小剂量阿替普酶溶栓对急性心肌梗死介入治疗患者心功能的影响

肖志鹏

【摘要】  目的    探讨小剂量阿替普酶溶栓对急性心肌梗死（AMI）介入治疗患者心功能的影响。方法    选取2019年3月—2020年3月厦门大学附属第一医院杏林分院介入科收治的84例AMI患者，根据随机数字表法分为對照组（42例）和观察组（42例），分别给予直接介入治疗和小剂量阿替普酶溶栓后介入治疗。比较2组心肌损伤标志物、心功能及不良心脏事件发生率。结果    治疗后，观察组心肌肌钙蛋白T（cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、血清N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平显著低于对照组（P<0.05）；观察组左室射血分数（LVEF）显著高于对照组，左心室收缩末内径（LVESd）、左心室舒张末内径（LVEDd）及左心室治疗指数（LVMI）水平显著低于对照组（P<0.05）；观察组恶性心律失常、再发心力衰竭及死亡等不良心脏事件发生率显著低于对照组（P<0.05）。结论    小剂量阿替普酶溶栓后介入治疗AMI，可以有效缓解患者心肌损伤、改善心功能，减少术后不良心脏事件发生。

【关键词】  急性心肌梗死；介入治疗；阿替普酶溶栓；心功能

中图分类号：R542.2+2        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）02-0028-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.02.009

经皮冠状动脉介入治疗（ PCI）是应对急性心肌梗死（AMI）的最常用手段[1]，然而，AMI患者罪犯血管常伴有严重的血栓负荷，术中血栓吸收难以完全清除血栓，此时即行支架置入或球囊扩张常会引发术中无复流[2]。阿替普酶是第二代静脉溶栓药物，具备溶栓率高、血浆清除速度慢、半衰期长等优势，可以有效改善冠脉血管再通[3]。本研究在实施介入手术前引入小剂量阿替普酶溶栓治疗，探讨其对患者心功能的影响。

1    资料与方法

1.1    一般资料    选取2019年3月—2020年3月厦门大学附属第一医院杏林分院介入科收治的84例AMI患者，根据随机数字表法分为对照组和观察组，每组42例。对照组男25例，女17例，年龄45～83岁，平均年龄（59.36±5.25）岁，基础病：高血压15例，糖尿病19例，糖尿病合并高血压8例。观察组男24例，女18例，年龄42～85岁，平均年龄（59.40±5.77）岁，基础病：高血压12例，糖尿病21例，糖尿病合并高血压9例。2组基线资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.1.1    纳入标准    根据《心血管疾病防治指南和共识（2014）》[4]及《临床心血管病影像诊断学》[5]中的相关标准，经临床体征检查、影像学检查确诊为AMI；无溶栓及介入治疗禁忌证；发病时间≤2 h。

1.1.2    排除标准    既往有脑出血病史或心脏手术史；存在可疑主动脉夹层；存在活动性出血或正在接受抗凝治疗。

1.2    研究方法    所有患者均于入院后立即接受常规抗凝、调脂、抗感染、防心室重构、吸氧等治疗。

对照组：直接接受介入治疗，术前给予阿司匹林（广东九明制药有限公司，国药准字H44021139）300 g口服，同时给予替格瑞洛（AstraZeneca AB，国药准字J20171077）180 g口服。行球囊预扩张后通过负压抽吸血栓，吸收完毕后负压状态下移除导管，将导丝置入抽吸导管并越过病变区，通过抽吸导管对罪犯血管进行治疗。术后注射低分子肝素（法国安万特制药公司，国药准字J20090095），每次0.4 mL，行皮下注射，每12 h注射1次，连续注射5～7 d，同时给予阿司匹林每次100 mg，每日1次，氯吡格雷（杭州赛诺菲制药有限公司，国药准字J20180029）75 mg口服，每日1次。

观察组：术前先接受小剂量阿替普酶溶栓治疗，采用阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG，国药准字 S20160055，规格50 mg）8 mg静脉推注，然后将剩余阿替普酶溶于100 mL盐水，使用静脉泵泵入，时间控制在90 min内，随后接受介入治疗，方法同对照组，术后用药同对照组。

1.3    观察指标    （1）心肌损伤标志物：分别于治疗前、治疗1周后，抽取产妇晨起空腹静脉血3 mL，提取血清，采用全自动凝血分析仪（日本SysmexCA7000）检测2组心肌肌钙蛋白T（cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、血清N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平变化。（2）分别于治疗前、治疗1周后，检测2组患者左室射血分数（LVEF）、左心室收缩末内径（LVESd）、左心室舒张末内径（LVEDd）及左心室治疗指数（LVMI），仪器采用彩色多普勒超声仪（美国GE）。（3）不良心脏事件：统计和记录术后3个月内发生恶性心律失常、再发心力衰竭及死亡等情况。

1.4    统计学方法    采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，予t检验，计数资料以百分比表示，予χ²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    心肌损伤标志物    治疗前，2组cTnT、CK-MB、NT-proBNP水平差异不具备统计学意义（P>0.05）；治疗1周，2组cTnT、CK-MB及NT-proBNP水平均明显低于治疗前，且观察组低于对照组（P<0.05），见表1。

2.2    心功能    治疗前，2组心功能水平差异不明显（P>0.05）；治疗1周，观察组LVEF明显高于对照组，LVESd、LVEDd及LVMI水平明显低于对照组（P<0.05），见表2。

2.3    不良心脏事件    觀察组3个月内恶性心律失常、再发心力衰竭及死亡等不良心脏事件发生率明显低于对照组（P<0.05），见表3。

3    讨论

近年来，由于人们生活节奏的加快和生活方式的变化，AMI发病率逐年升高[6]。作为AMI的病理基础，冠状动脉血栓栓塞主要通过急诊PCI或静脉溶栓治疗，使得梗死病灶再通，改善血小板集聚，继而防止形成新生血栓[7]。由于大多数患者存在不稳定斑块破裂，其罪犯血管狭窄部位有较为严重的血栓负荷，血栓抽吸无法清除全部血栓，若立即进行支架置入或球囊扩张则容易造成术中无复流，进一步损害心肌功能，甚至由于循环崩溃导致患者死亡[8]。在介入手术之前给予静脉溶栓治疗，促进冠状动脉中的新鲜血栓溶解，加速心肌血流灌注恢复，改善介入手术治疗效果成为一种可行的方案。

急性心肌梗死绝大部分是在冠状动脉粥样硬化基础上冠脉发生斑块破裂、出血及血栓形成，从而导致冠脉急性闭塞，相应区域心肌发生缺血坏死。从血管闭塞至心肌发生不可逆的坏死需要一定时间，如能抢在心肌坏死之前及时开通梗死相关血管，便可挽救濒临坏死的心肌，挽救患者生命。目前临床上，恢复闭塞的冠状动脉血流的方法主要有两种：一种是溶栓治疗，另一种是介入治疗。溶栓治疗的缺点有很多，常见的有以下三点：接受溶栓治疗者，血管通畅率只有50%～70%；在急性心肌梗死患者中仅有1/3适宜接受溶栓治疗；溶栓治疗后由于残余狭窄的存在，大约1/3的患者会再发心肌缺血。介入治疗不通过外科开胸手术，不需要全身麻醉，在X线引导下，通过穿刺桡动脉或股动脉，将治疗器械送至冠状动脉闭塞部位。急诊介入治疗是将一个微小的网状合金管装在带有压缩球囊的导管上，导管进入病变血管时，将球囊扩张撑开支架，使其紧贴血管壁，接着回缩球囊，撤回导管，支架就被平稳地置于该处。使血管得以撑开，血流保持畅通，挽救濒临坏死的心肌。急性心肌梗死介入治疗具有创伤小、疗效好、并发症少和病死率低的优势。介入治疗对手术医生的技术水平、经验、仪器设备以及团队协作的要求很高，还要求尽量能在患者就诊后60～90 min内开始进行。

阿替普酶是第二代溶栓药物，在纤维蛋白的作用下，增强了纤溶酶原激活功能，激活与血栓内已完成纤维蛋白结合的纤溶酶原，在不会影响到全身纤溶活性的前提下将其转化为纤溶酶，安全性较高[9]。由于本药选择性地激活纤溶酶原，因而不产生应用链激酶时常见的出血并发症。对于急性心肌梗死，静脉使用阿替普酶可使阻塞的冠状动脉再通，本研究对AMI患者实施小剂量阿替普酶溶栓后介入治疗，结果发现，观察组治疗后cTnT、CK-MB及NT-proBNP水平显著低于对照组（P<0.05）。cTnT是一种肌肉组织收缩的重要调节蛋白，AMI发生后其血清中含量会显著升高[10]；CK-MB是一类肌肉代谢酶，其水平升高是判定AMI的敏感性指标[1]；NT-proBNP作为一种神经内分泌激素，主要由心室合成并释放，能够早期诊断AMI，具有浓度高、半衰期长、稳定型优良等特点[11]。本研究结果提示观察组的心肌损伤程度明显小于对照组，与术前使用阿替普酶相关，该药物能选择性地与血栓表面纤维蛋白结合，其复合物与纤维溶酶原的高亲和力使得血栓快速溶解。

本研究观察组治疗后LVEF水平明显高于对照组，LVESd、LVEDd及LVMI水平明显低于对照组（P<0.05），提示前者的心功能恢复状况更好。阿替普酶静脉溶栓治疗一定程度改善了血管栓塞，之后的介入治疗依托血管自身弹性，通过扩大血管内径，从根本上缓解了AMI患者血管狭窄的问题，加快血液流速，改善血流动力学。本研究还发现，观察组3个月内恶性心律失常、再发心力衰竭及死亡等不良心脏事件发生率显著低于对照组（P<0.05），说明阿替普酶静脉溶栓治疗能够有效减少介入术后不良心脏事件发生风险。

综上所述，采用小剂量阿替普酶溶栓后介入治疗对AMI患者心肌损伤有显著的改善作用，保护心功能的同时，可降低术后不良心脏事件发生风险，具备良好的应用价值。

参考文献

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[5]    中国医师协会心血管内科医师分会，中国老年学会心脑血管病专业委员会，中国医师协会循证医学专业委员会.心血管疾病防治指南和共识2014[M].北京：人民卫生出版社，2014：1-17.

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[7]    许浩军，于宗良，顾明，等.小剂量阿替普酶对重度血栓负荷急性心梗患者PCI术中的影响[J].中国循证心血管医学杂志，2018，22（3）：77-80.

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[10]    袁长红，吴晓宇，陈长春，等.小剂量阿替普酶治疗急性缺血性卒中的有效性和安全性：与标准剂量阿替普酶的比较[J].国际脑血管病杂志，2019，27（1）：12-16.

[11]    韩永莉，夏盈峰，李敏，等.不同剂量替奈普酶与阿替普酶静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中有效性及安全性的Meta分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2019，27（1）：56-58.

（收稿日期：2022-10-12）