国产固定平台单髁置换术治疗膝关节前内侧骨关节炎的近期疗效分析

张继夏 张世强 巫长江 曾行松 王朝江 刘斯奇

膝关节单髁置换术(unicompartmental knee arthroplasty,UKA)自70 年代初发展至今, 目前已经是一项非常成熟的技术, 已经有约50 年的历史, 使无数的膝关节病患者不用行全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)就能解除痛苦, 恢复膝关节功能。目前膝关节骨关节炎多采用阶梯性治疗, 当理疗、改变生活方式、药物等非手术治疗疗效不佳时, 应采用手术治疗, 包括关节镜下清理术、膝关节周围截骨术、UKA、TKA。具体采用何种手术方式应根据膝关节病变的特点来决定。膝关节骨关节炎可累及多个间室, 但多累及内侧间室。单髁置换假体分为活动平台和固定平台假体,国产单髁假体多为固定平台假体。近年来随着国产膝关节单髁假体设计的不断完善及上市, UKA 治疗膝关节前内侧骨关节炎在县级基层医院得到应用, 临床疗效高, 具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2021 年3 月～2022 年3 月本科收治的15 例膝关节前内侧骨关节炎患者的临床资料, 其中男3 例, 女12 例；年龄51～78 岁, 平均年龄68 岁；体重43～75 kg。所有患者术前疼痛症状都集中在膝关节前内侧, 症状均较严重, 经院外或门诊3～6 个月保守治疗无明显缓解。

1.2 手术方法 所有患者均采用国产内侧固定平台假体(正天公司)行UKA 治疗。手术步骤按正天公司UKA 操作手册进行。①术肢放置在手术腿架上, 髋关节屈曲40°, 外展20°, 小腿自然下垂90～110°。行膝关节内侧切口(自髌骨上缘至胫骨平台下4 cm), 切口长约7 cm, 切开皮肤、皮下组织, 沿髌骨内侧缘旁0.5 cm 指向胫骨结节内侧切开, 切除部分脂肪垫, 显露膝关节内外侧间室。检查外侧间室、前交叉韧带、髌股关节病变情况, 如前交叉韧带功能完整, 外侧间室软骨完整, 髌股关节无沟漕样改变, 决定行UKA。②与后叉韧带股骨内侧髁止点上约1 cm 开口, 指向髂前上棘, 插入股骨髓内定位杆。骨勺贴住股骨后髁, 连接胫骨近端截骨导向器, 保持7°后倾。保护好内侧副韧带, 在胫骨内侧髁间棘内侧斜坡上平行与股骨髓内杆方向进行胫骨垂直截骨, 再行水平截骨, 用薄骨刀打穿骨块后缘, 取出骨块, 试模确定胫骨假体型号。截骨厚度为9 mm。③去除股骨内侧髁周围骨赘, 于股骨内侧髁中1/3 处放置股骨后髁截骨板, 通过音叉连接股骨髓内杆, 行股骨内髁钻孔, 然后放置股骨后髁截骨导向器, 行股骨后髁截骨。安装0 号研磨栓, 行股骨远端塑形。切除内侧半月板及股骨后侧骨赘。④放入股骨及胫骨假体试模, 测量屈伸间隙, 根据测量结果再次行股骨远端的研磨, 直至屈伸间隙平衡。牙槽锯行胫骨开槽,再次安装假体试模, 测量屈伸间隙平衡, 无撞击, 膝关节稳定。脉冲冲洗膝关节, 用骨水泥先后固定胫骨平台及股骨髁假体, 植入内衬。去除假体周围骨水泥, 膝关节屈曲45°, 直至骨水泥硬化。再次脉冲冲洗, 放置引流管, 依层次缝合。术后预防性使用抗生素24 h, 术后第2 天使用低分子肝素钙抗凝至术后2 周。术后行踝泵及股四头肌功能锻炼, 术后第2 天拔除血浆引流管扶助行器下地行走, 行膝关节主动屈伸锻炼。

1.3 观察指标及判定标准 记录患者的手术时间、术中出血量、术后并发症, 并比较患者手术前后VAS 评分及膝关节HSS 评分。采用VAS 评分评价患者的疼痛情况, 分值范围为0～10 分, 分值与疼痛程度呈正比。采用膝关节HSS 评分评定患者的膝关节功能, 总分100 分, 分值与膝关节功能恢复情况呈正比。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t 检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

15 例患者均获得随访, 随访6～12 个月。1 例于术后6 个月出现胫骨假体松动下沉, 但膝关节疼痛仍较术前好转, 继续观察；1 例于术后1 年内多次出现活动时膝关节交锁症状, 每次均行局部按摩后好转, 考虑膝关节不稳定(内侧副韧带松弛), 继续观察。无切口感染、肺栓塞、深静脉血栓衬垫脱位等并发症。平均手术时间为(95±20)min, 平均手术出血量为(80±15)ml。术前VAS 评分为(6.2±1.5)分, 术后为(1.8±0.6)分；术前膝关节HSS 评分为(54.0±7.3)分, 术后为(87.4±6.3)分。患者术后VAS 评分明显低于术前, 膝关节HSS 评分明显高于术前, 差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

膝关节骨关节炎的手术治疗主要包括关节镜下清理术、关节周围截骨术、UKA、TKA。对合并关节软骨全层损伤的膝关节炎患者, 关节镜下清理术远期效果不理想。膝关节骨关节炎可累及多个间室, 多数为前内侧间室［1］, UKA 和TKA 均能有效治疗膝关节内侧骨关节炎, 但UKA 患者早期术后体验更佳［2,3］, 这就涉及到UKA 适应证的选择。

UKA 的最佳适应证主要是前内侧骨关节炎和膝关节自发性骨坏死, 而在此基础上还具备以下几方面特点则是行UKA 的最佳指征：①患者表现为膝关节内侧疼痛, 行走时加重, 休息时缓解, 膝关节5～10°内翻畸形, 伸直位明显, 屈曲位自行矫正；②膝关节伸直时存在骨对骨的接触, 患者可以明确指出疼痛位于膝关节内侧；③膝关节前交叉韧带(ACL)功能完整(包括ACL 正常、ACL 表面滑膜不完整或ACL 裸露部分纵向劈裂)；④可纠正的内翻畸形, 内翻畸形最好≤5°, 并可在应力下纠正；⑤外侧间室软骨厚度完整。

UKA 假体分为活动平台与固定平台, 其区别在于活动平台内衬与股骨髁形合度高, 固定平台假体为平面设计, 因此活动平台假体理论上磨损较小, 在下肢机械轴矫正方面更具有优势。有学者指出, 活动平台与固定平台在翻修率、衬垫脱位、无菌性松动、术后疼痛、膝骨关节炎进展、术后透亮线方面差异不大［4,5］。在瑞士膝关节登记中心报告中指出, 2001～2010 年在45 个临床中心开展LINK 固定平台单髁置换,10 年间超过8000 例, 生存率达到88%［6］。国内也有文献报道：采用内侧固定平台、活动平台UKA 治疗膝关节自发性骨坏死疗效相当［6］。活动平台与固定平台UKA均是治疗膝关节内侧单间室骨关节炎的有效手段,但国产固定平台单髁假体的医疗总费用更少［7］。

近年来随着手术技术的进步及假体制作工艺的成熟, UKA 的适应证有扩大的趋势。传统观点认为, 髌股关节退变是UKA 的禁忌证, 但其是否会对UKA 的效果造成显著影响, 目前存在争议。近年来, 一些研究指出内侧活动平台UKA 的患者选择中可以忽略髌股关节退变, 然而对于固定平台UKA 的研究则相对较少［8］。膝关节UKA 对前交叉韧带功能的完整性要求较高, 也有学者指出UKA 治疗术前膝关节稳定的前交叉韧带缺陷患者与前交叉韧带完整患者具有相同的手术疗效和假体生存率［9］。另外肥胖也不应列为单髁手术的禁忌证［10］。

虽然文献报道UKA 的临床效果优良, 但也要重视其临床并发症, 包括内衬磨损脱落、假体无菌性松动、术后外侧关节炎进展等。国外UKA 术后翻修最主要的原因是外侧关节炎的进展, 而国内主要是内衬的磨损和松动。如果术中截骨不够精确, 造成关节线的上下移动, 将会影响假体受力异常, 假体松动, 力线异常, 如外翻可能加重外侧间室关节炎的发展。因此术中精确截骨, 恢复力线, 恢复屈伸间隙平衡、提高假体安装的精确性对保证疗效很重要［11］。国产单髁假体的设计也有不足的地方, 如胫骨截骨的最低截骨量为9 mm(胫骨假体最低厚度为3 mm, 聚乙烯垫片最低厚度为6 mm 时截骨量较大, 参照股骨后髁定位截胫骨时只有一个型号的勺子, 影响截骨精确度, 往往需要多次胫骨截骨, 需要改进。

综上所述, 国产固定平台UKA 治疗膝关节前内侧骨关节炎, 正确选择适应证, 具有创伤小、手术时间短、手术出血量少、术后恢复块、手术后膝关节功能好等优点, 近期临床疗效满意, 远期疗效尚待进一步观察。

4 附病例报告

患者女性, 51 岁, 右膝疼痛伴活动不利3 年, 加重2 个月。术前检查见内侧膝关节狭窄, 骨关节炎, 行内侧UKA 治疗。术前及术后影像学资料见图1, 图2, 图3。

图1 术前数字X 线摄影(DR)

图2 术前核磁共振(MR)

图3 术后(DR)