我院静配中心抗肿瘤药物不合理医嘱评价结果分析

利鹏

静配中心是医院药剂科最重要的调剂部门, 由具有丰富工作经验的药学专业技术人员构建, 主要职能是为住院患者配制静脉用药, 依据临床医师所开具的医嘱, 经过审方药师全面审核之后, 再由药师依据医院相关规定, 对医嘱中的各类药物实施加药调配, 以此来确保患者临床用药的合理性, 让患者的用药安全有更多的保证［1］。抗肿瘤药物是临床最常用的药物之一, 主要用于各类肿瘤疾病患者的治疗, 多数传统抗肿瘤药物具有选择性较低、不良反应多或副作用较大等特性, 这也使得临床医师在药物选择时难度更大, 一旦药物选择不合理或使用不当, 不仅无法取得良好的疾病治疗效果, 甚至还可能引发药源性疾病、不良反应［2,3］。基于此, 本文纳入2021 年1 月1 日～2022 年6 月30 日本院静配中心审核通过及审核拒绝的12555 份抗肿瘤药物医嘱, 研究了不合理医嘱评价结果, 现报告如下。

1 材料与方法

1.1 材料 纳入2021 年1 月1 日～2022 年6 月30 日本院静配中心审核通过及审核拒绝的12555 份抗肿瘤药物医嘱。

1.2 方法 依据《抗肿瘤专项医嘱点评指南》、药品的法定说明书以及《抗肿瘤药物临床应用指导原则》等相关标准与规范, 对12555 份医嘱进行综合分析, 明确抗肿瘤药物的不合理类型, 如联合用药给药顺序不合理、溶媒使用不合理、药物剂量不合理以及其他等,择临床药师对医嘱进行全面审核与点评, 最后整理出评价结果。

1.3 观察指标 统计12555 份抗肿瘤药物医嘱的不合理用药情况, 分析不合理类型。

2 结果

2.1 抗肿瘤药物医嘱不合理类型评价结果 12555 份医嘱评价结果显示, 共有91 份不合理, 占比0.72%。而在不合理医嘱中, 联合用药给药顺序不合理占比最高, 为45.05%, 其次是药物剂量不合理, 占比21.98%,溶媒使用不合理, 占比18.68%, 其他不合理医嘱占比则为14.29%。见表1。

表1 抗肿瘤药物医嘱不合理类型评价结果(份, %)

2.2 联合用药给药顺序不合理评价结果 在41 份联合用药给药顺序不合理医嘱中, 以先紫杉醇, 后表柔比星占比最高, 为51.22%, 其次是先顺铂, 后紫杉醇,占比39.02%, 最后为先环磷酰胺, 后长春新碱, 占比9.76%。见表2。

表2 联合用药给药顺序不合理评价结果(份, %)

2.3 药物剂量不合理评价结果 在20 份药物剂量不合理医嘱中, 以重组人血管内皮抑制素占比最高, 为50.00%, 其次是注射用盐酸阿糖胞苷, 占比35.00%, 最后为西妥昔单抗占比15.00%。见表3。

表3 药物剂量不合理评价结果(份, %)

2.4 溶媒使用不合理评价结果 在17 份溶媒使用不合理医嘱中, 以溶媒用量不合理占比最高, 为41.18%,其次是选择不合理, 占比29.41%, 超剂量用药, 占比17.65%, 其他类型占比为11.76%。见表4。

表4 溶媒使用不合理评价结果(份, %)

3 讨论

近年来, 随着我国人口老年进程的不断加快, 我国各类恶性肿瘤的临床发病率正呈现为逐年上升趋势,越来越多的患者受到肿瘤疾病的危害, 抗肿瘤药物在临床治疗中的使用率也越来越高, 临床对于抗肿瘤药物的需求量也在不断增加, 加上药物种类的不断增多,抗肿瘤药物的不合理使用问题也逐步突显出来, 不合理的药物使用, 不仅会对抗肿瘤药物的治疗效果造成影响, 甚至还可能引发多种不良反应及副作用, 严重危害患者的生命健康［4］。因此, 为了实现抗肿瘤药物临床使用的合理性, 确保药物使用的有效性与安全性, 从医院静配中心就开始对药物医嘱进行严格点评［5］。抗肿瘤药物多数在医院静配中心内配置, 因此静配中心的内部质量监控管理十分重要, 需要从溶媒种类选择、用药剂量、辅助药物选取及给药的顺序等多个环节进行严格管控, 以便第一时间发现异常, 且及时反馈到病区, 从而依据药物的法定说明书, 对药物、溶媒以及用药剂量等进行合理控制［6］。

大部分的抗肿瘤药物对于人类机体中的正常细胞、肿瘤细胞的选择性都比较低, 所以在药物将肿瘤细胞杀灭的同时, 对正常的细胞也会造成一定损伤, 从而造成各类毒副反应, 如果再有抗肿瘤药物使用不合理的问题, 将导致用药的安全风险进一步增加, 严重时甚至给患者的生命安全带来危害［7］。故本研究纳入2021 年1 月1 日～2022 年6 月30 日本院静配中心审核通过及审核拒绝的12555 份抗肿瘤药物医嘱, 对其具体的不合理用药情况与类型进行评价与分析。结果发现, 12555 份医嘱中共有91 份医嘱评价结果显示为不合理, 而在不合理类型方面则以联合用药给药顺序不合理占比45.05%最高, 其次为药物剂量不合理, 占比21.98%, 溶媒使用不合理, 占比18.68%, 其他不合理医嘱占比则为14.29%。而在41 份给药顺序不合理医嘱中, 以先紫杉醇, 后表柔比星占比最高, 为51.22%,其次是先顺铂, 后紫杉醇, 占比39.02%, 最后为先环磷酰胺, 后长春新碱, 占比9.76%。一般来说, 为了确保化疗药物的疗效与安全, 多数情况下会以不同作用机制的肿瘤药物联合治疗, 且对给药顺序也有着明确的要求, 通常需要遵循以下几个原则：①药物之间的相互作用；②细胞的增殖动力学；③药物可能产生的刺激性［8］。但就实际情况而言, 治疗时医师却经常会忽略药物间相互作用的顺序, 一旦用药顺序出现不合理就可能引发更多的不良反应［9］。例如乳腺癌治疗一般以紫杉醇与表柔比星联合用药, 但如果在联合用药时先给予紫杉醇, 再使用表柔比星, 而表柔比星的刺激性相对较强, 违反了抗肿瘤药物用药中先使用强刺激药物, 后使用小刺激药物的原则, 会增加对患者周边组织的刺激, 增加药液渗出风险。而宫颈癌患者进行治疗时,一般会以紫杉醇、顺铂联合使用, 如果先进行顺铂给药,其曲线下面积(AUC)的平均最小值明显高于紫杉醇先用药的面积, 而顺铂会对肝药酶CYP 产生一定的调节作用, 让紫杉醇于患者机体内长时间滞留, 从而增加骨髓抑制发生风险, 造成机体中性粒细胞严重减少, 故在此两种药物联合使用时, 应该先使用紫杉醇, 再使用顺铂［10］。另外, 治疗非小细胞肺癌患者时, 经常会出现环磷酰胺与长春新碱组合用药的情况, 虽然当下还未有研究资料明确二者在药代动力学方面有相互作用,但文献显示, 先以长春新碱给药, 再给予环磷酰胺, 可以降低细胞毒性发生风险, 因此, 在临床用药时, 应该严格控制用药顺序, 以提升药物安全性。

在20 份药物剂量不合理医嘱中, 以重组人血管内皮抑制素占比最高, 为50.00%, 其次是注射用盐酸阿糖胞苷, 占比35.00%, 最后为西妥昔单抗占比15.00%。在抗肿瘤药物的使用过程中, 用药剂量一般依据说明书或相关指南确定, 再以患者体质量、体表面积等数据进行个体化用药。例如重组人血管内皮抑制素, 此药是一种典型的血管生成抑制类的生物制品, 有着明显的靶向性, 而且不会产生细胞毒性, 与相关的化疗药物合理使用可有效提升恶性肿瘤疾病的治疗效果, 而此药在使用时, 部分医嘱中的用量为30 mg/d, 明显不符合药物说明书给出的规定, 已经属于超剂量用药［11］。而注射用盐酸阿糖胞苷, 本院该药物的规格为0.1 g/支,常有医嘱以浓度为0.9%氯化钠注射液250 ml 加入12 或30 支药物的问题, 由于不同剂量需要结合具体的病情以及患者体表面积, 故容易存在用药剂量不合理问题［12］。而西妥昔单抗说明建议起始剂量为400 mg/m2, 但在点评中却发现一些处方存在超过或低于此用药量的情况。

此外, 在17 份溶媒使用不合理医嘱中, 以溶媒用量不合理占比最高, 为41.18%, 其次是选择不合理, 占比29.41%, 超剂量用药, 占比17.65%, 其他类型占比为11.76%。抗肿瘤药物与溶媒进行配伍之后的相容性会对成品输液的质量造成直接影响, 但就实际情况而言,抗肿瘤药物和溶媒的理化性质等相关的药学知识仍然是大部分临床医师的盲区［13］。例如在静脉滴注用药时, 吉西他滨在溶媒的用量方面, 应该是浓度为0.9%的氯化钠注射液100 ml, 如果溶媒用量过大, 会造成滴注的时间延长, 使得骨髓抑制发生风险上升；而溶媒用量过少, 则会导致药物的浓度过高, 使得药物毒性得不到有效稀释, 增加药物毒性。表柔比星在用药时, 如果以葡萄糖注射液作为溶媒, 很容易分解, 大幅度降低药物的含量, 所以溶媒应该选择氯化钠注射液, 但如果以氯化钠注射液直接进行溶解, 又存在絮状沉淀物形成风险。如果选择浓度为0.9%的氯化钠注射液作为稀释液, 则药物在溶媒中的浓度必须维持在0.25 mg/ml以下, 以确保药物使用的安全性与有效性。此外, 临床常用的紫杉醇白蛋白结合型100 mg, 该药说明书明确要求准确计算每位患者总给药容积：总给药容积(ml)=总剂量(mg)/5(mg/ml), 故 100 mg 该药物必须选择20 ml 0.9%氯化钠注射液作溶媒, 但部分医嘱当中却出现一支药的溶媒量为50 ml 甚至是100 ml 的情况［14］。总之,从本次评价结果可以看出, 导致本院静配中心抗肿瘤药医嘱不合理的原因比较多, 情况也相对复杂, 需要及时针对不合理类型进行针对性的管理与干预, 例如要求静配中心的药师全面掌握其所配置的药物详细知识,从根本上确保药物使用质量与安全性；对临床医嘱进行严格的审核与检查, 如果发现有异常问题, 马上和临床医师进行交流沟通, 指出不合理问题, 并讨论出最佳、最合理的用药方案［15］。

综上所述, 本院静配中心抗肿瘤药物医嘱中仍存在着较多的不合理情况, 如联合用药给药顺序不合理、药物剂量不合理以及溶媒使用不合理等, 对此, 临床医师必须要提高对抗肿瘤药物合理使用的重视度, 加强医嘱审查与质控, 从源头上减少不合理医嘱的产生。