宫腔镜下宫腔粘连电切术与机械分离术治疗中重度宫腔粘连的效果比较

史红英

【摘要】  目的    比较在中重度宫腔粘连治疗中，宫腔镜下宫腔粘连电切术与机械分离术的临床治疗效果。方法    采取随机数字表法将2020年5月—2021年5月在万荣县中医医院接受宫腔镜手术治疗的98例中重度宫腔粘连患者分为2组各49例，分别采取机械分离术治疗（机械组）及宫腔粘连电切术治疗（电切组），对比2组临床疗效。结果    与机械组比，电切组手术时间更短、术中出血量更少（P<0.05）；2组在膨宫液用量及术后住院时间方面无明显差异（P>0.05）；2组宫腔形态变化、月经量变化方面疗效无明显差异（P>0.05）；术后，与电切组比，机械组各炎症因子水平更低（P<0.05）；2组术后粘连因子水平无明显差异（P>0.05）。结论    在中重度宫腔粘连治疗中，宫腔镜下宫腔粘连电切术及机械分离术均能取得理想疗效，两者各有优劣，临床应依据患者情况选择合适术式。

【关键词】  中重度宫腔粘连；宫腔镜；电切术；机械分离术

中图分类号：R713.4        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）08-0035-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.08.012

宫腔粘连是因子宫损伤引起的子宫内膜基底层受损，导致宫腔部分或全部闭塞的病理情况，在症状较轻时，患者可无任何症状表现，随着病程进展，输卵管开口逐渐减小，患者会出现月经量较少、停经等表现[1]。此时若不积极治疗，粘连带瘢痕化严重可导致宫腔完全消失，发生不孕或反复流产。宫腔镜不仅是诊断疾病的金标准，同时也是治疗的有效手段，相比于传统开腹手术创伤更小，患者术后恢复速度更快。只有在宫腔镜无法分离粘连情况下，临床才会选择采取开腹手术治疗。宫腔镜手术可分为能量分离及机械分离，前者利用高频电热进行粘连部分切割，后者最常应用微型剪刀[2]。本研究就上述两种方法的治疗效果展开对比分析，旨在为临床提供指导，报道如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料   采取随机数字表法将2020年5月—2021年5月在万荣县中医医院接受宫腔镜手术治疗的98例中重度宫腔粘连患者分为2组，各49例。机械组中度36例、重度13例，年龄22～43岁，平均年龄（29.41±4.58）岁；电切组中度37例、重度12例，年龄23～42岁，平均年龄（29.37±4.64）岁。纳入标准：（1）经影像学检查及术后病理证实为中重度宫腔粘连；（2）无内分泌功能及性激素指标异常者；（3）临床资料完整；（4）患者签署知情同意书。排除标准：（1）存在子宫及生殖道严重畸形情况；（2）合并凝血机制异常者；（3）存在精神系统疾病致无法配合研究；（4）合并严重内科疾病，无法耐受膨宫操作者。2组宫腔粘连程度、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2    方法    所有患者术前2～4 h于阴道放置200 μg米索前列醇（华润紫竹药业有限公司，国药准字H20000668）软化宫颈，将膨宫压力设为80～120 mm Hg，以150 mL/min速率注入等渗盐水。常规消毒铺巾后采取静脉全麻，协助患者取膀胱截石位，置入宫腔镜了解粘连部位、宫颈形态等信息。机械组采取微型剪刀术治疗，将3 mm微型剪从宫腔镜操作孔置入，直接剪开宫腔粘连，遇到大片且坚硬的粘连组织，缓慢推进，待出现间隙后将粘连带剪除，直至宫底部分完全分离。电切组采取电切术治疗，利用针状电切电极将宫体部及宫底部的粘连部分逐一切开，尽量恢复宫腔形态。2组均应用B超辅助治疗，常规放置透明质酸钠凝胶以防止粘连，做好抗感染处理[3]。

1.3    观察指标    （1）手术指标，包括手术时间、术中出血量、膨宫液用量及术后住院时间。（2）疗效评估，包括宫腔形态疗效及月经恢复疗效。宫腔形态疗效：显效为宫腔粘连完全解除并恢复至正常形态，可见双侧宫角及输卵管开口；好转为宫腔粘连基本解除且大小扩大至接近正常，但依旧存在局部轻度粘连情况；无效为宮腔形态无改善。月经恢复疗效：显效为患者月经量及周期恢复正常；好转为较治疗前月经量增加，但未恢复到正常水平；无效为月经量无变化且周期依旧紊乱。（3）炎性因子指标，包括C-反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNT-α）及白介素-6（IL-6），抽取患者空腹静脉血，分离血清后以酶联免疫吸附法检测。（4）粘连因子，包括基质金属蛋白酶-9（MMP-9）、血管内皮生长因子（VEGF）、整合素（αvβ3）、等，应用相关试剂盒进行检测。

1.4    统计学方法    采用SPSS 21.0统计学软件处理数据，计量资料以x±s表示，行t检验，计数资料以百分比表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    手术指标    2组膨宫液用量及术后住院时间无明显差异（P>0.05）；电切组手术时间及术中出血量均低于机械组（P<0.05），见表1。

2.2    治疗效果    2组在宫腔形态及月经恢复方面治疗有效率均无明显差异（P>0.05），见表2～3。

2.3    炎性指标    2组术前CRP、TNT-α及IL-6水平无明显差异（P>0.05）；术后2组炎性因子水平均上升，且电切组各指标水平更高（P<0.05），见表4。

2.4    粘连因子    2组术前各粘连因子水平无明显差异（P>0.05）；术后2组粘连因子水平均上升，但组间无明显差异（P>0.05），见表5。

3    讨论

宫腔粘连的发生与多种因素相关，妊娠情况下的子宫较为脆弱，很容易损伤内膜基底层，进而出现增生情况；在非妊娠期，子宫肌瘤剔除术、宫腔镜术等也可能损伤子宫内膜基底层，引发疾病；另外，感染也是导致宫腔粘连的重要原因，当子宫内膜受到感染后，局部炎症反应会引起纤维化，从而导致粘连。患者通常会出现月经异常和腹痛症状，但也有部分患者无任何症状表现[4]。宫腔粘连的发生会改变子宫形态，造成不孕，不仅会严重降低患者的生活质量，还会影响到家庭和睦，因此要积极治疗。

在宫腔粘连诊断中，宫腔镜被临床作为金标准，作为一种新型的诊疗技术，宫腔镜由镜体、能源系统、光源系统等组成，由于可放大受检部位情况，显示细节问题，因此可大大提升诊断准确率。在宫腔粘连诊断中，传统的子宫造影虽然能判断宫腔封闭程度，但无法显示出粘连类型及坚韧度[5]。而宫腔镜可以了解到更多具体信息，从而为后续治疗提供科学指导。利用宫腔镜治疗宫腔粘连，临床可分为冷刀/热刀两种方法，冷刀即机械分离术，采用微型剪刀进行粘连部分分离，其能快速精准地将一些致密的粘连组织分离开来，并且不会产生热量，避免对周围组织造成热损伤，有效降低术后再粘连发生率，但该术式对操作者要求较高，术中止血效果不理想[6]。热刀即电切术，其应用针形、球形、环形等能释放能量的电切镜为手术工具，对粘连的瘢痕组织进行分离，操作简单，术中可电凝止血，因此出血量较少。但热效应可能破坏或损伤子宫周边正常组织，影响后期恢复[7]；部分患者还可能粘连复发，甚至需要多次接受手术治疗才能完全分解粘连。

本次研究中，与机械组相比，电切组的手术时间更短，术中出血量更低（P<0.05），彰显其自身的优势。2组在膨宫液用量及住院时间方面无明显差异（P>0.05），提示这两种治疗方式不会增加医源性水中毒风险，且均有着较快的恢复速度。但也有研究指出[8]，电切术过程中可能因热量过高而产生气泡，会影响到手术视野，从而增加手术操作时间。而冷器械能避免相关不足，在清晰的术野下，治疗时间可大大缩短。造成这一局面的因素可能与施术者手术熟练度有关。两种治疗方式的宫腔形态治疗有效率、月经恢复有效率无明显差异（P>0.05），表明两者均能恢复患者宫腔解剖形态，促使月经恢复，符合宫腔粘连治疗目标。鉴于患者妊娠概率与粘连严重程度有关，部分患者在粘连严重情况下，即使经过手术完全分离，也无法取得理想的受孕效果。因此还应当了解术后患者的妊娠情况，这样才能为手术选择提供全面参考。

CRP是在机体受到感染或出现组织损伤后会急剧上升的一种急性时相蛋白，能通过激活补体来清除损伤、坏死、凋亡的组织细胞，在各种炎症及组织损伤中，CRP水平会在数小时内表现出成倍增长趋势，当病情好转后又会恢复至正常水平；与其他炎症因子密切相关，表现出极高的敏感性；其水平变化在呼吸道感染、恶性肿瘤等疾病诊断及治疗效果评估方面，也有一定参考价值[9]。TNT-α是由巨噬细胞和单核细胞产生的促炎因子，其在炎症反应中是最早出现也是最重要的炎性介质，在多种病理状态下其水平都会上升。通过激活中性粒细胞及淋巴细胞，TNT-α可发挥出调节组织代谢及促使其他细胞因子合成释放的作用。白介素是在白细胞和免疫细胞间相互作用的淋巴因子，有传递信息、激活和调节免疫细胞等多种作用[10]。IL-6作为白介素的一种，为炎症反应的促发剂，能通过诱导T细胞增殖、分化来参与机体的免疫应答。本次研究显示，术后电切组的炎性指标水平较机械组高（P<0.05），这可能是由于电切术产生的热效应会损伤正常子宫内膜，对于中重度宫腔粘连患者而言，在创面较大时可能释放大量炎性因子，会促进肉芽组织增生，导致粘连复发。

基质金属蛋白酶是需要金属离子辅助才能发挥作用的因子，其能降解多种细胞外基质中的蛋白成分，目前，临床已从其家族中分离出26个成员，其中MMP-9的主要功能是降解和重塑细胞外基质。在子宫内膜修复中，MMP-9可作为重要因子来加速多种胶原纤维降解，当其水平升高后，可抑制再粘连情况的发生。VEGF是一种有着高度特异性的促血管内皮细胞生长因子，其能促使细胞外基质变形，促进血管内皮细胞增殖和血管生长。整合素大多为亲异性细胞黏附因子，αvβ3被认为是反映子宫内膜受容性的代表性指标，可与许多细胞外基质蛋白结合，从而介导细胞-细胞、细胞-细胞外基质之间的信号传递发挥作用[11]。本次研究显示，2组术后MMP-9、VEGF、αvβ3水平较术前均上升，但组间各因子水平无明显差异（P>0.05），提示两种术式均能通过改善粘连因子水平发挥治疗作用。

综上所述，在中重度宫腔粘连治疗中，宫腔镜下电切术与机械分离术均能取得理想效果，两者均能改善子宫形态及月经量。其中电切术在手术时间、术中出血量方面表现出优势，机械分离术则不会造成较大创伤，患者术后粘连复发率更低。临床可依据患者情况选择合适的术式治疗，提升整体疗效。

参考文献

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