单孔胸腔镜淋巴结清除术在非小细胞肺癌中的应用

杨光辉

（河南省南阳市中心医院胸外科肺部病区 南阳 473000）

肺癌属于全球范围内最常见的恶性肿瘤之一，也是我国城市人口恶性肿瘤死亡原因之首。其中非小细胞肺癌（NSCLC）占比约80%，有发病率高、治疗难度大以及复发率高等临床特征[1]。手术是目前临床治疗NSCLC 的有效手段，近年来胸腔镜技术的应用有效促进了胸外科手术的快速发展，其中胸腔镜肺叶切除并淋巴结清除术在NSCLC 治疗中有着较高的应用率，且取得了一定成效[2～3]。但采取单孔还是多孔胸腔镜手术至今仍存在一定争议[4～5]。有学者认为，与多孔胸腔镜手术比，单孔胸腔镜手术对机体的创伤更小，更有利于术后恢复[6]。但也有学者指出，手术创伤不仅仅来自切口，同时还要考虑手术机械牵拉造成的损伤和对全身系统产生的影响[7～8]。因此，单孔还是多孔胸腔镜手术的疗效哪个更理想，对机体功能影响更小至今尚无统一意见。虽近年来也有相关研究对单孔、多孔胸腔镜手术治疗NSCLC的安全性、术后疼痛程度等差异展开了对比，但鲜有关于2 种手术方式对患者应激反应影响的报道。本研究纳入105 例NSCLC 患者，观察单孔胸腔镜、多孔胸腔镜淋巴结清除术对患者围术期相关指标、术后疼痛程度、并发症发生率及应激反应等的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析河南省南阳市中心医院2021 年10 月至2022 年8 月收治的105 例NSCLC 患者的临床资料，按手术方式不同将患者分为两组。研究组53 例，男38 例，女15 例；年龄48～79 岁，平均（63.15±8.37）岁；体质量指数（BMI）21～34 kg/m2，平均（24.83±2.79）kg/m2；平均卡氏（KPS）评分（65.44±6.57）分；肿瘤最大直径2.5～4.2 cm，平均（3.15±0.42）cm；TNM 分期：Ⅰa 期15 例，Ⅰb 期18 例，Ⅱa 期12 例，Ⅱb 期6 例，Ⅲa 期2 例；病理类型：腺癌30 例，鳞癌19 例，腺鳞癌4 例；具体病变部位：左肺上叶13 例，左肺下叶9 例，右肺上叶14 例，右肺中叶10 例，右肺下叶7 例。对照组52例，男35 例，女17 例；年龄46～78 岁，平均（63.10±9.24） 岁；BMI 21～33 kg/m2，平均（24.87±3.12）kg/m2；平均KPS 评分（65.87±6.10）分；肿瘤最大直径2.4～4.2 cm，平均（3.13±0.45）cm；TNM 分期：Ⅰa期13 例，Ⅰb 期20 例，Ⅱa 期13 例，Ⅱb 期4 例，Ⅲa期2 例；病理类型：腺癌28 例，鳞癌18 例，腺鳞癌6例；具体病变部位：左肺上叶12 例，左肺下叶10 例，右肺上叶15 例，右肺中叶9 例，右肺下叶6 例。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准（批号：伦理字202100255 号）。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：经穿刺活检确诊为NSCLC；TNM 分期为Ⅰ～Ⅲa 期；经影像学检查未发现远处转移；无相关放化疗史；临床资料完整。（2）排除标准：有严重心脑血管疾病者；有其他重要脏器功能障碍者；有胸腔镜手术禁忌证者；无法耐受肺叶切除后进行单肺通气者；合并难以控制的糖尿病、高血压等基础疾病者；合并其他恶性肿瘤者；意识或精神障碍，不能积极配合手术治疗者；凝血功能障碍者；血液系统或免疫系统疾病者。

1.3 治疗方法 所有患者进行静息复合全麻，通过双腔支气管导管插管进行健侧单肺通气。协助其保持健侧90°卧床，将上肢抬高并外展约15°。在胸部下方适当垫高提升腰桥，保持侧弯弓形，尽可能增加肋间隙，以降低手术操作难度。研究组行单孔胸腔镜淋巴结清除术：按照患者胸廓特征和肿瘤具体部位，对腋前线和腋中线第4 或第5 肋间行3～5 cm 手术切口，皮肤切口较肋间肌切口低5 mm 左右，胸壁肌肉切口较肋间肌切口高5 mm 左右。术中使用切口保护套，禁用撑开器。吸引时使用弯头吸引器，钳夹时使用细长多关节卵圆钳，切割缝合时使用带有旋转头的腔内切割缝合器，防止单孔操作过程中手术器械产生干扰。按从上到下、从后向前的顺序对肺叶进行切除，并给予分区切除。对于胸膜腔粘连者可借助超声刀、电凝钩进行分离处理，从而松解游离肺部组织。在处理左上肺静脉时，需先处理好其后方组织，再用直线切割器进行切割，若操作难度较大可通过钳夹或是结扎进行替代。在对右肺上叶进行切除时，要先将水平裂打开，一方面可充分暴露右上肺静脉，方便使用直线切割器，另一方面也可降低对上叶支气管、后动脉段的处理难度。在手术操作时，医师要站在患者腹侧头端位置，而扶镜者要站在患者腹侧足端、助手要站在患者背侧。肺叶切除完成后，可对术前活检确诊者行淋巴结清除术，其他患者在获取病理报告后及时行淋巴结清除术，主要对纵隔、肺内、肺门等部位淋巴结进行清除。对左肺病变者，需清除其第4～9 组淋巴结，而对右肺病变者，需清除其第2、3、4、7、9 组淋巴结。清除第7 组淋巴结时，要先将后纵隔充分打开，再从前到后上方进行逐步清除，对于隆凸处粗大血管可借助超声刀进行清除。清除第2 组、第4 组淋巴结时，要先将奇静脉下胸膜充分打开，再挑起奇静脉弓，借助超声刀顺着气管、上腔静脉后方进行逐步清除。而其他部位淋巴结按常规方法进行清除。在借助超声刀清除时，尽可能把淋巴结与周边脂肪组织清除干净。另外，在清除淋巴结过程中尽可能做到不夹持，确保其完整性。对照组行三孔胸腔镜淋巴结清除术：在腋中线第7 或是第8 肋间作一个手术切口（1.5～2.0 cm，观察孔），放入胸腔镜；在腋前线第4 或第5 肋间作一个手术切口（3～5 cm，主操作孔），放入相关工具；在腋后线第7 或第9肋间作一个手术切口（1.5～2.0 cm，副操作孔）。在完成肺叶切除后，对纵隔、肺内、肺门等部位淋巴结给予常规清除，具体范围与研究组一致。术后两组患者均常规留置引流管，并于48 h 内进行胸部X 线检查，双肺膨胀良好，24 h 引流量低于100 ml 同时未出现漏气现象即可拔除引流管。

1.4 观察指标 （1）围术期相关指标：对比两组术中淋巴结清扫数量、术中出血量、术后引流量、镇痛药使用次数及术后拔管时间。（2）疼痛程度：术后1 d、3 d、5 d、1 周及2 周时，用视觉模拟评分法（VAS）评估两组疼痛程度，评分0～10 分，评分越高疼痛越严重。（3）应激反应程度：术前及术后1 d、3 d、5 d时，用酶联免疫吸附试验对两组皮质醇（Cor）、C 反应蛋白（CRP）水平进行检测。（4）并发症发生情况：记录两组术后可能出现的并发症，包括切口感染、肺不张、肺部感染、皮下气肿及慢性疼痛等，其中慢性疼痛判断标准为术后3 个月VAS 评分＞3 分。

1.5 统计学方法 用SPSS23.0 软件分析数据。围术期相关指标、VAS 评分、Cor、CRP 水平等计量资料以（）表示，行t检验；并发症发生率等计数资料用%表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期相关指标比较 两组术中淋巴结清扫数量、术后拔管时间相当（P＞0.05）；研究组术中出血量、术后引流量及镇痛药使用次数较对照组低（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围术期相关指标比较（）

表1 两组围术期相关指标比较（）

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2.2 两组疼痛程度比较 术后1 d、3 d、5 d、1 周及2 周时，两组VAS 评分持续下降（P＜0.05），研究组术后1 d、3 d 时VAS 评分较对照组低（P＜0.05），其他时间点两VAS 评分相当（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术后不同时间点VAS 评分比较（分，）

表2 两组术后不同时间点VAS 评分比较（分，）

注：和本组术后1 d 比较，*P＜0.05。

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2.3 两组应激反应指标比较 两组术后1 d、3 d、5 d 时Cor、CRP 水平较术前升高，但术后1 d、3 d 时研究组Cor、CRP 水平较对照组低（P＜0.05），术后5 d 时两组Cor、CRP 水平相当（P＞0.05）。见表3。

表3 两组术前及术后不同时间点Cor、CRP 水平比较（）

表3 两组术前及术后不同时间点Cor、CRP 水平比较（）

注：和本组术前比较，*P＜0.05。

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2.4 两组并发症发生情况比较 研究组术后切口感染、肺不张、肺部感染、皮下气肿、慢性疼痛等并发症发生率（9.43%）较对照组（15.38%）低，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

近年来，随着微创胸外科技术不断发展，完全胸腔镜肺叶切除并淋巴结清除术已成为NSCLC 的主要治疗方法，与开放术式或是胸腔镜辅助相比，其有效地减轻了手术创伤，对患者术后恢复有重要意义[9～10]。常规完全胸腔镜手术需借助观察孔、主操作孔及副操作孔完成手术操作，但因副操作孔常选腋后线、肩胛角周围，易损伤前锯肌、背阔肌以及大圆肌等多个神经、血管分布较为丰富的肌群，可见三孔胸腔镜手术对组织的损伤程度较明显，不仅可造成术中出血量多、术后疼痛明显，一旦处理不当还会增加术后慢性疼痛、功能障碍的发生风险[11～12]。而单孔胸腔镜手术因可于单孔下完成手术，有助于减轻手术创伤，现已成为临床关注的一大热点术式，但其在减少切口的基础上可否减轻对机体内脏器的损伤以及对系统功能产生的影响目前依然缺少相关佐证。

本研究纳入105 例NSCLC 患者，分别行单孔、三孔胸腔镜淋巴结清除术治疗，结果显示，研究组术中出血量、术后引流量及镇痛药使用次数均较对照组低。与侍晔等[13]的研究结果具有一致性。提示单孔胸腔镜淋巴结清除术更有助于减少术中出血量及术后引流量，降低患者使用镇痛药的频率。分析原因在于单孔胸腔镜手术对患者胸壁肌肉造成的损伤更小，且术中不会对肩胛角产生牵拉力，不易引起肋间血管、神经损伤，所以术中出血更少，术后恢复更快。淋巴结的清除效果特别是纵隔部位的淋巴结清除效果可对患者预后造成直接影响。有研究指出，单孔胸腔镜手术可能会受操作空间影响，导致淋巴结清除难度增加，容易遗漏小体积淋巴结，进而影响患者预后[14]。而本研究结果中，两组术中淋巴结清扫数量相当。提示单孔胸腔镜淋巴结清除术也有与三孔胸腔镜手术近似的淋巴结清除能力。

单孔胸腔镜手术最大的特点便是切口数量少，但微创术式绝非以减少切口或是缩短切口长度为目标，减轻术后疼痛及机体应激反应更有意义。本研究结果显示，术后1 d、3 d 时，研究组VAS 评分、Cor、CRP 水平均较对照组低，其他时间点组间差异相当。高德军等[15]也获得了类似研究结果。提示单孔胸腔镜淋巴结清除术可有效减轻患者术后短期内疼痛程度与机体应激反应。究其原因可能在于术后3 d左右开始脱离镇痛泵，而单孔胸腔镜手术因具有切口少、未撑开肋骨等优势，此时疼痛程度相对较轻，而机体应激反应与疼痛程度密切相关，具有良好的一致性。本研究还对两组术后并发症进行了比较，结果显示，研究组术后并发症发生率（9.43%）较对照组（15.38%）低，但差异无统计学意义，可能与本研究样本数量偏少有关。提示单孔胸腔镜手术可在一定程度上减少术后并发症的发生，提高手术安全性，对患者术后恢复有重要意义。

综上所述，单孔胸腔镜淋巴结清除术有创伤小、术后疼痛轻、应激反应轻及并发症少等多种优点，更有助于改善患者预后。