内镜下颅内血肿清除术与开颅血肿清除术在高血压脑出血中的疗效比较

莫朗波

【摘要】  目的    對比内镜下颅内血肿清除术与开颅血肿清除术在高血压脑出血中的临床疗效。方法    选取2016年1月—2021年6月岑溪市人民医院治疗的50例高血压脑出血患者，采用随机数表法分为2组，对照组采用开颅血肿清除术，研究组采用内镜下颅内血肿清除术。对比2组患者围手术期临床指标、手术前和术后3周的神经功能缺损情况、手术3周后颅内压和并发症发生情况及术后3个月的日常生活能力。结果    研究组手术时间、术中出血量、住院时间均明显低于对照组（P<0.05），研究组血肿清除率高于对照组（P<0.05）。研究组患者术后3周的神经功能缺损评分和颅内压均明显低于对照组（P<0.05）。研究组患者术后3周的并发症总发生率明显低于对照组（P<0.05）。研究组术后3个月的预后良好率为84.0%，高于对照组的56.0%（P<0.05）。结论    内镜下颅内血肿清除术治疗高血压脑出血具有微创、高效的特点，术中出血量少、手术时间短，且对患者神经功能的损伤较小，能改善预后，安全性高，值得临床推广。

【关键词】  高血压脑出血；内镜下颅内血肿清除术；开颅血肿清除术；疗效对比

Comparison of endoscopic intracranial hematoma removal and craniotomy in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage

Mo Langbo.The People's Hospital of Cenxi City，Cenxi，Guangxi  543200

【Abstract】  Objective    To observe the clinical effect of endoscopic removal of intracranial hematoma in hypertensive intracerebral hemorrhage. Methods    50 patients with hypertensive cerebral hemorrhage who came to our hospital for treatment from January 2016 to June 2021 were selected for analysis，and they were grouped by random number table.The control group was treated with craniotomy and the study group was treated with endoscopic intracranial hematoma.Evacuation：the perioperative clinical indicators，the neurological deficits before and 3 weeks after the operation，the intracranial pressure and complications after 3 weeks of the operation，and the ability of daily living in the 3 months after the operation were compared between the two groups. Results    The operation time，intraoperative blood loss，and hospital stay in the study group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）.There were significant differences in perioperative clinical indicators between the two groups.The scores of neurological deficits 3 weeks after surgery in the two groups were significantly lower than those before surgery（P<0.05），and the scores of neurological deficits and intracranial pressure in the study group 3 weeks after surgery were significantly lower than those of the control The status of patients in the group 3 weeks after operation（P<0.05）.The total incidence of complications in the study group at 3 weeks after surgery was significantly lower than that in the control group，and the difference between the data was significant（P<0.05）.The good prognosis rate of the study group was 84.0% at 3 months after operation；the control group had a good prognosis rate of 56.0%；the study group had a higher rate of good prognosis（P<0.05）.Conclusion    Endoscopic intracranial hematoma removal is minimally invasive and highly effective.The intraoperative blood loss is small，the operation time is short，and the patient's neurological function is less damaged.It can improve the prognosis and has high safety.It is worthy of clinical promotion application.

【Key Words】  Hypertensive cerebral hemorrhage；Endoscopic intracranial hematoma removal；Craniotomy hematoma；Effect comparison

中图分类号：R651.1        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）13-0007-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.13.003

高血压脑出血是临床常见的危重疾病，具有起病急、發展快、病死率高的特点，且预后普遍不佳，致残率高，对患者的生命安全造成严重威胁[1]。传统治疗以内科药物为主，但因该治疗主要依赖于药物对血肿病灶的吸收，且疗程较长，无法有效降低病死率与致残率。开颅手术尽管可实现颅内减压，降低患者的死亡风险，但由于手术时间长、出血量大、创伤大，会直接延长术后康复周期；尤其在术中行皮质造瘘时，需要最大限度暴露手术视野，难免会对脑组织大幅牵拉，进一步增加了术后脑组织水肿、缺血以及神经功能损伤的风险，患者耐受性差。近年来，随着国内外临床影像学技术的发展，对高血压脑出血患者行内镜下颅内血肿术逐渐增加，并收到了确切的临床疗效。本研究对比了内镜下颅内血肿清除术及开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效，报告如下。

1    资料与方法

1.1    临床资料    选取2016年1月—2021年6月岑溪市人民医院治疗的50例高血压脑出血患者进行分析，所有患者均经颅脑CT确诊，以随机数字表法分为2组。研究组男15例，女10例，年龄40～79岁，平均年龄（58.7±3.3岁）；术前平均收缩压（179.7±23.2）mm Hg，平均舒张压（109.7±13.2）mm Hg，平均出血量（43.0±12.6）mL。对照组男17例，女8例，年龄39～79岁，平均年龄（59.2±3.7）岁；术前收缩压（176.7±24.0）mm Hg，舒张压（108.2±13.7）mm Hg，平均出血量（42.7±12.2）mL。纳入标准：年龄小于80岁、发病后入院时间48 h内、高血压病史10年内。排除标准：脑干出血、出血形态不规则、颅内动脉瘤。2组患者一般资料无显著性差异（P>0.05），可比。

1.2    方法    对照组采用开颅血肿清除术：CT定位后，以马蹄形切口切开皮下，头皮夹止血，打开皮瓣，充分暴露骨瓣视野。用铣刀取下适当大小骨瓣，电凝硬脑膜上血管，悬吊骨缘处硬脑膜，观察无明显出血后剪开，并实施皮质造瘘进入血肿腔，在吸引器清除血肿，冲洗直到可见清亮液体后置入血海绵，骨瓣复位，置引流管。

研究组采用内镜下颅内血肿清除术：取仰卧位，患侧垫肩，充分暴露血肿侧，CT定位投影，直切口血肿旁区域，电凝止血，用乳突撑开器暴露颅骨。以电钻颅骨钻孔，铣开，形成骨瓣，双极电凝硬脑膜血管，完全止血后切开硬膜，脑穿针穿血肿腔，明确血肿部位。沿穿刺隧道置入套管后拔除内芯，建立微创通道，选择30°神经内镜，吸除血肿，并通过内镜观察，明确腔壁有无残留，不需要做彻底清除，如部分血肿组织与脑组织粘连过于紧密的可保留，以预防原发出血点造成活动性出血，令其术后自行吸收。血肿腔清除后，置腔内引流管，生理盐水冲洗直到可见清亮液体，置止血纱，退出套管，骨瓣复位，置引流管。

1.3    观察指标    （1）对比2组患者围手术期临床指标（手术时间、血肿清除率、术中出血量和住院时间），血肿清除率按多田公式计算[2]。（2）对比2组患者手术前和术后3周的神经功能缺损情况和手术3周后的颅内压，其中神经功能缺损的评估工具为美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS），满分为42分，得分神经功能缺损程度呈正相关。（3）对比2组患者术后3周的并发症情况，主要包括脏器功能衰竭、肾功能不全、肺部感染、消化道出血和再出血。（4）对比2组术后3个月的日常生活能力，预后良好率按Barthel指数量表评价[3]，Ⅰ级：完全依赖他人完成活动；Ⅱ级：需要他人协助完成活动；Ⅲ级：能参与大部分活动，部分过程需要他人协助；Ⅳ级：可独立完成活动，或需他人从旁监督；Ⅴ级：可独立完成活动。Ⅰ、Ⅱ级为预后不良，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级为预后良好。

1.4    统计学方法    使用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以%表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2组围手术期指标比较    研究组手术时间、术中出血量、住院时间均明显低于对照组，血肿清除率高于对照组（P<0.05），见表1。

2.2    2组手术前和术后3周的神经功能缺损情况和手术3周后的颅内压比较    2组术前神经功能缺损差异不明显（（P>0.05）；2组患者术后3周的神经功能缺损评分均明显低于手术前，且研究组低于对照组（P<0.05）。研究组术后3周的颅内压明显低于对照组（P<0.05），见表2。

2.3    2组术后3周的并发症发生情况比较    研究组患者术后3周的并发症总发生率明显低于对照组（P<0.05），见表3。

2.4    2组术后3个月的日常生活能力比较    研究组术后3个月的预后良好率为84.0%，高于对照组的56.0%（P<0.05），见表4。

3    讨论

有研究发现，随着人们生活结构与生活方式的改变，及人口老龄化的影响，临床高血压脑出血的发病率呈逐年上升态势[4-5]。该病致病机理主要为基底神经节动脉的微动脉瘤形成，进而极大地削弱了外膜、脑动脉壁中层膜结构[6]，同时，纤维样坏死也是引发高血压脑出血的重要原因，导致血肿机械压力改变。

对具备手术指征的患者，及时、高效的外科手术治疗可以最大化改善其预后。开颅手术在经过长期的发展后，效果值得肯定。但是，因开颅手术存在出血量大、创伤大的劣势，必定会加重患者机体负担，尤其老年患者预后一般。近年来，临床内镜技术得到了长足进步，国内在广泛应用神经内镜后，高血压脑出血患者的预后得到了显著改善[7]，该术式对大多数中等出血量、出血形态规则的颅内出血患者提供了更优选择。行高血压脑出血手术的重点并不在于止血，而是如何彻底的清除颅内血肿[8]，以此缓解颅内压力，降低继发性损伤概率。内镜手术是典型的微创手术，具有风险小、出血量少、手术时间短的优势，但需强调的是，由于手术部位的特殊性，医师需要在术后加强对患者的密切关注，预防并发症的发生。临床实践证实[9-10]，微创引流在发病后12 h内进行的效果显著，及时清除可以减少血肿对脑周围组织的压迫时间，防止出现脑水肿。一般来说，高血压脑出血患者发病初期，其血肿凝固水平还可控制，因此更便于吸除[11]。在进行吸除作业时需注意首次量不可过多、速度不宜过快，负压不宜过大[12]。本研究中，研究组手术时间、血肿清除率、术中出血量、住院时间均明显优于对照组（P<0.05），研究组患者术后3周的神经功能缺损评分和颅内压均明显低于对照组（P<0.05），术后3周的并发症总发生率明显低于对照组（P<0.05），显示内镜微创手术具有传统开颅手术不可比拟的巨大优势，安全性高；研究组预后良好率为84.0%，高于对照组的56.0%（P<0.05），说明内镜微创手术能够改善高血压脑出血患者预后，提高生活质量。

综上所述，内镜下颅内血肿清除术能够有效清除血肿，解决脑组织压迫，可最大程度地引流血肿、水肿液、坏死组织，降低凝血酶等毒性作用，相比传统开颅术，其具有操作简单、创伤小、出血量少、住院时间短等优势，手术疗效显著，减轻神经功能损伤，降低了并发症风险，具有临床推广价值。

参考文献

[1]    姜星星，万登峰，朱荣岚，等.内镜下血肿清除术与显微镜下血肿清除术治疗基底核出血的比较研究[J].中国微侵袭神经外科杂志，2019，24（9）：412-413.

[2]    吴俊，许文辉，马铁梁，等.神经内镜血肿清除术与软通道引流术对慢性硬膜下血肿的疗效分析[J].临床神经外科杂志，2019，16（6）：492-496.

[3]    宋良树，高鹏，杨浩，等.显微镜下经侧裂-岛叶入路颅内血肿清除术治疗高血压脑出血临床观察[J].医学临床研究，2019，36（12）：2415-2417.

[4]    周厚杰，刘宏斌，吴涛，等.神经内镜下手术清除脑内血肿的疗效分析[J].中国临床神经外科杂志，2019，24（5）：308-309.

[5]    怀鹏，王溪，王维，等.神经内镜下幕上高血压脑出血清除术临床研究[J].中国现代神经疾病杂志，2019，19（9）：661-665.

[6]    王小刚，朱伟杰.钻孔置管引流与内镜下微创手术治疗高血压脑出血的效果及术后神经功能对照的临床研究[J].中国医师杂志，2019，21（11）：1701-1703.

[7]    张立，刘惠祥，马超，等.神经内镜下脑内血肿清除术治疗高血压相关脑出血的效果及预后影响因素分析[J].中国循证医学杂志，2020，20（12）：1379-1384.

[8]    李茂雷，刘阳，刘清，等.神经内镜下血肿清除术治疗中央型高血压脑出血[J].中国微侵袭神经外科杂志，2020，25（6）：273-274.

[9]    应国政，孙玉琳，陈心乐，等.神经内镜微小骨窗清除机化型慢性硬膜下血肿疗效分析[J].浙江临床医学，2020，22（11）：1567-1569.

[10]    矫永庆，王迅，吴文霄，等.神经内镜术和硬通道引流术治疗分隔型慢性硬膜下血肿的疗效比较[J].大连医科大学学报，2020，42（6）：493-497.

[11]    许娜.电子显微镜在颅内血肿清除术术后护理中的应用——评《电子显微镜技术在医学领域的应用》[J].电子显微学报，2020，39（2）：后插5-后插6.

[12]    黃朝觉，黄玮，周全，等.经额内镜与经侧裂显微镜手术治疗基底节区脑出血的疗效对比[J].广西医学，2020，42（2）：121-124.（收稿日期：2023-02-05）