早卵泡期内膜搔刮对子宫内膜容受性和冻融胚胎移植妊娠结局的影响*

梁丽能 林冰 文琴 吴苑

（1 广东医科大学顺德妇女儿童医院 佛山 528300；2 广东省佛山市顺德区妇幼保健院 佛山 528300）

子宫内膜搔刮术是近年来研究较多的一种提高着床率的方法。有理论认为搔刮机制诱导子宫内膜蜕膜化，能够促进胚胎着床；也有理论认为子宫内膜损伤的修复过程涉及细胞因子、生长因子、白细胞介素、巨噬细胞和促成胚胎着床的树突状细胞介导的炎症反应[1～3]。随着玻璃化冷冻技术的发展，冻融胚胎移植的着床率和活产率已达到或超过新鲜胚胎移植[4～5]。子宫内膜容受性、胚胎质量以及冻融胚胎移植周期中两者的同步是胚胎着床成功的重要因素[6～7]。目前胚胎冷冻解冻技术较为成熟，复苏率可达90%以上，但在国内外各生育中心冻融胚胎移植周期的临床妊娠率仍在30%～60%之间[8～9]。因此，提高子宫内膜容受性已成为生殖领域的迫切任务。当子宫内膜厚度至少≥7 mm 甚至9 mm 时，妊娠结局才能更为满意。而当子宫内膜厚度＜6 mm 时，临床妊娠率较低[10～11]。子宫内膜划痕或刺激可能导致各种致炎因子的释放，还可能激活负责子宫内膜容受性的基因，进而有助于提高植入成功率。前列腺素、细胞因子、整合素和白血病抑制因子等多种分子与植入成功率有关[12～13]。本研究探讨早卵泡期内膜搔刮对子宫内膜容受性和冻融胚胎移植妊娠结局的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年1 月至2022 年12 月于医院生殖中心就诊的1 次胚胎移植种植失败，拟再行冻融胚胎移植（FET）助孕者125 例作为研究对象。根据治疗方案不同将患者分为内膜搔刮组73 例和对照组52 例。对照组平均年龄（32.94±6.22）岁；平均不孕年限（4.03±0.23）年；平均体质量指数（BMI）（22.38±2.24）kg/m2；月经规律：持续2～7 d；胚胎移植数（1.19±0.21）个。内膜搔刮组平均年龄（32.09±6.37）岁；平均不孕年限（3.92±0.18）年；平均BMI（22.46±2.53）kg/m2；月经规律：持续2～7 d；胚胎移植数（1.28±0.23）个。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准（批准编号：20210051）。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：1 次胚胎移植种植失败，拟再行FET 助孕者；年龄20～40 岁；BMI 18～25 kg/m2；本周期拟移植2 个卵裂期胚胎或1～2个囊胚期胚胎，其中包括≥1 个优质卵裂期胚胎/囊胚；子宫内膜厚度≥7 mm；对研究内容知情，自愿签署知情同意书。排除标准：反复胚胎种植失败（＞2次）；既往周期人绒毛膜促性腺激素（HCG）日/FET周期中内膜转化日子宫内膜厚度＜7 mm；合并子宫腺肌病、中重度宫腔粘连、内膜息肉、黏膜下肌瘤；明显的输卵管积液（子宫一侧或双侧探及异常积液暗区，液区透声好，后方回声增强，积液大部分呈腊肠状、有分隔。最大径线＞20 mm）；夫妻双方或一方存在临床意义的染色体异常者；子宫解剖异常如纵隔子宫、始基子宫、双角子宫等；复发性流产及低孕酮水平患者。

1.2 治疗方法

1.2.1 子宫内膜搔刮 内膜搔刮组在胚胎移植当个周期月经第3～4 天进行早卵泡期内膜搔刮，移动导管或在子宫腔内旋转导管。内膜搔刮后服用甲硝唑片剂（国药准字H41021614），2 片/次，2 次/d。其后内膜准备。对照组于月经第3～4 天直接内膜准备。

1.2.2 FET 内膜准备方案 患者均采用激素替代周期方案（周期性序贯法）：月经周期给药，每月用尼尔雌醇片（国药准字H31021647），5 mg/ 次，口服21～25 d，在用药的后10～14 d 加用孕激素，每天口服醋酸甲羟孕酮片（国药准字H61021529）4～10 mg，随后停药5～7 d。停药后常发生流血，持续3～5 d，若无出血提示子宫内膜不厚。如有出血则可于出血的第5 天开始下一个周期用药，无出血者可于停药1周后开始下一个周期用药。移植前后应给予黄体支持治疗：自排卵后第2 天给予地屈孕酮片（国药准字HJ20170221）20 mg/d 口服，并加用黄体酮软胶囊（国药准字H20040982）600 mg/d 阴道塞药，直至移植后14 d。妊娠标准：胚胎移植术后14 d 测定血清β-HCG＞100 IU/ml 确认妊娠。胚胎移植术后35 d行B 超检查，临床妊娠定义为宫内见到孕囊。

1.2.3 B 超检测子宫内膜发育及血流情况 通过B超观察移植周期内子宫内膜血流类型及阻力并检测其血流情况。收缩压峰值速度（s）、舒张末期血流速度（d）、阻力指数（RI）=（s－d）/s、搏动指数（PI）=（sd）/vmean等参数通过设备自带软件计算。

1.3 观察指标 （1）主要结局指标：临床妊娠率（%）＝临床妊娠人数/移植周期总数。（2）次要结局指标：内膜转化日内膜厚度（mm）、血流分型（PDI）、血流PI、RI，以评估子宫内膜容受性。（3）子宫内膜形态：按Gonen 的分型标准分3 型，A 型是低回声三线型，B 型是均质中等回声，C 型是强回声[12]。种植率（%）：B 超可见孕囊数/胚胎种植数；早期流产率（%）：12 周孕龄内流产人数/临床妊娠人数。（4）活产率（%）：活产人数/妊娠周期总数。（5）抱婴回家率（%）：活产人数/助孕周期总数。

1.4 统计学方法 数据处理用SPSS22.0 统计学软件。计数资料以%表示，行χ2检验；计量资料用（）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组子宫内膜厚度及血流参数比较 内膜搔刮组子宫内膜厚度和PI 较对照组增加，RI 较对照组降低（P＜0.05）。见表1。

表1 两组子宫内膜厚度及血流参数比较（）

表1 两组子宫内膜厚度及血流参数比较（）

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2.2 两组子宫内膜形态比较 内膜搔刮组子宫内膜A 型比例较对照组增加，B 型比例较对照组降低（P＜0.05），C 型比例与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组子宫内膜形态比较（%）

2.3 两组PDI 血流分型比较 内膜搔刮组PDI 血流Ⅰ型与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；PDI 血流Ⅱ型较对照组降低，Ⅲ型较对照组增加（P＜0.05）。见表3。

表3 两组PDI 血流分型比较（%）

2.4 两组妊娠结局比较 内膜搔刮组胚胎种植率、临床妊娠率、活产率及抱婴回家率较对照组增加（P＜0.05）；自然流产率与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组妊娠结局比较（%）

3 讨论

在过去十年中，我国不孕不育的发病率增长速度快于预期。目前，我国不孕不育患者近4 000 万，并以每年数十万的速度增加。FET 助孕和冻融胚胎移植是解决不孕症的最佳措施之一，然而该过程中受精卵的顺利着床是最关键的步骤。胚胎植入是指胚胎在一个特定的时期附着在子宫内膜上，这个时期被称为植入窗口。要进行植入，必须有一个可接受的子宫内膜和一个高质量的胚胎。在最近一项关于子宫内膜损伤对随后试管婴儿结果影响的荟萃分析中，El-Toukhy 等[14]得出结论，子宫内膜损伤会对随后的卵泡浆内单精子注射（ICSI）结果产生积极影响，因此需要进行研究，比较子宫内膜损伤与无损伤的妊娠结局。

早卵泡期内膜搔刮是提高着床可能性的一种方法。通常，在体外受精前，子宫内膜会被一个3 mm宽的小导管“划伤”，称为搔刮[15～16]。通常不钩住宫颈，导管通过宫颈向前推至宫底，绕圈收回以刺激子宫内膜。在需要进一步诊断的情况下，如检查慢性子宫内膜炎、浆细胞或子宫自然杀伤细胞的存在，搔刮可同时获得子宫内膜活检标本。这被认为是一种低风险的操作，并发症发生率低。搔刮可以在门诊进行，无须麻醉，对大多数患者来说，搔刮与轻微疼痛有关[17～18]。子宫内膜局部刺激可诱导蜕膜化，进而增加移植胚胎着床的可能性；成功划伤后的愈合和修复过程导致巨噬细胞、树突状细胞和促炎细胞因子显著增加，包括肿瘤坏死因子-α、生长调节癌基因-α和巨噬细胞炎症蛋白-1b，这些细胞因子对移植成功有积极作用[19]。

在我国，随着三孩政策的放开，冻融胚胎移植周期逐年上升，一项研究报告称，与传统的试管授精（IVF）/ICSI 新鲜移植策略相比，冻融胚胎移植周期具有更高的临床妊娠率和更低的流产率[20]。且有研究表明，冻融胚胎移植周期比新鲜胚胎移植周期更有利于子宫内膜发育[21]。这可能是因为冻融胚胎移植周期的优势在于减少控制性卵巢刺激过程中高雌激素对子宫内膜的影响，防止卵巢过度刺激综合征，增加累积妊娠率，从而减少患者的重复排卵和取卵[22]。因此，除了优质胚胎外，良好的子宫内膜容受性和两者的同步性是影响冻融胚胎移植周期结局的核心因素。

子宫内膜容受性是指子宫内膜允许胚胎定位、黏附、侵袭，诱导子宫内膜间质发生一系列变化，最终允许胚胎着床的能力。在人类和哺乳动物的正常生殖周期中，子宫内膜只有很短的一段时间允许胚胎着床，并表现出最大的接受能力。如果子宫内膜容受性与胚胎发育不同步，或者容受性差不适合胚胎着床，就会导致妊娠失败。在正常的女性月经周期内，随着卵泡逐渐生长成熟和雌激素分泌增加，子宫内膜厚度会增长到8～13 mm，为胚胎着床提供合适的环境，过薄或过厚的子宫内膜都不利于胚胎着床。目前普遍认为，在人类辅助生殖技术周期中，当子宫内膜厚度为10～14 mm，形态为A 型时，子宫内膜的容受性更强，有助于胚胎着床，胚胎着床率更高。研究显示，排除混合因素后，子宫内膜厚度为6～8 mm的妊娠率为53%，而子宫内膜厚度大于16 mm 的妊娠率为77%，活产率明显更高[23]。本研究发现内膜搔刮组治疗后，A 型比例较对照组增加，B 型比例较对照组降低（P＜0.05），且胚胎种植率、临床妊娠率、活产率及抱婴回家率均较对照组增加（P＜0.05）。

胚胎着床是胚胎与母体子宫内膜相互识别、适应和相互作用的过程。该过程中，胚胎和子宫内膜均处于动态发育过程，只有当子宫内膜增生并分化到可接受的状态时，才允许胚胎植入，因此两者同步是保证成功着床的关键条件。在冻融胚胎移植中，子宫内膜过厚或过薄都会影响胚胎着床，因此最佳的子宫内膜准备方案是确保着床成功的关键。子宫血流灌注不足可能是体外受精和胚胎移植（IVF-ET）失败的原因之一，由于子宫动脉末端分支的高血流阻抗，导致子宫腺上皮的缺血性损伤。目前冷冻解冻胚胎移植子宫内膜制备方案较多。子宫内膜自然周期、激素替代周期和促排卵周期的血流常被作为影响子宫内膜容受性的因素之一。目前最常用的血流参数是PI 和RI。一般认为PI 和RI 高反映了血流阻力增加，子宫动脉血流减少，子宫血液灌注差，血供紊乱，这可能是妊娠率低的原因之一。目前对子宫内膜容受性的研究主要集中在子宫内膜下血流、整合素、白血病抑制因子等方面。早卵泡期内膜搔刮主要影响子宫内膜下的血流，本研究发现内膜搔刮患者治疗后子宫动脉血流PI 较治疗前增加，RI 较治疗前降低（P＜0.05），表明PI 和RI 是预测IVF-ET 结局的有效指标。子宫内膜灌注指数能更好地反映子宫内膜的容受性，对早期卵泡进行内膜搔刮，可改善子宫内膜容受性，进而提高妊娠率。

综上所述，早卵泡期子宫内膜搔刮可通过降低子宫动脉血流阻力，增加冻融胚胎移植患者子宫内膜下血流和血液灌注，改善子宫内膜容受性，提高临床妊娠率、活产率及抱婴回家率。