连建伟教授仲景方验案举隅

李香萍　连建伟

【摘要】  本文整理了连建伟教授运用仲景方的七则验案，通过分析验案，体会了连建伟教授临床辨证重脉、舌诊，诊脉尤重关脉，并总结了其临床经验，为临床运用仲景方治疗疾病提供了思路。

【关键词】  仲景方；验案；治疗应用；名医经验

中图分类号：R289.5        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）02-0095-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.02.031

连建伟教授，享受国务院特殊津贴，第2届全国名中医，浙江省首批国医名师、博士生导师，第3～6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医五十余载，临床喜用仲景方。笔者有幸跟师临证，感于连师每个病案都记录在册的严谨治学态度，现从中选取验案七则，以飨同道。

1    胁痛案

患者，男，51岁，2016年9月20日初诊。主诉：左胁胀痛3 d。现病史：患者于3 d前出现左胁胀痛，有“胆囊结石、慢性胰腺炎”史，大便二、三日一行，偏干，舌苔薄腻，右关大，左关弦。中医诊断：胁痛。辨证：少阳阳明合病。治法：和解少阳，通腑泻热。方选大柴胡汤加减。处方：柴胡12 g，制半夏10 g，黄芩10 g，赤芍15 g，炒枳壳12 g，制大黄10 g，郁金15 g，鸡内金15 g，丹参20 g，7剂，1剂/d，水煎，早晚温服。2016年9月27日二诊：服上方后左胁胀痛已缓解，大便能日行，或一日二行，舌苔薄腻尖红，右关大，左关弦已趋缓，守方出入。上方加海金沙15 g（包煎），金钱草30 g，14剂，煎服法同前。2016年10月11日三诊：左胁胀痛已明显缓解，大便日行，舌苔薄腻，右关大，左关弦。守上方海金沙改为20 g（包煎），14剂，煎服法同前。

按：本案患者素有胆囊结石、慢性胰腺炎史，左关脉弦，乃肝失疏泄，气机不畅，右关脉大，主实证，连师凭脉辨证为肝郁气滞之实证，左胁胀痛，左关脉弦均符合少阳证，少阳证“但见一证便是，不必悉具”；少阳邪气未解，邪热入里，腑气壅滞，故见大便秘结。脉证相合，连师认为证属少阳阳明合病，故治以大柴胡汤加减。大柴胡汤乃小柴胡汤加减而来，因有阳明里实，腑气壅滞，故去甘温益气补中之人参、甘草，以免滞效留邪，方中柴胡、黄芩和解少阳，以治胁痛，为君药；制大黄、炒枳壳攻下积滞，内泻热结，以治大便不解，为臣药；赤芍缓急止痛，和解少阳，助柴胡、黄芩清肝胆，制半夏散痰化饮，和胃降逆，共为佐药；加郁金行气解郁，利胆退黄；鸡内金健脾消食、化坚消石；海金沙、金钱草清热利湿排石，四金合用利胆排石，此乃连师辨证与辨病相结合，针对胆囊结石而用；丹参活血散瘀止痛。诸药合用，起到和解少阳，通腑泻热的功效。

2    痿病案

患者，女，60岁，2017年2月21日初诊。主诉：双下肢不能行走5年余。现病史：患者于5年前无明显诱因下出现双下肢不能行走，舌苔腻，边有齿痕，尺脉沉。中医诊断：痿病。辨证：肾阳不足。治法：温补肾阳。方选肾气丸加味。处方：生地黄20 g，山药15 g，山茱萸12 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，泽泻10 g，桂枝10 g，制附子12 g（先煎），怀牛膝12g，炒杜仲12 g，鹿角片12 g，炒当归12 g，肉苁蓉12 g，14剂，1剂/d，水煎，早晚温服。2017年3月14日二诊：双下肢行走已有好转，舌苔薄，尺脉沉，再补肾气。上方生地黄改为25 g，炒当归改为当归15 g，加枸杞15 g，14剂，煎服法同前。2017年3月28日三诊：双下肢行走已好转，舌苔薄胖大，尺脉沉，守方出入。上方肉苁蓉改为15 g，14剂，煎服法同前。2017年4月18日四诊：双下肢行走已好转，大便二、三日一行，舌苔薄，尺脉沉，再守方出入。上方当归改为20 g，14剂，煎服法同前。2017年5月9日五诊：双下肢行走已好转，可不用拐杖走几步，大便二、三日一行，舌苔薄尖红，尺脉沉，守方出入。上方制附子改为10 g，加丹参15 g，14剂，煎服法同前。2017年6月6日六診：双下肢行走已好转，下肢畏寒，大便三、四日一行，舌苔薄尖红，舌体胖大，尺脉沉，左关弦，再守方出入。上方肉苁蓉改为20 g，14剂，煎服法同前。2017年6月27日七诊：双下肢已能轻松上楼，下肢已不畏寒，大便仍三、四日一行，舌苔薄体胖大尖红，左关弦，尺脉沉，守方出入。上方制附子改为6 g，桂枝改为6 g，丹参改为20 g，14剂，煎服法同前。

按：本案患者年届六十，年老体衰，肾气已亏，久病则肾阳不足，尺脉沉，亦主肾阳虚，肾主骨生髓，肾阳虚则骨枯髓虚，筋脉失于温养，肌肉随之不用，故患者双下肢不能行走，脉症相合，连师从肾阳不足论治，用肾气丸加味治疗。方中重用生地黄滋阴补肾生精；山药补脾益精；山茱萸补肝肾，涩精气；三者合用共收蒸精化气、阴生阳长之功，亦有“善补阳者必于阴中求阳”之义；茯苓健脾渗湿，泽泻行水泻肾，茯苓助泽泻行肾邪之余，两者相伍为利水除湿要药；牡丹皮清热凉血，泻肾血分实热；三泻药使补而不滞。附子大辛大热，温阳补火，乃命门之药，桂枝辛甘而温，温通阳气，两药相合，补肾阳，助气化；加鹿角片温补肾阳、填精补髓；牛膝、杜仲补益肝肾、强筋健骨；当归补血活血、润肠通便；肉苁蓉补肾阳、益精血、润肠通便。诸药合用，水火并补，滋阴助阳，填精补髓，则邪去正复，肾阳振奋，肾气自充。经4个月治疗，患者已能轻松上楼，疗效显著。

3    汗证案

患者，女，60岁，2018年4月20日初诊。主诉：晨起汗出淋漓、夜不安寐1周。现病史：患者于1周前出现晨起汗出淋漓、夜不安寐，舌尖红，苔薄腻，脉缓。中医诊断：汗证。辨证：阴阳两虚，营卫不调。治法：调阴阳，和营卫。方选桂枝龙骨牡蛎汤加味。处方：桂枝6 g，炒白芍12 g，生姜3片，大枣20 g，炙甘草5 g，煅龙骨30 g（先煎），煅牡蛎30 g（先煎），党参20 g，茯苓20 g，陈皮6 g，丹参15 g，14剂，1剂/d，水煎，早晚温服。2018年5月4日二诊：服上方后晨起汗出明显减少，夜不安寐，舌苔薄腻尖有瘀斑，脉缓，再守方加味。上方丹参改为20 g，加生黄芪30 g，当归10 g，14剂，煎服法同前。2018年5月18日三诊：晨起汗出已瘥，夜寐渐安，舌苔薄腻，脉缓。守上方，14剂，煎服法同前。

按：本案患者年高体弱，阴阳渐虚，阳气虚弱，阳不摄阴，阴不潜阳，营卫不调，腠理失固，津液妄泄，故晨起汗出淋漓；阴阳不调，阳不入阴，心失所养，故夜不安寐；舌尖红，苔薄腻，脉缓为阴阳两虚之征象。审证求因，连师认为证属阴阳两虚，营卫不调，故治以桂枝龙骨牡蛎汤加味。方中桂枝辛温散结，温通经脉，通达阳气，祛风止汗；炒白芍苦寒敛阴，和营收汗，桂枝配白芍一散一敛，温阳益阴，敛阴涵阳，调营卫，敛风汗；生姜辛微温，和肺卫；大枣甘温，补脾胃，养心营，姜主卫，枣主营，姜枣同用亦调营卫；炙甘草甘平，和中益气，补虚解毒，协调阴阳，和不调之营卫，合桂枝辛甘化阳，合白芍酸甘化阴；桂枝汤中和中有补，补中有温，内证得之，可交通阴阳而守中；佐以煅龙骨、煅牡蛎固摄敛汗，重镇安神；舌苔薄腻、脉缓多脾虚挟湿，故加党参补脾养胃，健运中气；茯苓益脾和胃，宁心安神；陈皮理气健脾燥湿；丹参宁心安神。全方配伍，营卫调和，阴平阳秘，阳能固摄，阴能内守，则诸症自愈。连师认为临床运用该方须审证求因，确认是虚证寒证才能用之。

4    咳嗽案

患者，女，41岁，2018年5月22日初诊。主诉：咳嗽咳痰1周。现病史：患者1周前因起居不慎后外感，咳嗽咳痰，痰色黄，伴有气急，16：00左右发热，体温在38 ℃左右，口干，舌质红，苔薄黄，右寸脉浮，右关脉大，左关脉弦。中医诊断：咳嗽。辨证：外感风邪，邪热壅肺。治法：清热宣肺，止咳平喘。方选麻杏石甘汤加味。处方：炙麻黄3 g，杏仁10 g，生石膏40 g（先煎），甘草6 g，知母6 g，浙贝母10 g，瓜蒌皮15 g，银花30 g，连翘15 g，7剂，1剂/d，水煎，早晚温服。随访知服上方1剂即热退，气不急，咳嗽明显减少，7剂后诸症消失。

按：本案患者起居不慎，外感风邪，入里化热，邪热壅肺，肺失宣降，故咳嗽咳痰、痰黄、低热、气急；热盛伤津，故口干；舌质红，苔薄黄为气分热盛，右寸脉浮，右关脉大为肺热欲入阳明之势。纵观脉症，连师予以治疗肺热壅盛之麻杏石甘汤加味。方中麻黄味辛，微苦，性温，宣肺平喘，李时珍云：“麻黄乃肺经专药，虽为太阳发散之重剂，实发散肺经火郁之药也”；大量石膏辛甘大寒，清泄肺热，麻黄配石膏则为辛凉解热之剂，目的在于发泄郁热，故共为君药[1]，《伤寒论》原文中石膏用量倍于麻黄，后世医家石膏用量一般3～5倍于麻黄，连师尊古而不泥古，该方中石膏用量13倍于麻黄，究因其热重，重用石膏可制约麻黄，宣肺而不助热，清寒郁之热受麻黄制约而不寒凝留邪，两药合用，寒热相制，解表退热；杏仁苦辛微甘，苦降肺气，辛可入肺，与麻黄一升一降，宣畅肺气，止咳平喘；知母苦寒，清泻肺火，滋阴润燥，与浙贝母合二母散，以清肺化痰止咳；瓜蒌皮清化热痰，利气宽胸；银花、连翘清热解毒；甘草调和诸药以保胃气，使石膏大寒不致伤胃，甘草得石膏又能甘寒生津[1]。诸药合用，方证相合，1剂后肺气得宣，肺热得清，热退气不急，7剂后邪气得除，咳嗽自止。

5    血痹病案

患者，女，38岁，2020年10月15日初诊。主诉：全身麻木2年余。现病史：患者于2年前出现全身麻木，在外院西医诊断为“周围神经病”，经西药治疗疗效不显。刻下倦怠乏力，舌苔薄白，脉缓无力。中医诊断：血痹病。辨证：气虚血弱，瘀血痹阻。治法：补气养血，活血通络。方选黄芪桂枝五物汤加味。处方：红芪60 g，桂枝10 g，炒白芍12 g，生姜3片，大枣20 g，炒当归10 g，党参30 g，14剂，1剂/d，水煎，早晚温服。2020年10月29日二诊：全身麻木，服上方2剂即觉倦怠乏力好转，舌苔薄白腻，右关虚大，左关虚弦，守方出入，上方加茯苓15 g，14剂，煎服法同前。2020年11月12日三诊：全身麻木，舌苔薄腻，右关虚大，左关虚弦，守方出入，上方桂枝改为12 g，14剂，煎服法同前。2020年11月26日四诊：全身麻木，舌略有歪斜，舌苔薄，右关虚大，左关虚弦，再守方出入，上方红芪改为90 g，14剂，煎服法同前。2020年12月10日五诊：全身麻木，舌略有歪斜，大便欠畅，舌苔薄，右关虚大，左关虚弦，再守方出入，上方炒当归改为15 g，14剂，煎服法同前。2020年12月24日六诊：手指麻木感已有好转，舌已不歪斜，舌苔薄腻，右关虚大，左关虚弦，再守方出入，守上方炒当归改为20 g，14剂，煎服法同前。

按：本案患者全身麻木两年余，麻木者，中医之“不仁”也。连师认为麻木病在肌肤，源在气血，久病必虚，久病多瘀，气血亏虚为病之本，瘀滞血脉为病之标，虚则肌肤不荣，肌肉失养，滞则瘀血痹阻，流通不利，经脉失养，血不能到达肌肤经脉，故而出现不仁之证；倦怠乏力，舌苔薄白，脉缓无力为气虚血弱之征象。四诊合参，连师认为证属气虚血弱，瘀血痹阻，故治以黄芪桂枝五物汤加味。该方为桂枝汤去壅滞之甘草加黄芪而成，在本方中连师用红芪替代黄芪，连师认为红芪是黄芪的高品质品种，但因价格偏高，在临床中仅对于疑难杂证患者用之以提高疗效。方中重用红芪为君，补虚祛风，益气固表，使氣行血行，血行则脉络通，体现了连师注重治病求本；桂枝温阳散寒，温经通脉，红芪得桂枝固表而不留邪，桂枝得红芪益气而振奋卫阳，两者相伍益气达表、温阳通经，进而通行气血；白芍和营理血而通血痹，合桂枝调营卫、和表里，并制桂枝辛温之性，使祛邪不伤正，共为臣药；生姜辛温散寒除水湿，外散走表，桂枝得生姜可走窜强卫阳而行于外，防止红芪补而不走；大枣补脾益气养血，助红芪、白芍之力，与生姜为伍，健脾生津，和营卫，调诸药，为佐使之药；加当归养血活血，此乃活血化瘀良药，能理血中之气，活血化瘀而不伤血，并与红芪合当归补血汤以补气生血；加党参健脾补气，养血生津。诸药合用，共奏补气养血，活血通络之功。二诊舌苔薄白腻，故加可渗脾去湿之茯苓以健脾除湿。四诊舌略有歪斜，连师认为此乃正气亏虚，不能行血，脉络瘀阻所致，故在原方基础上加大红芪用量，以加强补益元气之力。五诊大便欠畅，加大当归用量以润肠通便。该案之中，连师始终以补气养血，活血通络为治法之要，选药精良，配伍得当，以重用补气药治其本，少量活血药治其标，前者主静，后者主动，遣方用药补泻结合，动静相宜，标本兼顾，主次分明，则气血得补，瘀血自散，脉络畅通，诸症缓解。

6    黄疸案

患者，男，29岁，2021年4月16日初诊。主诉：周身黄染，小便黄3 d。现病史：患者于3 d前出现周身黄染，小便黄，既往“胆囊结石”史，外院化验结果示：总胆红素257.3 μmol/L，直接胆红素220.9 μmol/L，外院诊断为“胆汁淤积性肝炎”。舌尖红苔薄腻，左关弦，右脉缓。中医诊断：黄疸。辨证：湿重于热。治法：清热利湿退黄。方选茵陈五苓散加减。处方：茵陈30 g，猪苓20 g，茯苓15 g，生白术12 g，泽泻15 g，鸡内金15 g，郁金12g，金钱草30 g，海金沙20 g（包煎），平地木20 g，车前子15 g（包煎），米仁30 g，14剂，1剂/d，水煎，早晚温服。2021年4月30日二诊：小便已转淡黄，4月29日化验结果示：总胆红素190.3 μmol/L，直接胆红素170.9 μmol/L，较前下降，舌尖红苔薄腻，左关弦，右脉缓。再守方出入，上方郁金改为15 g，金钱草改为40 g，14剂，煎服法同前。2021年5月14日三诊：小便已转淡黄，5月13日化验结果示：总胆红素132.6 μmol/L，直接胆红素123.9 μmol/L，较前下降，舌质淡苔薄腻，左关小弦，右脉缓。上方加桂枝6 g，14剂，煎服法同前。2021年5月28日四诊：面色已转红润，小便黄色已淡，5月27日化验结果示：总胆红素58.2 μmol/L，直接胆红素49.3 μmol/L，较前下降，舌淡苔薄腻，右关大，左关弦。守方出入，上方鸡内金改为20 g，14剂，煎服法同前。2021年6月11日五诊：面色已转红润，6月10日化验结果示：直接胆红素18.9 μmol/L，余均正常，舌淡苔薄腻，右关尚有力，左关弦。守上方，14剂，煎服法同前。2021年7月8日六诊：7月7日化验结果示：总胆红素、直接胆红素均已正常。

按：本案患者久居江南潮湿之地，湿热交蒸于胆腑，不能正常调节胆汁排泄，故肝功能异常；肝胆疏泄失常，胆汁壅阻，日久聚结而成石；胆汁不循常道，溢于肌肤，故周身黄染；下注膀胱，故小便黄；舌尖红苔薄腻，左关弦，右脉缓为湿热内蕴之征象。四诊合参，连师认为证型当属湿重于热，故选用茵陈五苓散加减。《金匮要略·黄疸病》有云：“诸病黄家，但利其小便”，方中五苓散健脾渗湿，化气利水；初诊二诊舌尖红，提示患者上焦有热，故暂去辛温之桂枝，三诊时舌质转淡，热势有缓，故加用少量之桂枝，取其通阳化气之功，助膀胱气化以通利小便；茵陈苦寒，量大以清化湿热、利胆退黄；郁金、金钱草、海金沙、鸡内金四金合用利胆排石；平地木清利湿热、活血退黄，连师治疗黄疸常喜用之；车前子清热渗湿利尿，助五苓散使湿热之邪从小便而去；米仁健脾化湿，除苔薄腻。守方治疗2个月余，湿热去，黄疸退。

7    历节病案

患者，女，53岁，2021年7月22日初诊。主诉：手关节疼痛半年余。现病史：患者半年前出现手关节疼痛，有灼热感，在外院诊断为“类风湿性关节炎”，经西药治疗效果不佳。舌苔厚腻边黯，右关尚有力，左关弦。中医诊断：历节病。辨证：风寒湿邪，化热伤阴。治法：祛风除湿、温阳散寒、滋阴清热。方选桂枝芍药知母汤加味。处方：桂枝10 g，赤芍15 g，知母6 g，炙麻黄5 g，生姜3片，炒白术12 g，制附子10 g（先煎），防风10 g，炙甘草5 g，生米仁20 g，炒米仁20 g，茯苓20 g，14剂，1剂/d，水煎，早晚温服。2021年8月19日二诊：手关节疼痛有减，有灼热感，舌苔薄腻边黯，右关尚有力，左关弦，再守方出入，守上方加炒当归6 g，21剂，煎服法同前。2021年9月9日三诊：手关节疼痛明显减轻，已无灼热感，舌苔薄腻边黯，右关有力，左关弦，守方出入，守上方炒当归改为10 g，28剂，煎服法同前。

按：本案患者病起寒冬季节，外感风寒湿邪，流注于筋脉关节，营卫气血运行不畅，故手关节疼痛；风寒湿邪郁久化热伤阴，故有灼热感；舌苔厚腻为有湿；舌边黯为血脉瘀滞不畅；左关脉弦，弦者主痛，主风。审证求因，连师认为证属外感风寒湿邪，化热伤阴，故治以桂枝芍药知母汤加味。方中桂枝能达营卫，解肌而风邪去；麻黄善达肌表，发汗而寒邪散；白术性温而燥，健脾而湿邪除；芍药与甘草合芍药甘草汤以柔筋止痛，仲景时期不分赤芍、白芍，因患者舌边黯，故连师用赤芍活血凉血止痛；知母滋阴清热，类风湿性关节炎患者关节常伴肿胀，《神农本草经》指出知母主治“肢体水肿，下水”；附子味辛性热，燥湿除寒止痛，与白术相伍乃除寒湿之圣药；防风祛风胜湿、舒筋止痛；脾胃主运化水湿，故连师加米仁、茯苓健脾以顾护脾胃，祛邪不忘扶正，并可利水滲湿；生姜、甘草和胃调中。二诊舌苔已转薄腻，说明湿邪有退，守方加炒当归以活血止痛、利筋骨。全方寒热并用，阴阳并调，表里同治，扶正祛邪共施，熔桂枝汤、桂枝加附子汤、麻黄附子甘草汤为一炉，将祛风除湿、温阳散寒、滋阴清热作用发挥得淋漓尽致。连师认为风寒湿造成的关节肿痛，用该方非常有效。

8    体会

连师诊疗疾病四诊合参，尤其重视脉、舌诊，认为脉诊虽居四诊之末，但在中医临证中具有最重要的地位，有时主诉所得到的信息可能为假象，真正有临证意义的是望诊和切诊。连师诊脉尤重关脉，肝胆为左关所主，脾胃为右关所候，肝胆、脾胃是周身气机、阴阳调和的重要脏腑，对于疑难杂证，连师常凭脉辨证，多从治肝、理脾着手取效；连师临床喜用仲景方，一般在原方基础上略加减调整，处方药味少而精。

参考文献

[1]    连建伟.连建伟中医传薪录[M].2版.北京：科学出版社，2016：150.（收稿日期：2022-10-18）