2 型糖尿病并发气肿性肾盂肾炎成功救治1 例

黄明菁， 段 辉， 杨贤义， 方志成

（1.湖北医药学院附属太和医院，十堰 442000； 2.十堰市太和医院急诊医学科，十堰 442000）

气肿性肾盂肾炎（emphysematous pyelonephritis，EPN）是一种累及肾实质及其周围组织的急性坏死性感染疾病，最初可表现为发热、恶心呕吐、腰痛和腹痛等不典型症状[1]，后期常表现为意识障碍和脓毒症休克等症状的突然恶化。致病菌多为大肠杆菌，其次为肺炎克雷伯杆菌、厌氧菌等[2]。

1 病历资料

患者，女，51 岁，因“纳差、腰痛、腹泻1 周”于2019 年5 月13 日入院。患者1 周前无明显诱因纳差、口干，伴腰痛，主要位于右侧肋脊点，伴腹泻，黄色稀水样便，6～9 次/d，为求进一步诊治来院。既往2 型糖尿病病史13 年，血糖控制差，因糖尿病肾病5 期行颈内静脉置管+血液净化（2次/周）治疗，合并肾性贫血，发现血压高1 年，未正规诊治。

入院查体：体温36.1 ℃，心率112 次/min，呼吸22 次/min，血压67/37 mmHg，嗜睡，精神差，慢性肾脏病面容，留置右侧颈内静脉导管，置管处无红肿、渗血或渗液，尿管引流处约3 mL 乳白色尿液，心、肺查体未见明显异常，右肾区叩击痛明显，双下肢水肿，神经系统检查阴性。辅助检查：血气分析pH 7.2，钠114.9 mmol·L-1，钾4.6 mmol·L-1，血糖＞30 mmol·L-1，乳酸4.8 mmol·L-1，碱剩余为-10.72 mmol·L-1；降钙素原（PCT）14.01 ng·mL-1，脑钠肽（BNP）11 118.89 pg·mL-1，肌钙蛋白I（cTnI）0.051 ng·mL-1；血常规：白细胞20.81×109/L，中性粒细胞百分比92.6%，血红蛋白71 g·L-1，红细胞比容22.8%；尿常规：白细胞（+++），蛋白质（+++），葡萄糖弱阳性，酮体阴性；肾功能：尿素氮15.99 mmol·L-1，肌酐（Cr）684 μmol·L-1；白蛋白28.4 g·L-1；肝功能、心电图、颅脑CT、胸部CT、肝胆脾胰腺彩超未见明显异常，泌尿系彩色B 超示左肾稍小并实质回声增强，右肾显示不满意。

患者入院时血压明显偏低，酸中毒明显，结合患者病史及检查，考虑低血容量性休克、脓毒症休克。积极给予补液、去甲肾上腺素升压、抗感染、持续床旁肾脏替代、纠正内环境紊乱等治疗。1 d 后，患者病情急剧恶化，SpO2测不出，血压进行性下降至63/42 mmHg，神志昏迷，紧急行气管插管、呼吸机辅助通气等器官支持治疗。患者入院后经充分补液及血管活性药物应用，休克无法纠正，考虑病因未控制，尤其是脓毒症休克未纠正，结合患者意识障碍及器官功能损害程度，完善序贯器官衰竭（SOFA）评分13 分（其中基础肌酐684 μmol·L-1：4 分）。按照Sepsis 3.0 诊断标准[3]，患者脓毒症、脓毒症休克诊断明确。感染源方面，患者无肺部、胆系及导管相关性感染征象，结合脓尿、尿白细胞升高考虑泌尿系感染可能性大。尿培养结果显示：肺炎克雷伯杆菌，全腹部CT 提示右肾EPN（图1）。至此，主要诊断明确：1）EPN；2）脓毒症、脓毒症休克；3）2 型糖尿病、糖尿病肾病、肾性贫血。依据药敏升级抗生素为美罗培南，行抗感染治疗，4 d 后，患者神志转清，呼吸循环趋于稳定，停用血管活性药物，脱机拔管。针对感染源，请泌尿外科会诊，建议行经皮肾穿刺引流，患者自觉症状缓解拒绝有创操作，继续行抗感染内科保守治疗，10 d 后复查泌尿系CT 示右肾及肾周感染加重，右肾-升结肠瘘不能排除，与患者充分沟通后，CT 定位行经皮右肾穿刺引流术，向脓腔内注射造影剂，未向肠管及腹膜后外溢，留置引流管。19 d 后，复查泌尿系CT 示右肾及肾周感染引流术后较前好转，患者血糖、感染控制可，办理出院。随诊1 年，患者行规律透析治疗，无特殊不适。

图1 全腹部CT

2 讨论

EPN 发病机制探讨如下：1）血糖控制差，病史超过10 年的糖尿病患者，肾单位硬化堵塞，局部缺血、缺氧，且血糖长期控制差，细菌易于生长[4]；2）产气杆菌产生大量二氧化碳和氢气等气体[5]，压迫周围肾组织，严重时可形成脓气腔并累及肾周筋膜，甚至有报道指出，气体可通过静脉丛进入椎旁肌导致椎间盘剥离、气体沿硬膜外间隙扩张等情况[4]；3）尿路结石、狭窄或肿瘤等所致尿路梗阻。EPN 依赖常规的实验室检查及非典型临床症状无法明确诊断，其特征是肾实质内存在气体，故CT 具有最高的诊断价值[5]；除非有CT 表明可能存在EPN，否则在尿液或血标本培养上存在病原微生物并不要求患者接受EPN 治疗[6]。目前使用较多的是Huang 等[7]的CT 分级，Ⅰ级：气体局限于集合系统；Ⅱ级：气体局限于肾实质；ⅢA 级：气体或脓肿累及肾周间隙，ⅢB 级：气体或脓肿累及肾旁间隙；Ⅳ级：双肾EPN 或孤肾EPN。

关于EPN 治疗，20 世纪80 年代末公认的方法是急诊肾切除术或开放手术引流并抗生素治疗，病死率为40%～50%[8]。有研究[9]发现，绝大多数患者采用了抗生素与经皮肾穿刺引流相结合的方法，存活率高达80%，相比单采用开放手术或使用抗生素治疗的存活率明显降低。对于局限性EPN（Ⅰ、Ⅱ级），早期应采用积极的内科治疗（抗生素和支持性治疗）联合微创治疗（经皮肾穿刺引流等）[5，10]，对于广泛性EPN（Ⅲ、Ⅳ级），也应尝试保守治疗[5，7]；当保守治疗失败或病情恶化时，肾切除及开放手术显得尤为重要[10]。本例患者为中老年女性，患糖尿病多年且血糖控制不佳，是该病的高危人群，尿培养及引流液培养均为肺炎克雷伯杆菌，CT 分级为ⅢA 级，合并脓毒症、脓毒症休克，初期仅进行抗生素等内科支持治疗，感染明显进展，后联合经皮肾穿刺引流，该术相对于开放手术损伤较小，亦达到排脓、缓解局部压力的效果，预后尚可。

结合既往文献及本病例的经验，认为EPN病情凶险，如未早期诊治，常进展为脓毒症，病情难以逆转，病死率高；临床工作应提高对此病的认识，根据患者既往病史及症状，早期完善CT 检查，明确诊断，初期若无明确开放手术适应证，应优先选择微创治疗联合内科治疗，在患者病情恶化、保守治疗无效时，也应考虑肾切除术。