女性年龄与获卵数对体外受精-胚胎移植累积活产率的影响

刘 景，周梦鸽，李 真，于晓娜，管一春，孔红娇，刘馨蜜

郑州大学第三附属医院生殖医学中心 郑州 450052

如何评价辅助生殖技术的成功一直存有争议，大多数研究都是用植入率、临床妊娠率或活产率来评估。随着辅助生殖技术的发展和胚胎冷冻技术的成熟，单胚胎或单囊胚移植和全胚冷冻的理念逐渐被接受[1]，这增加了冷冻胚胎移植(frozen embryo transfer,FET)的应用，极大降低了卵巢过度刺激综合征的发生率。因此，包含新鲜周期及FET周期的累积活产率成为能更好反映一次完整体外受精(invitrofertilization，IVF)周期成功率的指标[2]。部分研究[3-4]表明累积活产率随着每个取卵周期回收卵母细胞数量的增加而增加，但获卵数与累积活产率的关联在不同年龄段女性中是否有差异尚不清楚。本文分析了女性年龄及获卵数对累积活产率的影响，以期为根据不同年龄段制定个体化的促排卵方案提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性分析2015年9月1日至2019年6月30日于本院生殖医学中心首次接受IVF-胚胎移植(embryo transfer,ET)助孕治疗的10 953例女性不孕患者。排除标准：①接受供卵患者。②不成熟卵体外培养、卵母细胞冻存者。③未获卵、未受精、无可移植胚胎以及因各种原因未行胚胎移植者。④无法判断是否达到活产者。本研究经本院伦理委员会审议并批准。

1.2 促排卵方案采用本中心常规长方案、拮抗剂及微刺激方案[5-6]。根据患者年龄、体重、体重指数(BMI)、抗米勒管激素(AMH)、基础卵泡刺激素(FSH)水平和基础窦卵泡数制定具体的促排卵方案，促性腺激素(Gn)起始剂量为100～300 IU/d。长方案：当1～ 3个主导卵泡直径≥20 mm或多于50%的主导卵泡群径线≥16 mm时，于当晚注射重组人绒毛膜促性腺激素注射液(HCG，美国默克雪兰诺公司)250 μg，36～38 h后在阴道B超引导下行穿刺取卵术。拮抗剂方案：于3个卵泡直径>17 mm或者2个卵泡直径>18 mm时注射HCG或促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)进行扳机，于HCG注射后36～38 h或GnRHa扳机后33～36 h取卵，HCG注射后38～ 42 h行卵泡浆内单精子注射(ICSI)受精。微刺激方案：月经周期的第2～ 3天开始口服来曲唑(2.5～5.0 mg/d)+克罗米芬(50～100 mg/d)，同时肌内注射尿促性腺激素(HMG)150～300 U，根据阴超及内分泌结果调整HMG用量，达扳机标准时使用GnRHa扳机。

1.3 胚胎冷冻及复苏采用日本Kitazato公司的冷冻复苏试剂及载体。室温下将胚胎移至平衡液中平衡10 min，转移至玻璃化冷冻液中平衡，1 min内移至冷冻载杆并迅速浸入液氮。胚胎在液氮中的时间控制在1 min之内。冷冻胚胎复苏时，从液氮中取出载体，将胚胎立即浸入37 ℃的解冻液中1 min；转移到稀释液中3 min，转移到洗液1中3 min，转移至洗液2中3 min，最后移入G-1液(瑞典Vitrolife公司)中等待移植。复苏过程在37 ℃、余均在室温条件下进行[7]。

1.4 胚胎移植及随访移植后予以黄体支持，移植后第14天抽血测HCG，若血HCG>50 IU/L，于移植后第29天后行B超，以宫腔内可见孕囊及胎心搏动为临床妊娠。

1.5 分析指标收集女方年龄、BMI、不孕类型、用药方案、Gn启动量、HCG日血清LH和P水平、HCG日子宫内膜厚度、最终助孕方案、获卵数等临床资料。活产定义为孕周满28周，至少有1个存活新生儿分娩。获得活产为研究终点[8]。累积活产率=(新鲜周期+冷冻周期)期间首次分娩患者数/取卵周期患者数×100%[9]。

1.6 统计学处理实验数据采用易侕软件进行分析。两组患者基线资料的比较采用χ2检验或两独立样本t检验。将单因素分析有意义的变量纳入Logistic回归分析，探讨累积活产率的影响因素。按年龄分层，采用基于R语言的广义相加模型评估获卵数与累积活产率之间的非线性关系，模型中以助孕方案、不孕类型、女方BMI、Gn启动量、HCG日血清LH、HCG日子宫内膜厚度为调整因素。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况的比较10 953例中，获得累积活产7 541例，未获得累积活产3 412例，累积活产率68.85%。两组年龄、BMI、不孕类型、Gn启动量、HCG日血清LH水平、HCG日子宫内膜厚度、获卵数比较，差异有统计学意义。见表1。

表1 获得累积活产组与未获得累积活产组一般资料比较

2.2 累积活产率影响因素的Logistic回归分析调整混杂变量后，女性年龄和获卵数仍然是累积活产率的影响因素，随着年龄的增加，累积活产率不断降低(表2)。

表2 累积活产率影响因素的Logistic回归分析结果

2.3 不同年龄段女性获卵数对累积活产率的影响采用广义相加模型，调整混杂因素后，按年龄分层，以获卵数为X，对累积活产率进行回归，同时生成曲线拟合图。结果(图1)显示，20～岁组及25～岁组，获卵数在15～20时累积活产率达到最高，随后趋于平稳。30～岁组分别在获卵数15～20、30及45时出现波峰，而总体随着获卵数的增加累积活产率不断增高。35～岁组累积活产率低于前面3组，但累积活产率随着获卵数的增加而增加。40～49岁组，在获卵数15～20时达到累积活产率最高点。

图1 不同年龄段女性获卵数对累积活产影响的拟合曲线

3 讨论

本文为回顾性队列研究，其结果显示，不同年龄女性每个取卵周期获卵数与累积活产率有关。不同年龄段女性获得最大累积活产率所需的卵子数不同，因此在临床工作中因结合患者自身情况制定个体化治疗方案。

3.1 获卵数对累积活产率的影响关于获卵数与妊娠结局的关系尚未统一，一项纳入400 135个治疗周期的研究[10]表明，活产率随着回收卵母细胞的增加而增加。Steward等[11]的研究结果表明，当获卵数增加到15时，其活产率不再增加，趋于平稳。Magnusson等[12]回顾性研究了77 956个治疗周期，结果表明当回收的卵母细胞为18～20个时，其累积活产率不再增加。本研究结果显示全部人群的整体累积活产率为68.85%，但按照获卵数不同分组后，各组间累积活产率不同，累积活产率随着获卵数的增加而增加。Logistic回归分析调整各种混杂因素后发现获卵数≥21组获得累积活产率是1～组的8.65倍。但随着获卵数的增多，其卵巢过度刺激综合征发生的风险可能会增加。且有研究[13]表明每刺激周期后回收大量的卵母细胞可能会导致未成熟卵的比例、非整倍体率的增高，从而降低了活产率。

3.2 女性年龄对累积活产率的影响Garrido等[14]发现从35岁开始年龄是活产的不利因素，40岁以上患者活产率迅速下降。一项回顾性对列研究[15]表明，年龄负面影响了累积活产率，<35岁组、35～37岁、38～40岁、41～42岁年龄组的累积活产率分别为62.9%、51.4%、34.1%、17.7%。本研究结果显示累积活产率随着年龄的增长而逐渐下降。因此临床促排卵过程中应结合患者年龄及身体健康状况制定个体化的促排方案。

3.3 不同年龄段女性获卵数对累积活产率的影响本研究结果显示女性年龄和获卵数共同影响累积活产率。不同年龄段女性获卵数对累积活产率的影响曲线拟合结果示20～岁组及25～岁组取得最大累积活产率所需的卵母细胞数为15～20，当超过此值时，累积活产率不再上升。这一趋势可能是由于年轻女性更易出现高雌激素状态，与之相关的高反应可导致冻胚率增加，高雌激素水平也会影响子宫内膜的容受性，从而影响了妊娠结局[16]。在取>20个卵母细胞且移植完该取卵周期的新鲜胚胎及冷冻胚胎后，仍未达到累积活产的年轻女性很可能属于预后极差或有其他严重潜在问题阻碍妊娠的患者[17]。30～岁组分别在获卵数15～20、30及45时出现累积活产率高峰，总体随着获卵数的增加，累积活产率不断增高。35～岁组虽然累积活产率较低，但其总体趋势与30～岁组相同，累积活产率随着获卵数的增加而增加。对30～岁及35～岁组女性来说，虽然高龄可能会增加染色体异常的风险，但此两组卵巢储备功能尚好，对控制性促排卵药物反应尚较敏感，可以通过增加获卵数来弥补一部分高龄所导致的卵子非整倍体率高带来的不利影响。高获卵数能保证较多的整倍体胚胎的产生，而且移植胚胎时挑选的是患者所有胚胎中最优质的，因此其累积活产率会随着获卵数的增加不断增高。40～49岁组获得累积活产率所需的卵子数为15～，与≤25岁、25～岁组获得累积活产率所需卵子数相同，但其累积活产率下降，可能由于该年龄段患者卵母细胞的非整倍体率增高[18]，致使其形成的胚胎发育潜能低，从而导致累积活产率下降。此外，高龄孕妇妊娠期合并症逐渐增加，导致活产率下降[19]。

总之，在辅助生殖后获得最大累积活产率的卵母细胞数取决于女性的年龄，20～岁、25～岁及40～49岁的女性获得最大累积活产率的卵母细胞数为15～20，30～岁、35～岁的女性获卵数越多越好，但是获取过多卵母细胞会增加患者的不适，导致胚胎浪费，以及额外增加实验室储存负担。因此，控制性促排卵过程中,应评估患者整体情况，根据不同年龄段患者最大累积活产率时所需的卵子数来制定个体化的促排卵方案。