老年女性压力性尿失禁患者盆膈裂孔的超声影像学表现分析

王位 刁斌 林云 李光玲 李心娜 孙丹丹 银婉如 那琦＊

1 解放军总医院京中医疗区医技保障科 （北京 100120）

2 中一东北国际医院有限公司妇科 （辽宁 沈阳 110623）

3 辽宁省军区沈阳第二退休干部休养所门诊部 （辽宁 沈阳 110117）

内容提要：目的：研究老年女性压力性尿失禁（SUI）患者盆膈裂孔超声影像学的表现。方法：选取50 例老年女性SUI 患者为研究组，选择同期50 例非SUI 老年女性为对照组。采用经会阴实时三维超声检查，比较两组在静息状态、Valsalva 动作及缩肛运动下盆膈裂孔声像图表现及变化，分析盆膈裂孔前后径（LH-AP）、盆膈裂孔横径（LH-T）、盆膈裂孔面积（LH-A）以及耻骨内脏肌厚度（T）等指标。结果：静息状态下，研究组LH-T 和LH-A 大于对照组，具有统计学意义（P＜0.05）；Valsalva 动作下，研究组LH-AP 和LH-A 大于对照组，T 小于对照组，均有统计学意义（P＜0.05）；缩肛动作时，研究组与对照组比较LH-AP、LH-T 和LH-A，均具有统计学意义（P＜0.05）。结论：实时三维超声能够对老年女性SUI 患者的盆膈裂孔形状改变进行有效评估，对老年女性SUI 的诊断提供依据。

压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是常见的盆底功能障碍性疾病，表现为腹部压力骤然上升时（打喷嚏、咳嗽、跳跃等活动），尿液不受控的流出，有研究显示我国约有23%～45%的女性患有SUI，其中中老年女性最多见，随着人口老龄化，其患病率以及严重程度也随着增长，但由于病情症状特殊导致患者羞于就医，就诊时病情已经较严重，严重影响正常生活[1-3]。因此，早期、有效、合理的诊断和治疗方法对提高患病女性的预后及生活质量有着重要的意义。目前临床诊断SUI 的措施主要根据患者病史和体格检查、压力试验、指压试验、尿动力学检查、膀胱尿道造影、核磁共振检查等。盆底超声具有无创伤性、价格便宜、操作简单及可重复性好等优势[4]，对盆底疾病的诊治具有重要意义。本研究通过实时三维超声检查，多层面、全面直观地了解老年女性SUI 患者盆膈裂孔的结构及形态变化，探讨超声对SUI 患者的诊断意义。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2021 年1 月～2021 年12 月东北国际医院收治的老年女性SUI 患者50 例为研究组，年龄60～72 岁，平均（65.32±3.17） 岁，BMI 21～27.4kg/m2，平均（23.99±2.02）kg/m2，产次1～4 次，平均（1.96±0.70）次。对照组为50 例同期非SUI 的老年女性。对照组年龄61～74 岁，平均（65.84±3.53） 岁，BMI 21～26.9kg/m2，平均（24.21±2.07）kg/m2，产次1～3 次，平均（1.84±0.51）次。分析比较两组资料无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①观察组均符合2017 年中华医学会妇产科学分会《女性压力性尿失禁诊断和治疗指南（试行）》中SUI的诊断标准[5]；②年龄≥60 岁；③均自愿参与本研究。

排除标准：①有盆腔手术史者；②有较重的心脑血管、胃肠、肝、肾等疾病史者；③无法完成Valsalva 和缩肛动作者；④检查前有雌激素类药物服用史者。

1.2 方法

选用GE Voluson E8/E10 彩色多普勒超声诊断仪，腹部三维容积探头，频率4～8MHz。患者在排空直肠和膀胱10min内完成检查，取截石位。探头表面涂适量无菌耦合剂，外加无菌探头套，在会阴部适当加压扫查，获取盆底超声正中矢状切面，包括耻骨联合、膀胱、尿道、阴道、直肠肛管和直肠壶腹部等。将正中矢状切面作为起始观察面，启动3D/4D 键，分别在静息状态、Valsalva 运动及缩肛动作下采集盆膈裂孔超声影像，存储图像并后处理。启用TUI 模式，按照观察需要，设定层间距为2.5mm，层次设置为9，第三、四、五幅图像要求分别显示耻骨联合开放、半开、闭合的状态。对盆底结构多层次重建，凭借图像改变的个数，评估肛提肌的形态和受损情况。测量盆膈裂孔前后径（anterior and posterior diameter of levator hiatus，LH-AP）、盆膈裂孔横径（transverse diameter of levator hiatus，LH-T）、盆膈裂孔面积（area of levator hiatus，LH-A）及耻骨内脏肌厚度（the pubic visceral muscle thickness，T），见图1，图2。

图1.TUI 模式显示肛提肌

图2.实时三维超声盆底容积图

1.3 统计学分析

应用SPSS 23.0 软件进行数据统计学分析，计量资料以±s 表示，采用t 检验，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2.结果

静息状态下，研究组LH-T、LH-A 大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；Valsalva 状态下，研究组LH-AP、LH-A 大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），LH-T 组间比较无明显差异（P＞0.05），两组T 比较差异明显，具有统计学意义（P＜0.05）；缩肛状态下，研究组与对照组比较，LH-AP、LH-T、LHA 均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1.不同状态下两组超声各参数比较(±s)

表1.不同状态下两组超声各参数比较(±s)

3.讨论

SUI 为老年女性多发病，约50%的尿失禁患者为SUI 所致，SUI 的发生与多种因素有关，如年龄、遗传、生育史、雌激素水平改变、盆腔手术等[6,7]。女性盆底由肌肉、筋膜、结缔组织等结构共同组成，共同建立弹力支持体系并协同发挥作用，维持骨盆出口封闭状态，支撑本无固有形态和强度的膀胱、子宫、尿道等盆底器官。一旦盆底结构损坏和疏松，动态平衡被破坏，导致支持力不足，当腹压骤增时，膀胱压力较尿道更大，尿液不自主流出，最终导致疾病[8]。老年女性雌激素储备能力减弱，盆底组织不断萎缩和退化，供给盆底营养减少，更易引起SUI。盆底肌在SUI 中起着重要的作用，是盆底支持系统中的重要组成部分，除了辅助盆腔内器官保持正常解剖关系并维持功能之外，还起到了开放和关闭的作用。盆底肌中心为盆膈裂孔，是盆底结构中最为薄弱的一部分。研究表明[9]，盆膈裂孔的生物特征状态可体现盆底支持结构及盆底肌情况，与SUI 间存在明确的相关性。

目前临床诊断SUI 的方法包括初步检查：患者病史和体格检查、压力试验、指压试验、尿垫试验及棉签试验等；深入检查包括尿动力学检查、X 射线下的排泄性膀胱尿道造影、核磁共振检查等。但以上方法存在诸多问题，比如易受主观因素干扰、操作过程繁杂、有侵入性、检查费用较高等[10,11]。超声检查是实时、无创、经济、易被患者接受的辅助检查方式，可以清晰地显示SUI 患者的解剖学结构，并实时的了解盆底功能变化，尤其是三维容积探头在盆底疾病诊断中的发展和广泛应用，可以清晰地显示盆底肌结构及盆膈裂孔的形态，在不同状态下动态观察肛提肌的改变，从而更好地了解肛提肌的功能及受损情况。为临床提供了更全面、更直观的声像图信息，为临床医生制订合理的治疗方案提供了有力依据。

本研究采用经会阴实时三维超声检查，比较两组老年女性在三种不同状态下盆膈裂孔声像图表现及实时改变，对LH-AP、LH-T、LH-A 及T 等参数进行测量及分析。结果显示，实时三维超声可以清晰地显示出盆膈裂孔平面，肛提肌为连续的带状稍高回声，两侧耻骨支呈“八”字形强回声，与前方低回声的耻骨联合相汇合，后方耻骨直肠肌呈“U”字形强回声似菱形结构，尿道、阴道、肛管及结缔组织穿入盆膈裂孔中。在静息期，研究组LH-T、LH-A 大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），有研究发现[10]，静息期时SUI 患者与正常女性相比，肌肉张力及周围组织被动阻力更低，盆底支撑能力更弱。本研究在Valsalva 动作下，研究组LH-AP、LH-A 大于对照组，T 小于对照组，均有统计学意义（P＜0.05），有研究指出[12]，绝经后盆底支持结构变得脆弱，在Valsalva 状态下盆底结构缺陷更明显，盆膈裂孔结构松散。当腹压升高时，盆膈裂孔面积增大，耻骨内脏肌变薄，各观察指标的变化与对照组相比更为显著。缩肛运动时研究组LH-AP、LH-T 和LH-A 明显较对照组增大（P＜0.05）。当盆底肌肉收缩时，盆膈裂孔面积缩小，导致盆底脏器受到挤压，研究组收缩能力受限，对盆底脏器支撑能力下降，导致LH-AP、LH-T、LH-A 与对照组比较差异明显。本研究应用TUI 模式，可以显示出类似CT 和MRI 的多幅连续立体图像信息，降低了用单个超声容积成像切面判断肛提肌异常的假阳性率。对比肛提肌形态和功能变化，有利于更直观的评估肛提肌受损的程度。

在实际操作中要注意，检查前指导受检者如何进行Valsalva 及缩肛动作，检查中判断动作完成程度。有效的Valsalva 动作是指盆底脏器向背尾侧移动，盆膈裂孔增大，持续时间至少6s。有效的缩肛动作是指盆底脏器向头侧移动，持续时间＞3s。对完成动作困难者，可通过改变体位，提高动作的完成质量，以保证数据的准确有效。另外老年女性SUI患者为防止漏尿，会本能地避免进行最大程度的Valsalva 动作，造成数据结果偏差。将在今后的研究中进一步完善。

综上所述，实时三维超声在评估老年女性SUI 患者的盆膈裂孔形态及功能变化中具有独特的优势，在老年女性SUI诊断中发挥了重要作用。