外科术后深静脉血栓形成的综合防治分析

牛景林

【摘要】 目的 讨论外科术后深静脉血栓形成的主要因素及预防治疗。方法 64例术后并发下肢深静脉血栓（DVT）患者， 随机分为实验组和对照组， 各32例。对照组术后行抗感染、祛聚、抗凝“三抗”处理；实验组在“三抗”治疗基础上， 再行针对性预防及治疗， 对两组治疗效果进行比较分析。结果 实验组患者术后全血D-二聚体水平测定、两组均无颅内出血、肺梗死及死亡率等并发症。深静脉血栓的形成、住院时间和医疗费用、总有效率均明显低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 根据患者术后发生下肢深静脉血栓形成的危险因素进行分析和采用中西医结合疗法， 可明显提高总有效率， 改善患者生存质量， 防止发生肺栓塞。

【关键词】 外科手术；深静脉血栓形成；危险因素防治

深静脉血栓是外科常见也是最严重的并发症之一， 主要是因为血液回流发生障碍而引起的一种疾病[1]。多发生于下肢或腹腔手术后、严重外伤感染等患者。因小腿静脉回流压力降低， 血小板增加和血液凝固性增高， 当血管内皮受损后， 可促使血小板性血栓形成， 纤维蛋白沉着， 血栓增大闭塞管腔。有时会继发致命性肺栓塞及深静脉功能不全， 而综合治疗手段越来越受重视， 本院2013年1月～2014年1月对64例外科大手术患者应用综合预防治疗措施， 现总结报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2013年1月～2014年1月本院收治的64例外科术后并发下肢深静脉血栓患者。其中男32例， 女32例；年龄25～78岁， 平均年龄（56.3±5.2）岁；随机分组为实验组和对照组， 各32例。对照组：男16例， 女16例， 年龄25～73岁， 其中9例十二指肠手术、8例肝脏手术、9例胆囊手术、3例胰腺手术、3例腹膜手术。实验组：男16例， 女16例， 年龄26～78岁， 其中， 9例十二指肠手术、8例肝脏手术、7例胆囊手术、5例胰腺手术、3例腹膜手术。两组患者的手术方法和年龄、性别等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 患者术前常规凝血功能检查， 血浆D-二聚体水平测定， 均有同一组医师手术， 常规手术抗感染治疗。

对照组患者术后卧床休息， 患肢抬高， 对血栓形成≤72 h及时溶栓治疗， 给予5%葡萄糖500 ml加尿激酶8万U静脉滴注， 2次/d， 疗程为7 d。低分子钙脐周皮下注射， 持续7 d。定期凝血功能及全血D-二聚体水平测定， 严密观察出血情况。实验组患者在对照组治疗的基础上， 采用中医辩证治疗。如湿热下注型：患者股三角区明显压痛， 患肢红肿灼热， 活动时小腿部位有疼痛， 脉滑数、舌戏。应用活血通络， 清热利湿中药。血瘀湿阻型：下肢疼肿、动时加重， 肤色紫暗， 舌有瘀斑。应用祛湿消肿， 活血化瘀药物治疗。脾肾阳虚型：患肢肿胀不消， 皮肤苍白， 身倦无力， 脉沉细无力。应用活血利水、温肾健脾药物[2]。

1. 3 观察指标与疗效判定标准[3] 对患者下肢的色泽、肿胀、疼痛等观察。对患者的下肢周径测量。显效：彩超示深静脉管腔无明显扩张， 血流正常， 无明显低回声区， 肿胀完全消退， 无疼；好转：深静脉管腔无明显扩张， 单纯疼痛减轻， 下肢周径肿胀消退50%， 管腔血流速度略低于正常， 无明显低弱回声物；无效：深静脉管腔超声提示扩张， 疼痛明显， 无继发肺栓塞， 肿胀消退不明显， 血流速度缓慢， 管腔内有低回声物。总有效率=（显效+好转）/总例数×100%。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

实验组患者全血D二聚体测定（1895±220）ng/ml、深静脉血栓的形成8例、住院时间（21.2±3.8）d及住院费用（4500± 232）元， 均明显低于对照组的（3160±215）ng/ml、15例、（28.6± 4.3）d、（7130±310）元， 差异具有统计学意义（P<0.05）。实验组显效24例， 占75.00%；好转6例， 占18.75%；无效2例， 占6.25%， 临床总有效率为93.75%。对照组显效18例， 占56.25%；好转9例， 占28.13%；无效5例， 占15.62%， 临床总有效率为84.38%。实验组总有效率实验组显著高于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。两组均无颅内出血、肺梗死及死亡等并发症。

3 讨论

DVT是血液在深静脉不通畅发生凝结， 管腔堵塞， 静脉回流障碍， 易发于下肢。文献报道每年的发生率为0.1%。在周围血管疾病中占40%， 而下肢深静脉血栓形成的发病率高达50%[4]。欧美地区发病较常见， 近年来我国发病呈上升趋势。本病在急性阶段不能得到及时的诊断和处理， 血栓可能会脱落， 致术后患者的肺、脑等脏器栓塞而死亡。大部分患者会发生下肢慢性血栓形成后遗症， 影响生活和工作。

3. 1 病因、临床表现及确诊

3. 1. 1 病因 主要原因为被动体位、创伤、炎症致血流缓慢， 致血管内皮损伤和术后切口疼痛、手术后制动、致血液的高凝状态， 有肺栓塞病史， 盆腔肿块手术， 下肢大面积剥脱伤， 腹部皮瓣移植术需长期卧床的患者[5]。临床上左下肢DVT 的发生率是右下肢的9倍左右。

3. 1. 2 临床表现及体征 ①一侧肢体的突然肿胀， 疼痛加剧。②患肢肿胀程度对确诊具有较高的临床价值， ③静脉血栓部位压痛点分布于小腿肌肉腘窝内收肌管及腹股沟下方股静脉；③Homans征阳性表现为将足向背侧急剧弯曲时， 肌肉被动伸长， 刺激小腿血栓静脉引起肌肉深部疼痛；④浅静脉曲张明显深静脉阻塞可引起浅静脉压升高， 发生浅静脉曲张。

3. 1. 3 确诊方法 根据病史、临床体征、血管超声、静脉造影等可以确诊。在基层医院血管彩超最为适用。两组病例均行双下肢血管彩超检查， 同时固定B超医师检查。DVT确诊证据：①静脉管腔不能压闭；②管腔内无回声；③血栓段静脉内未探及或仅少量血流信号。

3. 2 预防及治疗 积极去除诱发危险因素的预防远比治疗重要是临床中的共识。术前每日充气泵气囊压迫， 术后用分级加压弹力袜是较好的物理疗法。两组病例均于术前12 h、术后7 d皮下注射低分子肝素钙药物应用， 1次/d。另外积极对形成的血栓本身进行治疗， 如静脉切开取栓、深静脉支架和滤器置放、静脉溶栓加抗凝均是临床常用方法。

血栓形成48 h以内静脉切开取栓效果较理想， 但手术有引起新的血栓的风险。深静脉血栓很多学者主张采用非手术方法治疗， 血栓在72 h以内者可溶栓治疗， 尿激酶等药物随血液流遍全身， 溶解血栓。首先直接对纤维蛋白有很强的溶解作用， 其次是激活体内血栓内纤维蛋白溶解酶转变为有活性的纤维蛋白溶解酶， 从而降解纤维蛋白和纤维蛋白原。采用低分子肝素钙进行抗凝， 对血栓形成通过抗凝血因子Xa的功能起到防止作用。本院临床观察连续小剂量尿激酶加肝素治疗下肢深静脉血栓， 是一种安全有效的治疗方法。

中医治疗认为， 外伤、手术后长期卧床易对营气造成损伤， 使气机运行不畅， 则血行滞缓， 加之损伤的影响， 使瘀血阻于络道， 或受机体损伤体虚的影响， 血运不畅， 脉络滞塞， 不通则痛， 聚生湿热。故本病早期应用利湿解毒清热、活血化瘀药物， 中期湿阻血瘀较为严重， 需加入逐瘀破血之品， 如三棱、蜈蚣、水蛭、虻虫等。后期气血两亏、肠肾阳虚， 需应用湿补脾肾、活血化瘀的黄芪、桂支、附子、泽泻、长白参等， 以利水健脾温肾， 治疗效果良好。

综上所述， 外科手术后采用充气泵气囊和防栓袜早期预防， 深静脉血栓形成后遵医嘱定时、定量使用抗凝、抗血小板聚集药物， 结合中医行预防和治疗， 可明显提高临床总有效率， 改善患者生存质量， 减少危险并发症产生， 降低肺栓塞死亡率。

参考文献

[1] 靖光武， 叶树楠， 杨述华.髋关节置换后利伐沙班与低分子肝素预防下肢深静脉血栓的比较.中国组织工程研究与临床康复， 2011， 15（22）：4028-4031.

[2] 张田， 江中潮， 樊效鸿， 等. 中医综合疗法防治老年髋部骨折术后下肢深静脉血栓. 世界中西医结合杂志， 2010， 5（9）：787-788.

[3] 黄海舟. 骨科术后深静脉血栓形成的预防和治疗进展. 中国医学工程， 2011， 18（7）：143-144.

[4] 颜新， 千英信， 卫洪昌， 等.下肢深静脉血栓形成的中医治疗进展.上海中医药杂志， 2006， 37（3）：57-61.

[5] 李婧， 邱贵兴.静脉血栓栓塞在骨科的预防与治疗.中华骨科杂志， 2005， 25（12）：741.

[收稿日期：2015-09-28]