后内侧入路双支撑钢板治疗胫骨平台后柱骨折

董胜利，张殿英，赵晓涛，郁凯，李建鹏，杨忠

后内侧入路双支撑钢板治疗胫骨平台后柱骨折

董胜利，张殿英△，赵晓涛，郁凯，李建鹏，杨忠

目的探讨后内侧入路双支撑钢板治疗胫骨平台后柱骨折的临床疗效。方法选取行后内侧入路双支撑钢板治疗闭合性胫骨平台后柱骨折患者21例。其中后柱合并外侧柱骨折4例，三柱骨折17例。观察术后伤口愈合情况；术后2周、3个月、4个月、6个月、12个月、末次随访时复查X线片，获得骨折平均愈合时间；测量对比术后2周与末次随访时胫骨平台内翻角及后倾角变化；采用Rasmussen评分标准评定膝关节功能恢复情况。结果术后平均随访（18.2±1.8）个月，无一例发生切口感染，骨折平均愈合时间（3.8±0.6）个月，术后2周与末次随访时胫骨平台内翻角及后倾角差异无统计学意义。末次随访时膝关节功能按Rasmussen评分标准评定：优13例，良6例，可2例，优良率90.5%。结论后内侧入路可同时显露内侧柱、后柱内侧及外侧部位骨折，使用双支撑钢板分别固定后柱内侧及外侧骨折可有效防止复位丢失，术后膝关节功能恢复良好。

胫骨骨折；骨折固定术,内；钢板固定；后柱；膝关节功能

累及胫骨平台后柱的骨折常为高能量损伤，受伤时膝关节为屈曲位，胫骨平台后柱往往受股骨内外侧髁轴向撞击而劈裂或塌陷［1］；多合并膝关节周围韧带、半月板损伤及其他部位骨折［2］；患者伤后一般因患肢肿胀严重而无法进行早期手术治疗［3］。处理后柱外侧骨折时，常因显露不佳、操作空间小、副损伤大等因素，导致复位及固定困难，如骨折固定不当，后期关节面高度丢失的风险较大［4］。我院采用

后内侧入路双支撑钢板治疗胫骨平台后柱骨折患者21例，手术入路安全，显露范围大，可直视下固定，临床疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2010年1月—2013年1月于本院就诊的闭合性胫骨平台后柱骨折患者21例，男16例，女5例，年龄21～56岁，平均（34.6±9.2）岁。受伤原因：交通事故11例，高处坠落伤8例，重物砸伤2例。患者均为闭合性骨折，均不合并血管损伤，其中4例合并腓总神经不同程度损伤，以感觉障碍为主，最严重1例为腓总神经损伤导致踝背伸及足外翻肌力降至Ⅳ级。术前常规行膝部X线片、CT及三维重建、MRI检查，按照罗从风等［5］分类：胫骨平台后柱合并外侧柱骨折4例，三柱骨折17例。笔者将后柱进一步分为后柱内侧和外侧骨折，其中内侧单纯劈裂骨折14例，劈裂+塌陷骨折3例，单纯塌陷骨折4例；17例（81.1%）后柱内侧合并劈裂骨折；后柱外侧塌陷21例，劈裂+塌陷7例；合并半月板损伤10例，合并膝关节内外侧副韧带及前后交叉损伤14例。受伤至手术时间7～11 d。纳入标准：（1）闭合性胫骨平台骨折。（2）术前CT证实胫骨平台后柱骨折。（3）采用后内侧入路双支撑钢板治疗胫骨平台后柱骨折。

1.2 手术方法采用全身麻醉，患肢大腿部缚气压止血带，仰卧位时消毒双下肢，铺单后改为患肢在下，漂浮体位，健肢屈髋屈膝约90°，患肢屈膝约30°。在腘窝区行长约20～25 cm倒“L”形切口，如患者合并内侧柱骨折，切口的纵行部分前移至胫骨后内侧缘前方约1.5 cm处，注意保护隐神经，分离并牵开鹅足，显露胫骨平台内侧柱骨折部位；继续于半腱肌后缘自半腱肌与腓肠肌内侧头间隙进入，钝性分离，并向外侧牵拉腓肠肌内侧头，显露并将腘肌和比目鱼肌起点由内向外剥离，后柱骨折部分的处理均位于腘肌深部进行，以保护腘窝部血管神经束；在内侧半月板内侧缘下方切开冠状韧带，向上掀起内侧半月板，显露平台内侧关节面；内侧柱及后柱内侧的单纯劈裂骨折使用点状复位钳钳夹复位，消灭骨折间隙，如合并塌陷骨折，则植骨支撑以恢复关节面高度，而后使用2块3.5 mm干骺端锁定加压接骨板塑形，分别固定胫骨近端内侧柱及后柱内侧骨折，注意螺钉长度避免过长；进一步以内侧平台高度为标准，直视下复位恢复后外侧平台关节面高度，塌陷处植骨填充予以固定，使用桡骨远端斜“T”形钢板固定后柱外侧骨折；如患者合并外侧柱骨折，则改为仰卧体位，采用传统前外侧入路复位、固定外侧柱骨折。内外侧副韧带损伤一期予以修复，交叉韧带起点撕脱骨折使用空心加压螺钉固定，交叉韧带体部损伤二期关节镜修复，切口内放置浅深两套负压引流管，见图1。

1.3 术后康复锻炼方案术后持续使用止痛药物1周，预防性使用抗生素24～48 h，48 h拔出伤口负压引流，嘱患者开始进行股四头肌收缩锻炼，同时开始血小板抗凝治疗；术后1周开始进行患肢关节持续被动活动（CPM）被动功能锻炼，术后4周时要求膝关节被动屈曲大于90°；术后3个月内禁止患肢负重；术后3～5个月患肢开始部分负重约15 kg，并逐渐加大负重程度直至弃拐。

Fig.1The illustration of surgical strategy图1 手术示意图

1.4 观测指标观察术后伤口愈合情况；术后2周、3个月、4个月、6个月、12个月、末次随访时复查X线片，获得骨折平均愈合时间；测量对比术后2周与末次随访时胫骨平台内翻角及后倾角变化；采用Rasmussen评分标准［6］评定膝关节功能恢复情况，总分27～30分为优，20～26分为良，10～19分为可，9分及以下为差。

1.5 统计学方法采用SPSS 17.0统计软件进行分析。术后2周与末次随访时胫骨平台内翻角及后倾角比较均采用配对资料t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 骨折愈合及Rasmussen评分术后随访16～20个月，平均（18.2±1.8）个月，均无切口感染情况发生，仅1例因脂肪液化切口愈合不良，细菌培养阴性，经伤口换药后愈合；骨折愈合时间3.2～4.6个月，平均（3.8±0.6）个月；术后2周与末次随访时，胫骨平台内翻角及后倾角差异无统计学意义，见表1。无患者发生内固定物松动或断裂，膝关节功能按Rasmus⁃sen评分标准评定：优13例，良6例，可2例，优良率90.5%。

Tab.1Comparison of tibia plateau angle and posterior slope angle at 2 weeks after operation and at last follow-up表1 术后2周及末次随访时胫骨平台内翻角、后倾角改变

Tab.1Comparison of tibia plateau angle and posterior slope angle at 2 weeks after operation and at last follow-up表1 术后2周及末次随访时胫骨平台内翻角、后倾角改变

均P＞0.05

时间术后2周末次随访t n 21 21胫骨平台内翻角（°）86.5±1.2 86.2±1.0 0.925胫骨平台后倾角（°）10.9±1.2 11.2±1.1 1.227

2.2 典型患者术前与术后影像资料术前X线和CT可见胫骨平台后柱内侧为劈裂加塌陷骨折，后柱外侧为单纯劈裂骨折；术后X线片示，使用双支撑钢板分别固定后柱内侧及外侧，胫骨平台高度及角度恢复良好，见图2。

Fig.2Preoperative CT image and postoperative X-ray image in typical case图2 典型患者术前胫骨平台X线片、CT表现及术后X线片表现

3 讨论

3.1 胫骨平台后柱骨折的特点胫骨平台骨折多见于交通事故、高处坠落等高能量损伤，骨折类型复杂、多样，单纯X线片检查并不能完全了解骨折及软组织损伤情况，甚至可能造成漏诊，术前CT及MRI检查已成常规［7］。一般临床上累及胫骨平台后侧髁的骨折并不少见，常用的Schatzker分型未对累及胫骨平台后髁冠状骨折进行分类。随着对胫骨平台骨折认识的进一步深入，三柱分型更适用于累及后侧胫骨平台骨折，在国内被越来越多地采用［5］。该分型能更具体了解骨折的类型及特点，从而指导手术计划制定及实施［4］。累及胫骨平台后柱的骨折多由于受伤时膝关节呈屈曲状态，受到硬度相对较高的股骨内外侧髁后部轴向撞击所致，因股骨内外侧髁后部之间具有明显的解剖界限，其所致的胫骨平台后柱骨折也相应具有内外两部分的特点。孙启彬等［8］研究显示，平台后柱内侧以劈裂类型为主，而外侧以压缩类型为主。本研究中81.1%后柱内侧合并劈裂骨折，而后柱外侧均合并塌陷骨折。因此，笔者进一步将后柱等分为内侧及外侧，根据不同部位骨折特点进行相应方式的复位及固定。

3.2 后内侧入路的优势胫骨平台后柱外侧塌陷骨折的显露、复位较为困难，是治疗复杂胫骨平台骨折的难点。目前，临床采用较多的手术入路有前外侧入路、后外侧入路、后正中入路、腓骨颈截骨的后外侧入路、经腓骨小头上入路等［9］。后正中入路及经腓骨小头上入路一般需涉及腘窝血管神经束、显露腓总神经，手术风险相对增大。后内侧入路的优势有：（1）手术入路安全。后内侧倒“L”形入路在处理后柱内侧及外侧骨折时，所有操作均在腘肌深部进行，使用肌肉垫保护血管神经束的方法较为安全。部分复杂胫骨平台骨折患者常合并腓骨头骨折及腓总神经不同程度损伤，后内侧入路避免了再次激惹腓总神经，进一步提高了手术安全性。（2）显露广泛。该入路受胫前动脉的影响较小，可同时显露平台后柱内侧及外侧骨折，直视下复位、植骨及固定骨折；如平台内侧柱骨折需固定，将该手术入路切口的纵行部分前移至胫骨后内侧缘前方约1.5 cm处，即可同时对内侧柱骨折进行固定；手术取漂浮体位，消毒双下肢，术中可改为仰卧位，联合前外侧切口即可处理外侧柱骨折，且切口间距离＞7 cm，可保证切口间皮肤血供不受影响。如合并内外侧副韧带损伤，可借助该2处切口一期予以修复。

3.3 后柱内固定方式的选择因后柱内侧及外侧

骨折特性不同，笔者认为需区别对待，后柱内侧的骨折以劈裂为主，其复位结果要以消灭劈裂间隙、恢复胫骨平台内侧的宽度为主。有研究认为胫骨平台增宽4 mm可造成胫骨机械轴外移，改变内外侧平台负荷［10］。后柱外侧的骨折以压缩塌陷为主，其复位结果以恢复关节面高度为主。因胫骨平台本身具有10°的解剖后倾角，无论是何种骨折形式，伤后后柱内侧及外侧的骨折块常具有一定程度后倾，且植骨后常有一定高度丢失，因此从后侧放置支撑钢板固定可对抗该剪切力，防止复位丢失。

目前尚无平台后柱专用锁定支撑钢板。孙启彬等［8］使用单块桡骨远端3.5 mm斜“T”形钢板塑形后支撑固定后柱骨折。该钢板使用于胫骨平台其横行部分相对较短，固定范围可能不足，如合并后交叉韧带起点撕脱骨折，可能会影响空心加压螺钉的放置。因此，笔者采用内侧3.5 mm直行干骺端钢板固定支撑后柱内侧，采用桡骨远端斜“T”形钢板支撑后柱外侧，固定更具针对性，不影响后交叉韧带起点撕脱骨折固定，术后能够长效维持胫骨平台后柱高度、胫骨平台内翻角及后倾角至骨折骨性愈合。

目前临床用于胫骨平台后柱骨折的手术入路及固定方法较多。陈红卫等［11］采用改良前外侧入路胫骨近端，锁定加压钢板，从而固定并治疗胫骨平台后外侧骨折，术后Rasmussen评分的膝关节功能优良率为89.5%。熊然等［12］采用经膝关节后侧切口后内/外联合入路治疗胫骨平台后髁粉碎骨折，术后Rasmussen评分的优良率为81.8%。本组采用后侧倒“L”切口支撑钢板治疗胫骨平台后柱骨折，术后Rasmussen评分优良率为90.5%，提示此手术入路方式安全，固定牢固。

3.4 术后康复锻炼计划若合并后柱骨折，则多为复杂性胫骨平台骨折，软组织损伤严重，疼痛症状明显，很难实现患者早期主动活动。因此，笔者主张术后持续使用止痛药物，1周后开始进行患肢CPM被动功能锻炼，术后4周时膝关节屈曲至少达到90°；术后3个月内禁止患肢负重，防止关节面塌陷导致手术失败。

3.5 总结后内侧入路可同时显露后柱及内侧柱，可直视下进行复位、植骨、固定骨折，采用漂浮体位术中可改变体位，联合前外侧切口的同时可处理外侧柱骨折，手术入路安全，显露范围广，不影响切口间皮肤血运，可同时进行内外侧副韧带的探查及修复；因胫骨平台后柱内侧以劈裂骨折为主，后柱外侧以塌陷骨折为主，采用双支撑钢板分别固定更具针对性，可有效避免复位丢失，不影响后交叉韧带起点撕脱骨折的固定；术后应遵循尽早被动活动、晚期进行负重的原则进行康复锻炼。

［1］Borrelli J.Management of soft tissue injuries associated with tibial plateau fractures［J］.J Knee Surg,2014,27（1）:5-9.doi:10.1055/s-0033-1363546.

［2］Pun TB,Krishnamoorthy VP,Poonnoose PM,et al.Outcome of Schatzker type V and VI tibial plateau fractures［J］.Indian J Orthop, 2014,48（1）:35-41.doi:10.4103/0019-5413.125490.

［3］Kandemir U,Maclean J.Surgical approaches for tibial plateau fractures［J］.J Knee Surg,2014,27（1）:21-29.doi:10.1055/s-0033-1363519.

［4］Chang SM.Selection of surgical approaches to the posterolateral tib⁃ial plateau fracture by its combination patterns［J］.J Orthop Trau⁃ma,2011,25（3）:32-33.doi:10.1097/BOT.0b013e31820b82c6.

［5］Luo CF,Hu CF,Gao H,et al.Three-column classification for tibial plateau fractures［J］.Chinese Journal of Orthopedic Trauma,2009,1（3）:201-205.［罗从风，胡承方，高洪,等.基于CT的胫骨平台骨折的三柱分型［J］.中华创伤骨科杂志，2009，1（3）：201-205］.doi: 10.3760/cma.j.issn.1671-7600.2009.03.001.

［6］Rasmussen PS.Tibial condylar fractures.Impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment［J］.J Bone Joint Surg Am,1973,55（7）:1331-1350.

［7］Kandemir U,Maclean J.Surgical approaches for tibial plateau fractures［J］.J Knee Surg,2014,27（1）:21-29.doi:10.1055/s-0033-1363519.

［8］Sun QB,Wang Y,Meng QJ,et al.The clinical observation of pos⁃teromedial and posterolateral approaches in the treatment of posteri⁃or shearing tibial plateau fractures［J］.Orthopedic Journal of China, 2014,22（6）:503-507.［孙启彬，王玉，孟庆军,等.侧后方入路治疗胫骨平台后方剪切骨折的临床效果观察［J］.中国矫形外科杂志，2014，22（6）：503-507］.doi:10.3977/j.issn.1005-8478.2014.06.05.

［9］Chu XD,Liu XH,Chen WN,et al.Clinical study on treatment of posterolateral fracture of tibial plateau via superior fibular head ap⁃proach［J］.China Health care&Nutrition,2013,27（2）:155-159.［储旭东，刘晓晖，陈伟南,等.经腓骨小头上入路治疗胫骨平台后外侧髁骨折的临床研究［J］.中国修复重建外科杂志，2013，27（2）：155-159］.doi:10.7507/1002-1892.20130035.

［10］Xu ZD,Mu HJ,Liu YP,et al.Internal fixation strategy analysis for complicated tibial plateau fractures［J］.Orthopedic Journal of China, 2007,15（14）:1107-1108.［徐滋代，慕宏杰，刘云鹏,等.胫骨平台复杂骨折内固定手术方案设计正误剖析［J］.中国矫形外科杂志，2007，15（14）：1107-1108］.doi:10.3969/j.issn.1005-8478.2007.14.021.

［11］Chen HW,Zhang GF,Pan J,et al.Locking compression plate fixation through a modified anterolateral approach for posterolateral tibial plateau fractures［J］.Chinese Journal of Orthopaedics,2013,33（9）:935-940.［陈红卫，张根福，潘俊,等.改良前外侧入路胫骨近端锁定加压钢板固定治疗胫骨平台后外侧骨折［J］.中国骨科杂志，2013，33（9）：935-940］.doi：10.3760/cma.j.issn.0253-2352.2013.09.010.

［12］Xiong R,Fan SC,Yang CL,et al.Clinical study on treatment of pos⁃terior fracture of tibial plateau via posteromedial and posterolateral combinded approach［J］.Orthopedic Journal of China,2013,21（10）: 1042-1045.［熊然，樊仕才，杨成亮,等.经膝关节后侧切口后内/外联合入路治疗胫骨平台后髁粉碎骨折［J］.中国矫形外科杂志，2013，21（10）：1042-1045］.doi:10.3977/j.issn.1005-8478.2013.10.20.

（2015-03-05收稿 2015-06-08修回）

（本文编辑 陆荣展）

Clinical application of double support plate via posteromedial approach in the treatment tibial plateau fracture of posterior column

DONG Shengli,ZHANG Dianying△,ZHAO Xiaotao,YU Kai,LI Jianpeng,YANG Zhong
Department of Orthopedic Surgery，the Fifth Central Hospital of Tianjin，Tianjin 300450，China△

ObjectiveTo observe the clinical effects of double support plate via posteromedial approach in the treat⁃ment of tibial plateau fracture of posterior column.MethodsA total of 21 cases of tibial plateau fracture in closed posterior column with an average age of 34.6（range,21 to 56）years old were treated using double support plate through posteromedial approach from January in 2010 to January in 2013（16 males and 5 females）.Among all,4 cases were combined with lateral column fracture and 17 cases were three column fracture.Wound healings were observed after operation.X-ray examina⁃tions were performed at 2 weeks,3 months,4 months,6 months and 12 months after operation as well as at last follow up. The averaged healing time was calculated.Changes of tibial plateau angle and posterior slope angle were compared between time points at 2 weeks after operation and at last follow up.Rasmussen knee score criteria was employed to assess knee joint recovery.ResultsThe mean follow-up was（18.2±1.8）months.No infection was reported.The average fracture healing time was 3.8（3.8±0.6）months.There was no significant difference between tibia plateau angle and posterior slope angle be⁃tween time points at 2 weeks after operation and at last follow-up（P＜0.05）.According to Rasmussen knee score criteria at last follow-up,13 cases were graded as excellent,6 cases as good,and 2 case as fair,with an excellent and good rate of 90.5%.ConclusionWith posteromedial approach,the fractures of medial column,posteromedial and posterolateral of pos⁃terial column can be exposed well.Using double support plates to fix posteromedial and posterolateral of posterior column fracture can effectively prevent loss of reduction and the function of knee recovered well postoperatively.

tibia fractures；fracture fixation,internal；plate fixation；posterior approach；knee function

R683.4

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.10.025

天津市第五中心医院骨科（邮编300450）

董胜利（1970），男，副主任医师，学士，主要从事创伤骨科方面研究

△通讯作者E-mail:zdy8016@163.com