从圆运动理论探讨外感热病的实质与类伤寒六经“V”型传变学说的建立

董必文 王余燕 郑 进

1.大理州中医院，云南 大理 671000；2.大理州人民医院，云南 大理 671000；3.云南省中医药学会，云南 昆明 650200

疫情三年，“新冠”伤肺，笔者认为可称之为金疫。己亥岁末初发，历经庚子、辛丑、壬寅，尚未断绝。所谓伤于寒也并非伤寒，所见发于温也并非温病。其为戾气，从口鼻而入，临床所见，有如伤寒之恶寒、体痛、发热、鼻塞流涕；有如温病(瘟疫)之咽痛、高热、惊厥；又有心肺宿疾者染病，随即轻而重，重而危，阳衰气竭而殒命，确如伤寒之三阴病，需回阳救逆，始见生机。而“阳康”之时，更如伤寒之状，症见百般，难以一贯，疫病之寒温莫辨。故而以伏气立论，参圆运动之说，立类伤寒六经“V”型传变学说以为补充，供同道参研，兹述于下。

1 圆运动阴阳纠缠学说

彭子益圆运动包括人体圆运动和大气圆运动[1]。在研究彭子益圆运动时发现圆运动的基本原理：气-阴阳-五行数学模型[2]、阴阳纠缠与五行同构现象[3]、五行圆运法[4]、阴阳离合与半离合运动现象[5]、阴阳守中现象[6]、经络圆运动“量子假说”[7]，其解释了自然和人体，在圆运动系统中，阴阳对称-感应-纠缠，五行互联-同构-全息，阴阳离合-守中-平衡，经络电磁垂直-感应-纠缠。阴阳半离合和阴阳守中学术思想是圆运动阴阳纠缠学说的核心内容。

1.1 圆运动阴阳半离合学说 圆运动理论中，阴阳离合是万物生长化收藏的动力，半离合是万物盛衰转化的界点[7]。阴阳半离合学说认为在六经之间有营卫、少阳、少阴、厥阴及阳明太阴(脾胃)五个半离合现象，五脏以脾胃为物质运转之枢，心肾为精神出入之枢。就位置而言，半离合为表里启闭之门，内外出入之门，进退往来之门；就病性言，半离合为寒热相合之证，虚实互容之机，水火共济之态，阴阳转化之中间态。阴阳半离合运动包括疾病过程中战略相持各个阶段和战术相持的各个层次。半离合是阴阳运动的量纲，各维度层级变化的枢纽，是阴阳运动的过渡阶段。其证邪进无力，退无助，正邪反向运动，动力不足，气机运转呆滞。其证未有定处，其症状变化无常，多少不一。其证机为阴阳胶着，气机呆滞。重启半离合之方法为：运中轴，启升降；扶阳气，运气化，总为：守中土，和八纲[5]。

1.2 圆运动阴阳守中学说 圆运动阴阳守中学说认为自然和人体之圆运动，均有以土为中，以土为守的现象。守中就其本质而言，其意有三：一是立中轴，守中心，不偏不依也；二是居两端，守平衡，不盈不亏也；三是立中位，守和平，升降浮沉之中，寒热虚实之和也。狭义之守中者，守中土而已：即以脾胃为中心的物质转化和能量传化，强调以脾胃为基础，驱邪以顾护脾胃为守，扶正以调和脾胃为枢的治疗原则。广义之守中者，指守脾胃，守中焦，守中土；守中气，守气血，守营卫；守枢机，守中轴，守中位；守正气，守精神，守和平，守对称；守清净，守祥和，守虚空。故阴阳“守中”，五行“守土”，以此制定攻守，进退方略，确定战略重点，扼守战略要冲，指导辨证处方。其治病中心不外三条：一曰先天水火，二曰后天脾胃，三曰普天气血，均归于土。故立于中，则随击随收，收放自如，攻守随意；把持离合之机，建立防卫屏障，阴阳分消，各行其道，离散其结，以疏枢调和为治[6]。

2 外感热病之实质与传变规律

若论外感热病之本，无论寒温，皆自外来；若论邪之内伏外感，则为类伤寒也。言传变则正伤寒之六经和温病之卫气营血或三焦传变皆自表而里，成“一”字型传变。外感热病寒热之别，不在所犯之邪，而在邪之所伏不同。风寒束表，内无所伏，则发为伤寒；温邪上受，内无伏邪，则发为温病，若肺胃津伤，内有伏热，风邪引动，则发为伏邪温病；若内伏杂邪，夹持外邪(风、寒、湿、热)引动，则发为类伤寒。而伤寒温病皆有六经与卫气营血四证，就三阳经而言，寒犯足阳经，而温犯手阳经；而三阴经伤寒温病虽各有侧重，但手足三阴皆有所涉，此皆寒温之性各异，所犯不同，但伤其根本，则无分手足。伤寒和温病，同源而异流，却一脉相承，互为补充，总使外感热病之论治趋于完备。

2.1 伤寒六经传变精要 论正伤寒六经之病，则风寒(湿)由皮毛入肌腠而进经络，首犯太阳，继而少阳，再而阳明，三阳为外感病。三阳一过，入三阴则为内伤病，先太阴，再少阴，而后厥阴。遇有内虚者，可直中三阴，变为重症，危候。遇有坚韧不衰者，也可秋毫无犯。伤寒犯人一损折阳气，二逆乱气机，三致气化失常，以致水液滞乱变生水湿，痰饮，瘀血；四则气血阴阳久耗，成孤灯难续，终至阴阳离绝而亡。故正伤寒六经之病，皆自表而里，成“一”字型传变，其规律如图1所示。

图1 正伤寒六经传变示意图

六经乃六气出入人身之路径，为六气圆运之门户。若论六经病证及治疗之法，则发汗，利水为治太阳病之两大法门。汗之不尽为水也。在经为汗，作寒作热；在腑为水，或渴或不利，此寒水质也。又清热，泻结为治阳明病之两大法门。热之不尽则结也。在经为热，或渴或汗出；在腑为结，或满痛或谵语(阳明府实证小腹满痛，谵语烦乱)，此燥热气也。和解寒热，分消散结为治少阳病之两大法门，寒热相交，虚实互结之谓也。在经为寒热，或口苦或咽干；在腑为虚实，或眩或胁痛皆为结也，此暑邪相火气也。温寒燥湿为治太阴病之两大法门。寒之不尽为湿，在经为寒，或痛或厥；在脏为湿，或满或利，此湿土质也。清离温坎，合济交泰为治少阴病之两大法门。离火不降，坎水不升而成否也。在经为寒热，或厥或踡或欲寐；在脏为否厥，或躁或烦或晕，火水之质也。回阳救逆，离析寒热为治疗厥阴病之两大法门。阳逆乃厥，乘风乃热。在经为厥热，消渴，气冲心；在脏则吐呕，哕躁，汗不止，此风木之气也。

伤寒奥义全在阴阳二维气机之升降、出入、离合六字耳；仲圣要旨全在正邪二字：三阳之病，发越阳气抗邪，阳盛阴亏，故扶正以救阴为要；三阴之病，阳气退却，阴盛阳衰，故以救阳为要。此皆六经本气；驱邪无非六经客气：太阳寒水(湿)宜宣散、阳明燥热宜清凉、少阳暑邪宜和解，太阴湿土宜温燥，少阴离火宜清润、少阴坎水宜温化，厥阴热化者宜清养，厥阴寒化则宜回阳。

三阳发汗无非发越阳气，以表散寒湿，此驱邪之法也，阳气被郁故而发热；表为寒湿割据，阳气不得疏通达表，故恶寒；三阴扶阳，无非内守阳气，以续运化，阳健运旺，阴守本位。内伏阴寒杂气皆化为气而解，蓄水、蓄血、包块、瘤病，此之谓也。扶阳之法无非借五行之气，圆运真火，循环无端，无所离经出轨也。

2.2 温病学说主旨 大抵风温之邪袭人，由口鼻而入，咽口通胃，喉鼻通肺，故风温之病首见咽痛，鼻塞流涕，咳嗽。若新感即发，病发于表，风伤卫也；若脾胃内有伏火，两阳相加，则病重，其传变亦速，此谓伏气温病，发于里也。温病之邪以卫气营血和三焦次第传变。新感以肺卫表热证为主；若内有伏火，则起病即重，见气分热盛，气血两燔，甚至逆传心包。治疗新感则解表透邪为主；伏邪温病则以清泻里热为主，或疏风透表，泄热解毒，或凉血消斑，开窍宁神。始终以守津液，开通气机为要，至于甘淡生津，淡渗利湿，芳辛透达皆可因症选用。

2.3 伤寒-温病与“卫气营血”四证 伤寒卫分以寒伤卫而恶寒，表气被郁，而先寒后热，恶寒重而发热轻，气逆咳喘，麻黄汤证；温病卫分则风伤卫，热伤营，发热重恶寒轻，气逆咳嗽，桑菊饮证。伤寒气分以卫气被郁发热，寒伤太阳表气，膀胱气化不利，太阳蓄水之五苓散证；温病气分则，表热入里或与里热相加，更风邪引动，热重伤阴，壮热口渴白虎汤证；伤寒营分证，则风伤营，腠理开，营阴外泻，汗出恶风之桂枝汤证；温病营分证，热伤营，身热夜甚，神烦少寐，时有谵语，斑疹隐隐之清营汤证。伤寒血分证，阳郁化热，瘀热内结，而善忘，神志错乱发狂，小便利，大便漆黑之桃仁承气汤证。温病之血分证，邪热动血发斑，下焦便血之犀角地黄汤证。

2.4 伤寒-温病与六经 伤寒足太阳膀胱五苓散，温病手太阳小肠六一散；伤寒足少阳胆小柴胡证，温病手少阳三焦温胆汤类证(含蒿芩清胆汤，达原饮)；伤寒足阳明胃与温病手阳明大肠，在经则阳明热盛皆为白虎汤，伤寒肠中热结则大小承气汤，温病胃中燥热则调胃承气汤。伤寒足太阴脾寒湿停滞宜理中汤温化，温病手太阴肺(上焦)，宜藿朴夏苓汤、三仁汤之芳化，足太阴脾(中焦)宜一、二、三加减正气散苦温燥，湿在下焦宜茯苓皮汤淡渗利湿。伤寒足少阴肾，寒伤肾阳，表则麻辛附子汤，里则四逆汤；温病手少阴心，热伤营血则清营汤或犀角地黄汤。瘀热内结则伤寒温病均宜桃仁承气汤；阴虚阳亢，均宜黄连阿胶汤。伤寒有阴虚水停之猪苓汤，温病有真阴欲竭之加减复脉汤。伤寒足厥阴有寒热错杂之乌梅丸；温病足厥阴有手足蠕动，虚风内动之三甲复脉、大定风珠，及手足抽搐，肝风内动之羚角钩藤汤。温病手厥阴有热陷心包，神昏谵语之紫雪丹、至宝丹、安宫牛黄丸等。伤寒谵妄，多府热熏蒸，宜急下以存阴。

3 类伤寒六经传变学说的建立

3.1 类伤寒之涵义 《医学心悟·伤寒类伤寒辨》曰“伤寒者，冬令感寒之正病也；类伤寒者，与伤寒相似而实不同也”[8]；冬时感寒不发，复感春之温气而成温病；感夏之热气而成热病；感夏秋之暴寒，而成时行寒疫；冬寒反温，感寒而成冬温；至于乘风取冷，头痛发热为感冒；及夏之伤暑、湿温、风温皆为类伤寒。《伤寒绪论·卷上》以杂证发热为类伤寒，并言“有杂证类伤寒者，诸凡杂证发热，皆发于里，夜甚于昼，惟伤寒为表邪郁发于外，而昼夜俱热也”[9]。

足见伤寒之外，杂症发热皆为类伤寒：如冬温、湿温、中寒、时行寒疫、风温、暑病、痉病、伤食之类也。类伤寒者，外有表邪引动，内有伏邪，病发于里；外之表邪或风，或湿，或寒，或热，或戾气；内伏之邪：伏火、伏湿，伏虚、伏食、伏痰、伏瘀、伏饮、伏寒、伏燥之类也。伤寒，温病限于时令，类伤寒则四时可见：霜降至春分发伤寒，春分至夏至发温病，夏至至霜降发暑(热)病。

3.2 郁热伏气是外感温热病之本 论伏邪，类伤寒重在内伤杂邪之易感，即体质易感和伏邪之偏胜。《素问·阴阳应象大论》曰：“冬伤于寒，春必病温。”按五行圆运之理，此伤于寒，实伤于收藏，收藏不足，开泄太过，至春木令稍一升发，阳气便宣泄太过，遂生内热，并非寒毒潜伏至春而发之理也。伤于收藏者：熬夜伤阴，则虚热内炽；情志过极，则五气化火；纵欲伤精，则阴虚内热；纵食辛辣，则香燥化火，皆是伏邪温病之因也。伏邪包括六淫、疫气及体质偏胜，体内痰饮、瘀血，水湿诸间邪，如：伏寒、伏暑、戾气、伏火、伏虚；邪气所伏，或在肌肤、或在膜原、或在少阴、或在脾胃。清邵新甫说：“冬伤于寒，春必病温者，重在冬不藏精也。”[10]孔伯华在《论外感温热病因》中提出：“夫外感温热病者，必先赖于体内之郁热伏气而后感之于天地疠气淫邪而成。”[11]故内之“郁热伏气”是外感温热病之本，内热夹持外邪引动，两阳相加而病也。

3.3 寒热病机与阴阳病机 论病机，类伤寒则寒湿入皮毛或温热犯口鼻，内伏杂邪(伏虚)，外有引动，入口者合胃，入鼻者合肺，表则寒热咳嗽咽痛，里发于阳则高热、口渴，发于阴则泻利、呕吐。自阳明始，顺则由阳明经少阳转太阳而解，清者宣透，如风寒湿之属；浊者清利，如火热湿之列；由阳明往里为逆，逆入三阴变为重症危候。外感发热，一为阳气被郁，二为脾胃伏热，三则肝肾阴虚火旺，因外感引动伏火，外感病有一分口渴，便有一份热证，有一分咽痛便有一分热证。治病为邪气留出路，就是为生机留活口。气机以通，病机以畅，治病驱邪，通畅气机是出路，守住真气熬到病邪尽便是生机。阳明之外三阳之间，人之阳气处于攻势，发汗无非发越阳气以驱邪逐寇，若阳为阴邪压抑而郁必成争斗热势，急需宣通气机，使被围郁之阳得解，阳热可退。三阳一过阳气立转收藏，故取守势。太阴之阳藏于土中以化五气，其势圆运，少阴之火藏于水中以化水为气，其势收藏，厥阴之阳藏于木中，以化木为风，其势升浮。三阳一过，三阴之内皆是里寒证，所谓虚热无非虚阳被郁不得伸张；阴虚火旺，无非本气失约无以制衡。

3.4 守中病机与离合病机 论守中，类伤寒之病机则守中枢脾胃，其发病、传变和治疗必以此为中心：阳明之外，阳气发越，处攻势，为生存地界；太阴之里，阳气收藏，处守势，为生机所藏。类伤寒传变，病起伏邪，而守中土，感于外，始于中，传于内，为“V”型传变。故中焦脾胃之经为人身阴阳之门，内外之门，上下之门，升降之门，圆运传动之总轴。

论离合之半，则太阳枢营卫，少阳枢表里，阳明太阴枢上下，少阴枢水火，厥阴枢寒热虚实，皆圆运动阴阳离合之法门，邪气进出人体之半离合枢机；阴阳半离合时，正邪相持，病机怠速，其治必欲启动阴阳半离合之机，推动阳气抗邪，不论在表或温或寒，或虚或实，俱使外出阳明则病渐解，不论在里或虚或实，或寒或热皆使阴阳和，水火藏，病得解。

3.5 类伤寒“V”型传变规律 论传变，则分寒温，寒走皮毛，热走口鼻，内伏杂邪；发于阳明，外出少阳至太阳而解，内传三阴则病重；伤于寒者，传足六经，伤于温者，传手六经。寒邪侵袭由皮毛、腠理、经络而至脾胃；温邪经口鼻咽喉直达肺胃，发病急速，病势急重，最伤阴液，泄热存阴甚为急切，至于脾伏痰湿，胃肠燥实，开通上下气机有最为要紧，所谓急下存阴，通阳利水之谓也。外感三关，救阴；内伤三关，发于阳救血，发于阴救阳。清者宣消分流，浊者败毒抽薪，所谓寒热异途，阴阳分治。发汗，利水，通阳，清泻，皆分清浊、别阴阳之法。在经者清，在上者清，在脏者清；在腑者浊，在下者浊。热与湿合，热与营并，热与血结，易生热毒浊邪，治宜清解截流，泻浊解毒。热毒生风则宜凉解壅闭，开窍醒神，息风解痉。类伤寒传变之要义则有三：一则尤重内伏外感，内之郁热伏气，为致病之本。内伤杂气包括六淫、疫气及体质偏胜，内生之痰饮、瘀血，水湿诸间邪等，皆为“V”内伏邪；二则伏气因外邪引触，升越浮动，形成病势，随中气虚实及伏气强弱，自中心(“V”)向两翼传变。三则若论“V”之义，或为杂邪下潜；或为中传两翼；或以脾胃中心和五个半离合为战略要冲(罗马数字5写作Ⅴ)，V居脾胃中枢，外则营卫、少阳，内则少阴、厥阴，其规律如图2所示。

图2 类伤寒六经V型传变示意图

论类伤寒阴阳攻守之要则太阴-阳明为人身阴阳之界，阳明之外，阳气抗邪，故求生存之地，治宜启动营卫，少阳两个半离合之机，推动阳气积极抗邪，使邪自阳明而少阳，少阳而太阳，依次外解，此发于表(阳)也。太阴之内，三阴之地，阳气内守，故求生机之地，阳退而阴进，故生寒湿，此发于里(阴)也。里发者，首犯太阴，太阴之内阴地也，阳气虚馁故邪入阴，肺馁则太阴阳发在肺，外邪引动，痰饮上涌则痰浊雍肺而咳喘胸满，甚至呼吸闭塞。痰热入少阴心则动血，发斑，下血；痰热入厥阴心胞则痰蒙神窍，化热生风而瞤动抽搐。脾阳虚馁，则太阴阴发在脾，水津无以四布，五经不行，水湿聚脾，则泄泻，肢体肿满。少阴阳虚，则寒湿伐肾，水火不和，相火上窜，少阴水寒，生机危矣。厥阴阴阳相易，则寒热错杂，虚实互结，升生与蛰藏生乱。故三阴病宜启动少阴，厥阴两个半离合之机，使阴阳和，水火藏，邪散则病期愈。三阴病，但凡伤其根本，则症见百端，难以一贯。是故，无论内外三关，皆宜守脾胃中气，启动脾胃中枢及半离合之机，推动气机升降出入，金木水火开合有度，终使轴运轮转，圆运有序。

论类伤寒致病之因，则总由六淫或戾气引动伏邪(伏虚)，逆乱气机，化生间邪，使半离合之机停滞，阳气怠工，以致邪伏轴滞，轴滞邪生，气机呆馁：实则间邪生更多间邪；虚则，阳退阴进，再生间邪，以至气机闭塞，阳运崩解，阴阳离决。故三阳之内，邪有六淫、内伏之邪，内生间邪三者，治疗当推动阳气积极抗邪，引导邪气外出；三阴之内尽是内生间邪，或出自气机逆乱，或生于阳气虚馁，唯阳运阴化邪即自退。治则启动阴阳半离合之机，守中轴，运四轮，复升降，启出入，通上下，和表里，使五行圆运，气机通达。

3.6 类伤寒治法 论治法，类伤寒发病皆以脾胃为中心。如若寒发，则风伤皮毛，寒凝腠理，水气闭塞，凝成表湿，在表则体痛身重，在肺则鼻塞声重，清涕如水，表气闭则肺气逆故咳嗽，吐清痰；其治发汗，意在发越阳气，宣通皮毛肌腠表里气机，其治宣肺，旨在开通内外气机，化痰无非清除气化怠速所产生之水湿积物。人之阳如天之日，必欲宣发开通，若被郁，则不能外达处必恶寒，而被郁处则怠工发热，所谓表闭阳郁也；而所见往来之寒热，阳气皆欲交通宣泄，此人体自然之能也。过少阳之门，阳明之地界，人体造化之阳倍郁化热成邪，耗损人体之阴液，此时仍以开通气机，使阳复归正化，热始可退；而存津液能助汗透表；甘淡渗利，有通中发汗之效；开通小便，可解热之清邪，又助鬼门之开起；以泄代清开通大便，可解热之浊邪，又助圆运动之升降出入，表里内外复圆。此皆正伤寒三阳之法，类伤寒则由阳明经少阳反推出表，治法类同。类伤寒若寒入三阴，则按正伤寒三阴病论治，此不具述。

而伏邪温发则可参温病论治：郁热伏气外受温热引动形成风温，自中焦脾胃，清轻风热熏灼咽喉症见肺卫表证，以辛凉解表之轻剂，风热两解。若郁热伏气较盛，则内传，或见太阴湿温，或入少阴动血，或入厥阴动风，内陷心包。太阴湿温，病见阴象，以湿固其邪，故热深厥深，当湿热分消，使其势孤，并各予出路，治以辛凉清轻为主，辅以甘淡渗下之滑石、通草，轻芳透达之藿香、佩兰、荷叶则湿热可解。伏邪轻者，予桑菊饮或银翘散加减；若伏邪重而见气分高热或伤营动血，可予清里达表之重剂，予麻杏石甘汤、白虎汤、甘露消毒丹，并配以轻宣透表之丹皮，地骨皮，薄荷以宣泄里热；予石斛、生地、麦冬养阴增液，白茅根、芦根、鱼腥草、淡渗生津；但有壮热神昏，急予安宫牛黄或局方至宝涤热开窍。

其它杂邪内伏者：外受寒而内伏热者九味羌活汤，大羌活汤，大青龙汤，麻杏石甘汤随证选用；外受寒而内伏虚者：柴胡桂枝汤，小柴胡汤，麻黄附子细辛汤，补中益气加苏梗防风，再造散；外受寒而内伏湿者败毒散、藿香正气散(湿滞或食滞)，苍桂五苓散；外寒而伏痰者三拗汤合二陈汤；外受温而内伏热者，银翘散合麻杏石甘汤，麻杏石甘汤合小柴胡汤；外受风寒而内伏虚火者三黄石膏汤，诸如此类。

类伤寒之治，重在其意，不在其形。其病总在内伏外感，阴阳分治，表里两解。若以寒温合而看六经，则热犯手部阳经，寒侵足部阳经，最终无论守津血或守阳气，阴阳合，五行圆运，气机通达，为邪气留出路，为生命留生机，是不变之法门。

4 结语

医学研究的本质是将实践总结上升为理论学说，再回到实践检验和校正，以求得公约之理。科学研究没有一蹴而就的功劳，有的是对前人探索与努力的敬畏。任何学说研究都有时代局限和时代烙印，唯有站在前人肩上才能看得更远，故创新不仅需要勇气和灵感，更要赋予时代责任和执业精神。

本文以新冠金疫临床实践为基础，从阴阳纠缠学说探讨了外感热病的实质和“一”字型传变规律，阐释了“类伤寒”与“郁热伏气”的概念，探讨了圆运动理论关于类伤寒的寒热病机、阴阳病机、守中病机、离合病机及相应治法，由此提出类伤寒六经“V”字型传变学说：外感病除正伤寒外之杂症发热皆是类伤寒；类伤寒之传变，则分寒温，寒走皮毛，热走口鼻，内伏杂邪；病起伏邪，感于外，始于中，传于内，为“V”型传变；外出三阳则解，内传三阴则病重。得出无论外感内伤之病，伤寒及类伤寒所患，其治必欲启动阴阳半离合之机，在表推动阳气抗邪，使邪出阳明则病渐解；在里使阴阳和，水火藏则病期愈。类伤寒传变规律，不但切合外感热病，亦为内伤杂病之重要辨证方法，具有重要理论和临床价值。至此拙见，期待高明者指正。