克氏针张力带钢丝联合锚钉治疗髌骨下极骨折的效果分析

马彬斌，王宁，张琛，张开全，董浩刚，高永丽

髌骨下极骨折是一种特殊类型的关节外骨折，约占髌骨骨折的5%[1]。髌骨下极应力相对集中，骨折多为粉碎性，常合并髌腱损伤[2]。较大的骨折块容易固定，但较小的骨折块固定困难，且难兼顾修复髌韧带[3]。传统的“8”字张力带钢丝固定是治疗髌骨下极骨折的主要方法，能够保持髌骨的完整性，但其固定不牢靠，无法兼顾修复髌韧带。本研究探讨采用改良克氏针张力带技术联合锚钉治疗髌骨下极骨折和修复髌韧带的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①年龄＞18 岁；②经影像学诊断为髌骨下极骨折；③单侧闭合性新鲜骨折；④手术时间为伤后1周以内。排除标准：①合并同侧膝关节周围骨折患者；②既往有膝关节手术及重度骨关节炎病史者；③无法配合进行膝关节功能评价者。

根据上述标准，本研究回顾性分析2016 年1 月至2021 年12 月收治的29 例髌骨下极骨折患者。其中男16例，女13例；年龄21～71岁，平均（50.7±12.2）岁。致伤原因：摔伤22 例，车祸伤3 例，撞击伤1 例，高处坠落伤3例。髌骨骨折部位：左侧15例，右侧14例，双侧0例，均为闭合性骨折。所有患者均采用克氏针张力带钢丝联合锚钉进行手术治疗。术前行膝关节X线、CT三维重建、MRI检查，评估骨折粉碎程度、关节韧带及半月板损伤情况。

本研究已通过玉溪市人民医院医学伦理委员会审批（2022kmykdx6f64），并豁免患者知情同意。

1.2 手术方法

患者取仰卧位，采用全身麻醉，大腿根部上气囊止血带，术区皮肤消毒、铺巾。膝前正中做长约10 cm的纵行切口，逐层切开，显露骨折断端和髌腱（图1A）。清除关节内血凝块及骨折端嵌插的软组织，注意保持骨折块的完整性，勿剥离与远端骨块相连的韧带、骨膜及髌腱膜[4]。布巾钳钳夹较大的骨折块，予以临时固定。两枚直径2.0 mm 克氏针分别于髌腱深面由下往上穿过髌骨下极骨折块，通过骨折断端后由髌骨上极穿出。0.8 mm 钢丝绕克氏针呈“8”字张力带捆扎固定较大的骨折块（图1B）。C 型臂X 线机透视确认骨折复位满意及克氏针位置适宜后，留取适当长度的克氏针，预弯髌骨上极克氏针尾端防止张力带钢丝脱出。取髌骨体中心点偏下部位由前上往后下方向将3.5 mm 带缝线钛合金骨锚钉（施乐辉，美国，型号72200752）钻入骨质中。其中一根锚钉线的两端分别穿大圆针，沿两侧髌骨边缘软组织下缝合，横行穿过髌韧带，围绕髌骨边缘在周围软组织下进行缝合。锚钉线在髌骨下极较小骨折块形成两圈环形缝合，尾线在髌骨上极收紧打结，使下极碎裂较小骨块捆扎拼合成为一个整体，恢复髌骨下极原有形态及长度。另一根锚钉线编织缝合、修复损伤的髌韧带（图1C）。2-0 可吸收线间断缝合修复膝关节周围骨膜和支持韧带，被动屈曲膝关节，观察骨折端及腱性纤维层的松紧度和牢固程度，最后C型臂X线机透视确认骨折断端对位良好，内固定物稳妥，逐层缝合，关闭伤口。

图1 克氏针张力带钢丝联合锚钉治疗髌骨下极骨折的手术示意图

1.3 术后处理

术后24 h 常规使用抗生素，未使用石膏及支具进行外固定。术后第3 天开始直腿抬高运动和下肢等速肌力训练。1 周后增加膝关节的屈曲活动度（屈曲＜45°），2 周后屈曲度增加至90°，6 周后开始逐渐负重锻炼。

1.4 随访计划及疗效评价

术后1、2、3、6、12 个月进行门诊随访，拍摄膝关节正侧位X线片评估骨折愈合情况，了解克氏针及张力带钢丝是否牢靠。采用关节活动度（range of motion, ROM）和Böstman 评分系统[5]评价膝关节功能。Böstman评分结果分为优（28～30分）、良（20～27分）、差（＜20分）。

1.5 统计学方法

应用SPSS 15.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，患侧与健侧膝关节ROM比较采用配对样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

29例患者均顺利完成手术。手术时间46～71 min，平均（59.1±6.2）min；术中出血量10～30 mL，平均（17±8）mL；住院时间8～14 d，平均（10.6±1.6）d。未出现切口感染、骨折移位、骨折不愈合及膝关节僵硬等并发症。术后随访3～12个月，平均（6.5±3.3）个月。X线检查结果显示骨折对位对线良好，内固定牢靠，骨折愈合良好。末次随访时，患侧膝关节ROM平均为128.65°±5.23°，健侧膝关节ROM平均为131.78°±7.23°，两侧比较差异无统计学意义（P＞0.05）；Böstman评分为（27.9±2.7）分，其中优19 例，良10 例，差0 例，优良率100%。典型病例见图2。

图2 患者，男，47岁，髌骨下极骨折，采用克氏针张力带钢丝联合锚钉治疗

3 讨论

3.1 髌骨下极骨折的特点及治疗难点

髌骨下极骨折多为粉碎性骨折，粉碎程度较高，骨折块碎小，骨折发生后膝关节常遭到生物力学破坏。骨折复位不良可导致髌骨短缩、下移，髌股关节面对合关系发生改变、载荷异常，常导致髌股关节骨关节炎[6]。临床上治疗髌骨下极骨折的方法较多，如环形钢丝捆扎、空心拉力螺钉、克氏针张力带钢丝、聚髌器、骨锚钉、髌骨爪、篮网接骨板及髌骨下极切除髌韧带重建等。虽然手术方法较多，但在碎小骨块固定、恢复腱骨界面有效强度方面尚未获得满意疗效[7]。

严重的髌骨下极粉碎性骨折复位和固定困难，髌骨部分切除可对膝关节应力系统造成影响，导致髌股关节骨关节炎。髌骨下极为髌韧带的附着点，其完整性对维持膝关节的生物力学起着重要作用。有效固定应力集中的髌骨下极骨折块，尽量保持髌骨完整性，修复损伤的髌韧带，恢复膝关节应力系统是治疗髌骨下极骨折的目标[8]。

3.2 既往治疗方法的优缺点

“8”字张力带钢丝固定是一种经典的手术方法，可以避免清除碎裂的髌骨，保持髌骨的完整性，其治疗效果优于髌骨切除。目前，张力带钢丝固定改良技术较多[9-11]。髌骨鹰嘴化结合张力带钢丝固定术，通过将钢丝固定于胫骨结节与髌骨上极之间，使膝关节在屈曲运动时产生的应力直接传导到胫骨结节，降低髌骨远端骨折块承受的张力，保障骨折端可以在低张力状态下实现骨性愈合[12]。然而，该术式无法修复髌腱，且在术后功能锻炼中易出现金属疲劳，导致内固定物断裂。空心螺钉联合独立垂直钢丝环扎术[13]有效分散了下极骨折块支点的力度，减少了远端骨折块松动、切割、劈裂和移位，但钢丝垂直捆扎，无法牢靠固定远端小骨折块，亦不能修复损伤的髌韧带。锚钉张力带技术[14]能保证髌骨完整，固定可靠，不需二次手术取出植入物。然而，单一的锚钉缝线固定术无法承受早期功能锻炼的强度[15]，且术后早、中期腱-骨界面止点的愈合强度和速度均明显低于骨-骨界面止点[16]，早期功能康复锻炼可能进一步加重髌腱的损伤，甚至导致髌腱断裂。尽管各种改良技术仍在不断发展、完善，但术后多需要依靠石膏托外固定[17]，限制术后早期膝关节康复训练，导致膝关节僵硬[18]，存在诱发下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT）的风险[19]。

3.3 本研究方法的特点及优势

本组病例通过克氏针张力带钢丝对髌骨下极大的骨折块进行有效固定。锚钉线对较小的碎骨块进行拼合环形捆扎，收拢后稳妥固定于髌骨体部，另一锚钉线完成髌韧带重建，使髌韧带腱骨界面达到了有效的强度，骨折端在较小的张力下实现有效的骨性愈合。手术创伤小，出血少，未明显延长手术时间。术后无并发症发生，膝关节ROM 和Böstman 评分均达到理想效果，膝关节功能恢复良好。该方法的主要优势是：①髌骨下极的横形骨折固定稳定，骨折愈合时间短；②锚钉线强度高，组织相容性好，不需要二次手术取出；③重建、修复髌韧带，维持髌骨下极与髌韧带腱-骨界面的有效强度，降低了骨折断端间的张力；④术后无需石膏托外固定，可早期进行膝关节功能康复锻炼；⑤克氏针张力带钢丝取出后，锚钉缝合内固定系统仍可继续发挥稳定作用。

3.4 本研究的局限性

本研究的病例数相对较少，缺少生物力学测试数据，未与其他术式进行比较，需要在更多的临床实践中获取有益经验。

4 结论

克氏针张力带钢丝联合锚钉技术能够解决髌骨下极较小骨折块不能稳妥固定及骨折块与髌腱腱骨界面强度不足的问题。骨折的稳妥固定和髌韧带的修复可以保证膝关节的稳定性，术后无需石膏外固定，从而保障早期的膝关节功能锻炼，减少关节僵硬和静脉血栓事件的发生。本研究29例患者术后均未出现并发症及内固定失效，膝关节功能恢复良好，表明该术式具有一定可行性，值得进一步研究及应用。

【利益冲突】所有作者均声明不存在利益冲突