甲状腺微小乳头状癌患者应用颈段喉返神经顺行解剖切除手术的治疗效果探讨

周友栩 周锦真

【摘要】  目的    研究應用颈段喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）顺行解剖切除手术治疗甲状腺微小乳头状癌（papilary thyroid microcarcinoma，PTMC）的临床效果。方法    选取福建中医药大学附属第三人民医院2019年8月—2020年12月83例PTMC患者，抽签法随机分为2组，对照组41例手术中接受逆行解剖切除手术，观察组42例手术中接受顺行解剖切除手术。比较2组手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数目、并发症发生率。结果    观察组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组（P<0.05）；观察组淋巴结清扫数（6.12±2.18）枚、喉返神经完整性率95.24%，均与对照组的（6.30±2.31）枚、92.68%差异无统计学意义（P>0.05）。观察组甲状旁腺损伤、声音嘶哑、淋巴结转移发生率为23.81%，4.76%，23.81%，与对照组的19.51%，9.76%，26.83%比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论    PTMC患者应用RLN顺行解剖切除手术治疗较逆行解剖切除手术可缩短手术时间、减少术中出血，能保证淋巴结清扫数量，且不会增加并发症发生率，安全性良好。

【关键词】  甲状腺微小乳头状癌；颈段喉返神经；顺行解剖切除手术；治疗效果

To explore the effect of antegrade anatomical resection of cervical recurrent laryngeal nerve  in patients with papillary thyroid microcarcinoma

Zhou Youxu，Zhou Jinzhen. The Third People's Hospital Affiliated to Fujian Traditional Chinese Medicine University，Fuzhou，Fujian   350121

【Abstract】  Objective    To study the clinical effect of antegrade anatomical resection of the recurrent laryngeal nerve （RLN） in the treatment of papilary thyroid microcarcinoma （PTMC）. Methods    A total of 83 patients with PTMC from August 2019 to December 2020 in the Third Peoples Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine were selected as subjects.They were randomly divided into 2 groups.41 cases in the control group underwent retrograde anatomical resection during the operation， observation group 42 cases underwent antegrade anatomical resection during the operation.The operation time， intraoperative blood loss， number of lymph nodes dissected，and the incidence of complications were compared between the two groups.Results    The operation time of the observation group was shorter than that of the control group， and the amount of intraoperative blood loss was less than that of the control group （P<0.05）. The number of lymph node dissections in the observation group （6.12±2.18） and the integrity rate of the recurrent laryngeal nerve 95.24% were the same as those of the control group （6.30±2.31）， 92.68%， the difference was not statistically significant（P>0.05）.The incidence of parathyroid injury， hoarseness， and lymph node metastasis in the observation group was 23.81%， 4.76%， 23.81%， and there was no significant difference compared with the control group 19.51%， 9.76%， 26.83%（P>0.05）.Conclusion    The application of RLN anterograde anatomical resection for PTMC patients can shorten the operation time and reduce surgical bleeding compared with retrograde anatomical resection. It can ensure the number of lymph node dissection without increasing the incidence of complications， and has good safety.

【Key Words】  Papillary thyroid microcarcinoma；Cervical recurrent laryngeal nerve；Antegrade anatomical resection；Treatment effect

中图分类号：R736.1        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）08-0023-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.08.008

甲状腺微小乳头状癌（papilary thyroid microcarcinoma，PTMC） 是甲状腺癌一种常见类型，对于符合手术适应证的患者，臨床首选手术方法治疗。关于PTMC的规范化手术治疗要求至少切除一侧甲状腺叶，并完成同侧中央区淋巴结清扫[1]。手术治疗PTMC的根本原则要求整块切除病灶所在腺叶及峡部、同侧中央区淋巴结，术中必须准确识别甲状旁腺、颈段喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN），并且需要做好这两个组织的保护[2]。为达到这一目标，必须准确识别颈段 RLN以及临近血管并做好暴露处理[3]。既往临床上采取RLN逆行解剖切除手术，即先将甲状腺叶切除，接着顺着RLN向无名动脉方向对颈段RLN进行逆行解剖，并完成中央区淋巴结的清除[4]。但逆行解剖切除手术中出血量较多，手术时间较长，易增加手术风险[5]。本研究旨在分析采取RLN顺行解剖切除手术的效果，报告如下。

1    资料与方法

1.1    临床资料    以福建中医药大学附属第三人民医院2019年8月—2020年12月收治的83例PTMC患者为研究对象，抽签法随机分为2组。观察组42例，男23例，女19例，年龄37～61岁，平均年龄（49.86±10.15）岁；肿瘤位置：左侧12例，右侧30例；肿瘤直径2～10 mm，平均（5.68±2.19）mm。对照组41例，男22例，女19例，年龄35～60岁，平均年龄（48.43±9.67）岁；肿瘤位置：左侧14例，右侧27例；肿瘤直径2～10 mm，平均（5.39±2.12）mm。2组年龄、性别、肿瘤位置、肿瘤直径差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2    纳入及排除标准    纳入标准：符合诊断标准[6]，且经病理检查证实为PTMC；肿瘤组织单侧出现；肿瘤直径不超过1 cm；年龄>18岁；择期行单侧腺叶切除和中央区淋巴结清扫治疗；符合手术适应证；耐受麻醉；依从性良好；签署知情同意书。

排除标准：癌灶造成RLN受侵，必须接受RLN切断以达成根治性手术；合并其他恶性肿瘤；伴有严重器质性疾病；合并精神疾病。

1.3    方法    2组均实施全身麻醉，软枕垫高肩部，保持稍高仰卧位，胸骨切迹上顺着皮纹做3.0 cm左右的切口，对皮下组织、颈前带状肌完成分离，利用悬吊拉钩拉起胸骨甲状肌浅面以维持操作间隙。接着在肿瘤侧的另一侧气管旁将甲状腺峡部离断，将0.1 mL纳米碳注射到病灶的腺体中，完成甲状旁腺负显影以及黑染淋巴管、淋巴结。将喉前淋巴结清除，对环甲间隙、外侧腺体被膜进行分离解剖处理，使甲状腺上极暴露后将其离断，但不对甲状腺后被膜进行游离处理，不对上位甲状旁腺进行暴露处理，整个手术操作中将RLN保持在无张力状态。

对照组在甲状腺下极水平一直向入喉部位进行解剖处理，使RLN暴露至入喉，对Berry 韧带解剖离断。在RLN入喉处外上方确定负显影上位甲状旁腺位置，顺着临近组织进行分离操作，将上位甲状旁腺原位保留，并将患侧甲状腺叶整块切除。顺着RLN进行逆方向的分离解剖，一直到无名动脉水平，对中央区淋巴结进行清扫。

观察组在胸骨切迹平面顺着带状肌以及中央区脂肪组织间进行分离，在颈总动脉内侧缘疏松组织间隙一直分离向椎前筋膜，于无名动脉位置将颈段RLN起始端暴露，从这一起始端向入喉部位对颈段RLN实施顺行解剖，并清扫中央区淋巴结。在RLN入喉部位将Berry 韧带离断，在其外上方确定上位甲状旁腺，顺着临近组织进行分离操作，原位保留上位甲状旁腺，最后将患侧甲状腺叶、中央区淋巴结完整切除。

1.4    评价指标    比较2组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数、喉返神经完整性，术后进行2～3个月的定期复查，观察患者甲状旁腺损伤、声音嘶哑、淋巴结转移发生率。手术时间为入手术室到出手术室的时间；术中出血量以术中使用吸引器的吸引总量进行统计；喉返神经完整性标准为手术结束前术野内喉返神经主干未受损或发生离断；甲状旁腺损伤标准为切除标本中见甲状旁腺组织；声音嘶哑采取直接观察法判定；淋巴结转移与否以病理结果为准。

1.5    统计学方法    利用SPSS 23.0统计学软件分析数据，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    手术相关情况    观察组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组（P<0.05）；2组淋巴结清扫数、喉返神经完整性率均差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2    手术并发症发生率    观察组甲状旁腺损伤、声音嘶哑、淋巴结转移发生率与对照组比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

3    讨论

关于PTMC的手术治疗，我国临床应用更多的方法为先对病灶所在腺叶进行切除处理，接着对区域淋巴结进行清扫[7]。实际上按照癌症的手术治疗原则，应该尽可能完整切除病灶所在腺叶、区域淋巴结[8]。国外学者采取 IMA入路顺着颈总动脉内侧解剖，于椎前筋膜的浅面确定右侧喉返神经，经右侧颈部起始部位将RLN暴露出来[9]。本研究在 IMA入路基础上联合应用腔镜技术，实施颈段RLN顺行解剖，先在腔镜引导下将甲状腺叶常规切除，继续实施颈段RLN顺行解剖。结果显示，观察组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组（P<0.05），2组淋巴结清扫数、喉返神经完整性率差异无统计学意义（P>0.05），表明RLN顺行解剖切除手术、逆行解剖切除手术均能保证局部淋巴结有效清扫，且能基本保证喉返神经完整性，但RLN顺行解剖切除手術能缩短手术时间，减少术中出血量，有助于促进术后恢复。另外，2组甲状旁腺损伤、声音嘶哑、淋巴结转移发生率差异均无统计学意义（P>0.05），表明RLN顺行解剖切除手术、逆行解剖切除手术在术后安全性方面无明显差异。

总结RLN顺行解剖切除手术在PTMC治疗中的应用优势，一方面能将RLN侧支清晰暴露，术中顺着RLN主干解剖一直到入喉部位，解剖过程中分支可洗染暴露出来，防止损伤临近组织分布的非甲状腺相关 RLN 分支侧支，对术后恢复有促进作用[10]。另一方面能更准确地辨别临近血管，术野中与RLN走行相关的血管有5种类型：伴行、浅面跨越、深面潜行、分叉包绕RLN在中间、由RLN 分叉中间穿行[11]。通常在没有确认RLN之前遇到接近神经外观的动脉血管，尤其在有搏动性出血但无法确定临近RLN位置时会明显增加处理难度[12]。选择顺主干实施解剖，能清晰辨识血管，有助于医师对甲状腺被膜的精细操作，针对粗大血管可先进行结扎处理以控制出血，还能防止止血时热传导所致RLN功能损伤，便于清扫中央区淋巴结。将纳米碳注射到腺体内将腺体、淋巴结染色，没有染色的RLN和临近组织有明显色差，根据颜色能够确定神经临近淋巴结所处位置、具体大小，保证清扫更为方便、准确，因此能保证清扫安全性。

综上所述，PTMC患者应用RLN顺行解剖切除手术、逆行解剖切除手术治疗均能保证淋巴结清扫数量，并发症发生率较低，相比之下顺行术式可缩短手术时间、减少术中出血，有更高的临床应用价值。

参考文献

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（收稿日期：2022-12-02）