血栓弹力图与D-二聚体联合检测在骨科术后深静脉血栓形成中的诊断价值

胡学亭 李玉娟 庄文玉

【摘要】  目的    分析血栓彈力图、D-二聚体联合检测在骨科术后深静脉血栓形成中的诊断价值。方法    选择潍坊市中医院2020年10月—2021年10月骨科手术患者82例为研究对象，患者于术前、术后采集静脉血液，进行TEG、D-二聚体检测，分析对术后深静脉血栓形成的诊断价值。结果    患者术后血液处于不同程度的高凝状态，R值、K值明显低于术前（P<0.05）；Angle值、MA值高于术前（P<0.05）；D-二聚体明显高于术前（P<0.05）。术后患者血液高凝状态的监测中，R值、K值、Angle值、MA值检出率为73.17%，6.09%，20.73%，4.87%；82例患者术后经彩色多普勒超声诊断证实发生深静脉血栓者8例，阳性率为9.76%，其中TEG检出阳性率为37.50%，D-二聚体检出阳性率为12.50%，二者联合检出率为87.50%，明显高于单项检测（P<0.05）。结论    骨科患者术后血液即出现高凝状态，TEG是判断骨科围术期高凝状态的敏感指标之一，TEG和D-二聚体联合检测可用于监测骨科围术期凝血状态变化，可作为诊断DVT的一项重要方法。

【关键词】  骨科术后；深静脉血栓形成；血栓弹力图；D-二聚体；诊断价值

The diagnostic value of thrombelastography and D-dimer combined monitoringin deep venous thrombosis after orthopaedic surgery

Hu Xueting，Li Yujuan，Zhuang Wenyu.The Traditional Chinese Medicine Hospital of Weifang City，Weifang，Shandong  261041

【Abstract】  Objective    To analyze the diagnostic value of thromboelastogram and D-dimer in deep venous thrombosis after orthopedic surgery. Methods    82 patients with orthopedic surgery in Weifang Hospital of traditional Chinese medicine from October 2020 to October 2021 were selected as the research object，Venous blood was collected before and after operation for TEG and D-dimer detection，To analyze the diagnostic value of both in patients with postoperative deep venous thrombosis.Results    The patients' blood was in hypercoagulable state in different degrees after operation.The R value and K value were significantly lower than those before operation（P<0.05）;the angle value and MA value were higher than those before operation （P<0.05）;and the D dimer was significantly higher than that before operation（P<0.05）;In the monitoring of blood hypercoagulability after operation，the detection rates of R value，K value，angle value and MA value were73.17%，6.09%，20.73%，4.87%.After operation，8 of 82 patients were confirmed to have deep venous thrombosis by color Doppler ultrasound，the positive rate was 9.76%，of which the positive rate of TEG was 37.50%，the positive rate of D-dimer was 12.50%，and the combined detection rate of D-dimer and TEG was 87.50%，which was significantly higher than that of D-dimer and TEG（P<0.05）.Conclusion    Orthopedics patients have hypercoagulable blood state after operation.TEG is one of the sensitive indexes to judge the hypercoagulable state during orthopedic perioperative period.The combination of TEG and D-dimer can be used to monitor the changes of coagulation state during orthopedic perioperative period.The combined monitoring of TEG and D-dimer can improve the detection rate of DVT after orthopedic surgery and can be used as an important detection method for the diagnosis of DVT.

【Key Words】  Orthopedics department；Venous thrombosis；Thrombelastography；D-dimer；Diagnostic value

中图分类号：R446.11        文獻标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）04-0069-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.04.023

骨科术后，由于血管内膜和组织损伤，凝血因子大量释放，导致机体凝血功能紊乱，机体血液处于高凝状态，从而导致下肢静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）风险增加。高凝状态[1]，又称血栓前期状态，是由多种因素引起的凝血与抗凝血系统和纤溶系统失衡而造成血液黏滞性增高的一种病理生理状态。下肢静脉血栓形成是骨科术后常见并发症，动态监测骨折围术期凝血功能，有助于预防术后DVT。如何有效地进行骨科围术期血液高凝状态监测，防止术后静脉血栓形成，一直是临床研究的热点。血栓弹力图（thrombelastography，TEG）可对整个凝血过程进行动态监测，识别创伤后血液高凝状态，目前已被广泛应用于外科手术前后凝血功能评价、输血、创伤、体外生命支持等各个领域。D-二聚体（D-dimer，D-D）是交联纤维蛋白的特异性降解产物，为反映体内凝血及纤溶活性的标志物之一[2]，初期主要用于血栓性疾病的鉴别诊断，特别是DVT的诊断，但由于影响因素较多，诊断特异性不高，主要用于对DVT的排除诊断。本研究通过研究D-D和血栓弹力图（R值、K值、Angle值、MA值）各参数在骨科围术期的变化，分析二者联合检测对术后DVT形成的诊断价值。

1    资料与方法

1.1    临床资料    选择2020年10月—2021年10月潍坊市中医院骨科手术患者82例为研究对象，男33例，女49例，平均年龄（66.43±9.46）岁，其中股骨粗隆间骨折12例，股骨颈骨折17例，腰椎压缩性骨折18例，膝关节置换术25例，髋关节置换术10例。

纳入标准：（1）患者经影像学检查证实相应诊断；（2）有手术指征，且无手术禁忌证者。

排除标准：（1）合并严重的心脑血管疾病、严重肝肾功能不全、肿瘤、血液病、凝血功能障碍、感染性疾病者；（2）术前彩色多普勒检查DVT阳性者；（3）血小板计数<100×109/L者；（4）凝血、纤溶系统异常者。

1.2    研究方法

1.2.1    标本采集与检测    所有患者术前、术后均空腹采集3.6 mL静脉全血，分别注入2管含1.09 mmol/L枸橼酸钠的抗凝管中，1管用于TEG检测，另1管以3 000 r/min离心10 min分离血浆进行D-D检测，上述指标均在2 h以内完成。

TEG检测（主要参数包括R值、K值、Angle值、MA值）采用美国Hemoscope公司生产的TEG5 000型血栓弹力图仪，试剂Kaolin、CaCl2、普通杯及质控品均购自美国Hemoscope公司。取1 mL枸橼酸钠抗凝血于含Kaolin的试管中，轻轻颠倒混匀5～8次，使血液与Kaolin充分混匀，上杯后加入20μL的CaCl2试剂，再加入340μL的Kaolin混匀血液立即检测；D-D检测采用增强免疫比浊法，试剂和仪器均购自深圳迈瑞技术有限公司，仪器采用EXC810型全自动血凝分析仪。以上指标操作均严格按照说明书进行，试验前均进行质控，以确保结果准确可靠。

1.2.2    TEG常用参数解析    R值（反应时间），反映从凝血系统启动到纤维蛋白血块形成所需要的时间，主要反映凝血因子活性水平，正常参考范围5～10 min；K值（血块动力），反映血块形成的速率，指凝血时间（R）终点至描记幅度达到20 mm所需时间，主要反映纤维蛋白原的水平和功能，受各种凝血因子和血小板的影响，正常参考范围1～3 min；Angle值（血块动力），从血块形成点至描记图最大曲线弧度的切线与水平线的夹角，Angle值越大，纤维蛋白形成速度越快，反映纤维蛋白原功能，与纤维蛋白原呈正相关，正常参考范围53～72 deg；MA值（血块强度），描记图上的最大幅度，为图形两侧的最宽距离，反映血块的最大强度，主要反映血小板聚集功能，正常参考范围50～70 mm。本研究以R值<5 min，K值<1 min，Angle值>72 deg，MA值>70 mm为血液高凝。

1.2.3    彩色多普勒超声检查    82例患者术前、术后均以美国GE LOGIQ 7型彩色多普勒超声进行双下肢检查，判断有无DVT发生。

1.3    统计学方法    采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，行t检验，计数资料以百分比表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1     患者TEG和D-D术前术后检测结果比较    82例患者术后R值、K值较术前明显缩短，差异有统计学意义（P<0.01）；Angle值、MA值较术前明显增大，差异有统计学意义（P<0.05）；D-D较术前明显增高，差异有统计学意义（P<0.01），见表1。

2.2    患者术后高凝状态TEG异常检出结果比较    82例患者术后高凝状态R值、K值、Angle值、MA值异常检出率分别为73.17%，6.09%，20.73%，4.87%，R值检出率明显高于其他3个指标，提示术后大多数患者存在血因子活性增强。根据文献[3]将高凝状态分为三类，凝血酶原性高凝（R≤5 min，MA≤70 min）、血小板高凝（R值>5 min，MA值>70 mm）、混合性高凝（R值<5 min，MA值>70 mm），82例患者术后凝血酶原性高凝占78.05%，血小板高凝占1.22%，混合性高凝占4.88%，以凝血酶原性高凝为主。

2.3    TEG与D-D联合检测与单项检测DVT发生率比较    以双下肢彩色多普勒超声检查结果为金标准，本组82例骨科手术患者术后证实DVT 8例（占9.76%），其中TEG检出3例（37.50%），D-D检出1例（12.50%），TEG联合D-D检出7例（87.50%）。D-D组与TEG组比较差异无统计学意义（χ2=0.750，P=0.327）；TEG+D-D组明显高于D-D组和TEG组，差异有统计学意义（与TEG比较χ2=4.270，P=0.031；与D-D比较χ2=9.000，P=0.003）。

3    讨论

静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（plumonary embolism，PE），两者是同一疾病在不同阶段、不同部位的表现。DVT可发生于全身各部位静脉，多见于下肢静脉，常无临床症状。DVT的发生率各国报道不同，欧美DVT发生率为2.22%～3.29%[4-5]，亚洲为1.40%[6]，我国DVT发生率为1.82%～2.9%[7]。骨科患者由于长时间卧床或固定后，活动较少，下肢肌肉泵功能完全或部分丧失，影响静脉回流，大量白细胞积累并转移到受损的血管内膜，从而激活凝血系统，常发生高凝状态，另外骨折手术治疗中增加血管内皮损伤，导致DVT形成的风险增加。高凝状态是指多种因素引起的机体血液凝固机制发生紊乱，DVT的发生与机体血液高凝状态密切相关。预防骨科术后患者DVT形成，围术期凝血功能监测至关重要。以往多采用传统的常规凝血项目检查，常规凝血检测如凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）常用于抗凝剂的使用及出血性疾病的诊断，但不能用于血液高凝状态的评估[8]。D-二聚体对静脉血栓栓塞的诊断虽有一定价值，但不能用于血液高凝状态的评估[9]。TEG是德国博士Herater在1948年研发，是以全血在体外最大程度模拟人体内凝血的整个过程，能动态监测各凝血成分的相互作用和变化，动态观察并精准记录血块形成的全过程，是判断血液是否处于高凝状态最敏感、最可靠的指标，较传统的凝血指标更为全面。

本研究结果显示，术后R值、K值较术前明显缩短（P<0.01），Angle值、MA值较术前明显增大（P<0.05），D-D较术前明显增高（P<0.01），提示患者术后出现不同程度的高凝状态。骨科大手术围术期DVT的高发期是术后24 h内[10]，应积极采取相应的措施加以预防。在TEG常用指标中，R值反映凝血因子活性水平，R值减低提示患者血液趋于高凝状态，DVT发生的风险更高；K值反映血块形成的速率，主要反映纤维蛋白原水平和功能，其减低提示血液趋于高凝状态；Angle值反映纤维蛋白原功能，与纤维蛋白原呈正相关；MA值反映血块的最大强度，主要反映血小板聚集功能。本研究显示，术后高凝状态TEG指标中R值的异常检出率最高（73.17%），明显高于K值、Angle值、MA值，提示患者创伤或术后凝血功能异常激活，凝血因子活性增强，血液处于高凝状态，血栓形成风险较高。根据R值和MA值，可将高凝状态分为三种类型[3]，凝血酶原性高凝、血小板高凝及混合型高凝，本研究以凝血酶原性高凝为主（78.05%）。研究发现[11-12]，血小板高凝与血栓形成密切相关，MA值>68.35 mm时DVT发生的概率明显增加，可作为预测静脉血栓的独立因子。临床医生通过TEG的R值、K值、Angle值、MA值的变化及凝固曲线，可直观地发现患者血液高凝的动态变化。根据不同的高凝状态，及时有效地调整抗凝方案，笔者建议术后可考虑使用抗凝药物，以降低DVT发生率。D-二聚体是交联纤维蛋白降解的标志物，其水平变化与凝血活化和继发性纤溶密切相关[13]。临床上用其来预判VTE发生的概率，也可用于溶栓治疗效果观察。D-二聚体参与血栓形成的机制单一，仅反映体内是否存在高凝状态和纤溶亢进，对于下肢深静脉血栓来说，特异性较低，肿瘤、创伤、炎症、感染及坏死组织等情况D-二聚体也有不同程度的升高[14]，而且D-二聚体随年龄的改变而发生变化[15]，其有很高的阴性预测价值，小于0.5μg/mL可基本排除DVT发生的风险[16]。

对于DVT的临床诊断，静脉血管造影仍是“金标准”，但具有创伤性而受到很大限制。彩色多普勒超声具有无创性，可以检测血流动力学变化，对DVT的检测具有高度敏感性和特异性，诊断符合率为97%，可取代静脉造影作为确诊手段，特别对无症状血栓的发现尤为重要。本研究82例患者术后经彩色多普勒超声检查证实发生DVT 8例，检出率为9.76%，TEG检出3例，检出率为37.50%；D-二聚體仅检出1例，检出率为12.50%；二者联合检出8例，检出率为87.50%，明显高于单项检测（P<0.05）。由此可见，在骨科围术期采用TEG和D-二聚体联合检测，可以大大提高DVT的检出率。

综上所述，骨科患者术后会出现不同程度的高凝状态，应积极制定相应的抗凝方案及预防措施，以防止DVT的形成。同时建议临床将TEG和D-二聚体联合检测用于监测围术期的凝血变化，可作为诊断DVT的一项重要的检测方法。当然，DVT的形成十分复杂，发生风险除手术外，还要考虑年龄、高血压、糖尿病等其他因素。

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（收稿日期：2022-11-18）