多枚后柱螺钉技术在复合型髋臼骨折中的应用

2023-09-07洪顾麒庆思源胡军秦晓东

中华骨与关节外科杂志 2023年7期

洪顾麒，庆思源，胡军，秦晓东

髋臼骨折因其周围解剖结构复杂，形态不规则，术中复位和固定困难，一直以来是创伤骨科治疗的难点之一。尤其是复合型髋臼骨折，既往采用前后联合入路手术，但手术时间长、创伤大，相关并发症较多。随着对髋臼骨折认知的不断加深和3D影像技术的不断提高，对于髋臼后柱骨折的手术入路及固定方式选择也越来越多[1]。对于同时累及前后柱且无后壁不稳定骨折的的复合型髋臼骨折，多采用单一前方入路进行复位固定[2-5]，以减少手术创伤。近年来，作者采用经改良髂股入路[6]前方重建接骨板结合后柱多枚顺行螺钉技术治疗复合型髋臼骨折，取得了较满意的效果，现汇报如下，旨在总结该手术策略的临床疗效，并探讨后柱多枚顺行螺钉的置钉技巧及适应证。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①年龄≥18岁，新鲜（3周以内）闭合性髋臼骨折；②根据Letounel分型，属于复合型髋臼骨折中双柱骨折、前柱前壁伴后半横行骨折、T形骨折中的一种；③术前无明显血管、神经损伤表现；④术前无髋臼周围伤口感染及下肢毁损伤，软组织条件允许行内固定手术；⑤术前无明显手术禁忌证且能耐受手术；⑥术中髋臼后柱骨折均置入2 枚或以上螺钉固定；⑦术后随访≥12个月。排除标准：①合并不稳定髋臼后壁骨折需前后联合入路手术者；②髋臼、骨盆先天畸形或既往有严重髋骨关节炎或股骨头坏死影响术后髋关节功能评估者；③合并下肢损伤影响术后康复或术后无法配合康复治疗者；④病理骨折患者。

根据上述纳入与排除标准，回顾性分析2015 年2 月至2020 年12 月在南京医科大学第一附属医院采用单一前方入路治疗的128 例复合型髋臼骨折患者的临床资料。男94 例，女34 例；年龄18～78 岁，平均（51.5±12.8）岁；致伤原因：交通事故伤74 例，高处坠落伤35 例，重物砸伤19 例。所有患者入院时完善骨盆正位、髂骨斜位、闭孔斜位X 线检查及骨盆CT，以明确骨折形态。髋臼骨折Letournel 分型：双柱骨折81例，前柱前壁伴后半横形骨折24例，T形骨折23例。所有患者从受伤至手术时间为3～20 d，平均（8.1±3.8）d。

本研究经过南京医科大学第一附属医院医学伦理委员会审批通过（2020-SR-098），患者均豁免知情同意。

1.2 术前处理

行患侧股骨髁上牵引，牵引重量为体重的1/10～1/7。合并胸腹、颅脑及泌尿系统损伤者，请专科会诊行对症治疗，待病情允许后再行骨折手术治疗。中重度贫血者输血纠正贫血。无抗凝禁忌者予低分子肝素（5 000 U，皮下注射）预防下肢血栓，有抗凝禁忌者行下肢气压泵治疗预防血栓。术前行下肢彩色多普勒超声检查排除下肢静脉血栓，发现下肢深静脉血栓者请血管外科置入滤器后再行骨折手术。

1.3 手术方法

所有患者均采用全身麻醉，取仰卧体位，患侧髋部垫高。手术入路均采用改良髂股两窗入路，自髂前上棘近侧6～8 cm 处沿髂嵴向远端切开约15 cm，沿髂骨内板分离髂肌，屈髋并向内牵开髂腰肌，显露髋臼骨折端，自髂前下棘处置入Schanz 钉，牵引内旋Schanz 钉，同时以顶棒自髂窝内推挤前柱骨折端复位，复位满意后经LC2 螺钉通道打入克氏针临时固定。以骨盆不对称复位钳插入四边体表面，另一端放置于髂前上棘外侧，复位后柱及四边体，2～3 枚直径2.5 mm 克氏针临时固定。再于患侧耻骨结节上方1～2 cm 处横形切开皮肤约3 cm，向深处分离显露耻骨支。骨膜剥离器自耻骨结节向髂窝方向于骨膜下潜行剥离髂耻筋膜，建立潜行通道，将普通重建接骨板（12～16 孔）适当折弯后自潜行通道放置于前柱骨折端，一侧至耻骨上支，另一侧至髂骨近骶髂关节处，两端各2～3枚皮质骨螺钉固定。再次评估后柱骨折复位情况，必要时加用枪式复位钳进一步复位后柱，复位满意后打入2 枚或以上螺钉固定：先于距骶髂关节前缘约2 cm、距弓状缘约1.5 cm 处向坐骨结节方向打入2 枚拉力螺钉；如后柱骨折旋转移位明显，2枚拉力螺钉固定后仍有后柱不稳，则在上述2枚螺钉基础上，向坐骨棘方向再打入1 枚拉力螺钉，置钉方向适当偏内，必要时可以“in-out-in”形式置钉；甚至可在上述置入拉力螺钉基础上，以“in-out”方式进一步打入数枚阻挡螺钉固定后柱和四边体。多角度透视确认复位固定满意，且螺钉未穿出后方皮质、未进入关节。冲洗伤口，髂窝内放置引流管1 根，分别逐层缝合2个切口。改良髂股入路显露及关闭时，注意防止股外侧皮神经损伤及卡压。

1.4 术后处理

术后髂窝引流放置24～48 h 后拔除。一代头孢抗生素预防感染48 h，并予补液、镇痛等对症处理，术后及时复查血常规并纠正贫血。无抗凝禁忌者术后6～12 h 开始使用低分子肝素（5 000 U，皮下注射）预防血栓形成。

麻醉清醒后即指导患者进行踝泵活动及下肢肌肉等长收缩锻炼。拔除引流管后开始行患侧髋、膝关节屈伸功能锻炼，术后4周扶拐或步行器辅助下地活动（健侧负重），术后12 周视门诊复查情况行患肢部分负重活动并逐渐过渡至患肢完全负重。

1.5 随访计划及评价指标

术后每3 个月门诊随访至患者下肢功能完全恢复。恢复正常活动后进行不定期门诊随访或电话随访。合并下肢深静脉血栓行滤器置入者出院后血管外科随诊。

记录所有患者的手术时间、术中出血量、骨折复位情况（Matta评分标准）、骨折愈合时间，并统计术后并发症发生率。末次随访时采用改良Merle d'Aubigne and Postel 评分标准评定髋关节功能。Matta 评分标准[7]：根据正位、闭孔斜位、髂骨斜位X 线检查中的最大距离作为复位结果评定，移位＜1 mm为解剖复位，移位1～3 mm 为满意复位，移位＞3 mm 为复位差。改良Merle d'Aubigne and Postel评分标准：从疼痛、活动范围和步行能力3个方面来评价患者预后。≥18分为优，15～17 分为良，13～14 分为中，≤12 分为差。异位骨化采用Brooker分级标准。

1.6 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件进行统计学分析，对于手术时间、术中出血量及骨折愈合时间等计量资料，以均数±标准差进行描述，采用独立样本t检验；对于复位质量、并发症发生率及髋关节功能优良率等计数资料，以例数（百分数）进行描述，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术时间为60～440 min，平均（140±56）min；术中出血量100～800 mL，平均（329±142）mL；视后柱骨折具体情况，其中86例（67.2%）向坐骨结节方向打入2 枚拉力螺钉；38 例（29.7%）在上述2 枚螺钉基础上，向坐骨棘方向再打入1 枚拉力螺钉，4 例（3.1%）患者在上述置入拉力螺钉基础上，以“in-out”方式打入数枚阻挡螺钉。

所有患者获得随访，随访时间为20～90 个月，平均（43.9±17.0）个月。所有骨折愈合时间为8～18 周，平均（12.8±2.0）周；骨折复位75 例解剖复位，46 例满意复位，7 例复位差，解剖复位率58.6%，满意以上复位率94.5%。末次随访时髋关节功能优62例，良53例，中10例，差3例，优良率89.8%。

并发症方面，股外侧皮神经损伤45 例（35.2%），内固定失效2 例（1.6%），术后异位骨化3 例（2.3%），无感染、腹腔脏器损伤等其他并发症。45 例股外侧皮神经损伤的患者中，43 例经口服维生素B2 及康复治疗后症状明显改善，剩余2 例治疗6 个月症状仍无明显改善，考虑永久性损伤可能。2 例内固定失效患者后柱均置入2 枚拉力螺钉，其中1 例未遵医嘱于术后2 周即自行下床负重活动，术后3 个月时因患髋疼痛至门诊复诊，X 线检查发现后柱螺钉松动，骨折复位丢失；另1例后柱粉碎性骨折、移位较大，术中骨折复位差，术后2 个月余时自行下床活动，后出现骨折移位增加，内固定失效。3 例异位骨化患者，2 例为Brooker 分级Ⅱ级，术后功能评分为中，1 例Brooker分级Ⅲ级，术后功能评分为差，但3 例患者均要求保守治疗，目前继续密切随访观察。

典型病例详见图1、2。

图1 患者，女，46岁，车祸伤，诊断为右侧髋臼骨折，伤后5 d采用改良髂股两窗入路手术治疗，后柱予以2枚拉力螺钉固定，患者术后2周自行下床负重活动，术后3个月患髋疼痛，复诊X线片示骨折复位丢失，末次随访时患者患侧髋关节功能评定为差

图2 患者，女，52岁，车祸伤，诊断为右侧髋臼骨折，伤后5 d采用改良髂股两窗入路手术治疗，后柱予以3枚拉力螺钉固定，并经接骨板打入阻挡螺钉

3 讨论

3.1 髋臼后柱不同固定方式研究现状

髋臼双柱理论将髋臼分为前后柱，其中后柱由部分髂骨和坐骨组成，其上端与前柱后面相抵，与髋臼顶、前柱组成了髋臼承受载荷的三个支柱。经前方单一入路处理同时累及前后柱的复合型髋臼骨折时，后柱的固定方式包括拉力螺钉固定、髂坐接骨板固定、髂坐接骨板结合拉力螺钉等多种方式。郭东鸿等[8]通过有限元分析发现，内固定应力主要集中于骨折断端，因此单根拉力螺钉固定效果不如髂坐接骨板，但认为双螺钉固定效果可能优于单根螺钉固定。Chang 等[9]比较5 孔接骨板固定后柱与2 枚螺钉固定横行骨折的生物力学形成，发现两者在固定强度与刚度方面的差异均无统计学意义。曹烈虎等[10]进行生物力学试验显示，对T型骨折采用锁定接骨板联合后柱拉力螺钉固定与双柱接骨板固定，在抗剪切、力学稳定性等方面的差异均无统计学意义。Le Quang 等[11]通过生物力学试验比较前柱接骨板+后柱螺钉、前柱螺钉+后柱接骨板、前柱接骨板+后柱接骨板的不同组合治疗累及双柱的复合髋臼骨折，认为单柱接骨板加其他柱拉力螺钉固定与传统的双柱接骨板固定具有相似的稳定性。Tanoğlu 等[12]认为，对于前柱+后半横行骨折，前柱接骨板+经接骨板的后柱螺钉固定效果优于双接骨板固定。结合经验及相关研究报道，本研究认为后柱单根螺钉固定的抗旋、抗剪切能力均较差，且固定强度较低，易出现术后骨折复位丢失、内固定失效。相较髂坐接骨板固定，拉力螺钉固定具有手术时间短、创伤小、价格相对低廉等优势，因此经前路复位固定后柱时采用2枚或以上的多枚螺钉固定成为首选。本研究显示，后柱采用2枚或以上螺钉固定均取得了较满意的临床效果。

3.2 多枚后柱螺钉固定髋臼后柱的手术指征及操作技巧

既往研究显示，髋臼后柱的最小截面位于髋臼切迹上方约15 mm 处，平均直径（12.8±2.1）mm[13]，其横断面近似于三角形，理论上可容纳3枚直径3.5 mm的拉力螺钉。但实际操作时，极易穿出皮质进入关节或损伤后方的坐骨神经等重要结构。因此，国内外大多数学者仍选择置入1～2枚拉力螺钉[14-16]。但在临床应用中发现，虽然2枚后柱拉力螺钉固定的总体效果满意，可满足大部分后柱骨折固定需求，但其固定强度尚不足以支撑患者的早期负重，且当后柱粉碎性骨折或骨折有明显不稳定时，2 枚拉力螺钉对后柱骨折固定效果可能欠佳。本研究中2 例内固定失效患者均为早期负重后出现复位丢失（图1）。因此，在处理后柱粉碎性、移位较大或伴有明显后柱骨折旋转不稳定的复合髋臼骨折时，尝试进行3枚拉力螺钉固定。张潇等[17]研究认为，经坐骨结节和坐骨小切迹两种不同逆行拉力螺钉固定方式在站立位时无明显差异，坐位时经坐骨小切迹置入后柱螺钉的生物力学稳定性优于经坐骨结节螺钉。而在顺行置入后柱拉力螺钉时，出于置钉安全考虑一般打向坐骨结节方向。在打入3枚拉力螺钉时，结合既往研究对置钉方案进行改良，在顺行置入后柱螺钉时，2 枚螺钉平行置入坐骨支方向，另1 枚则向坐骨棘方向置入。因髋臼后柱内侧为一凹面，置入坐骨棘方向螺钉时，进钉方向偏内，充分避开后方的坐骨神经，必要时采用“in-out-in”置钉技术，进一步增强了对后柱骨折的把持力，且3 枚螺钉呈三角支撑布局，既可避免置钉通道冲突，又能形成稳定的三角支撑，对后柱骨折固定更加牢靠。此外，当后柱骨折移位较大，或合并移位四边体骨折时，本研究认为可在置入拉力螺钉基础上，经接骨板打入数枚阻挡螺钉固定，也可在植入螺钉时参考国内外研究报道的四边体阻挡螺钉技术[18-20]，进行“in-out”置钉方式，螺钉远端自内侧皮质穿出后抵住后柱内侧皮质，通过螺钉的挤压进一步复位后柱骨折，并对后柱骨折块起到阻挡或加压效果，并阻挡其向内侧移位。对于合并四边体骨折的患者，亦可采用该阻挡螺钉技术复位固定四边体骨折。本研究中置入3 枚后柱拉力螺钉及打入多枚阻挡螺钉的患者中，无一例出现螺钉穿出后方皮质损伤后方坐骨神经，充分证实了该置钉策略的安全性。且本研究结果显示，对于后柱移位较大、骨折明显不稳的患者，采用该策略置钉后骨折复位效果较好，术后患者患髋功能满意，且无一例出现内固定失效。