床。