硅酮支架治疗胸腔胃气道瘘的临床疗效观察研究

林连城 曾俊莉 柯明耀 陈钰沁 厦门医学院附属第二医院呼吸病院 （福建 厦门 361021）

内容提要：目的：胸腔胃气道瘘是食管癌术后的严重并发症，治疗棘手。本研究旨在探索气道硅酮支架治疗胸腔胃气道瘘的近期临床疗效及安全性。方法：收集2017 年10 月～2022 年2 月的胸腔胃-气道瘘患者86 例，根据瘘口位置、大小选择合适硅酮支架，在全麻硬镜下置入硅酮支架封堵瘘口。支架置入后评估封堵效果及支架相关并发症等。结果：86 例胸腔胃气道瘘患者，共89 个瘘口，置入硅酮支架91 枚，其中5 例患者置入双支架桥接封堵。所有支架均一次性成功放置，技术成功率100%。术后根据临床症状及碘水CT 造影结果评估临床疗效：完全缓解49 例（57.0%），未见造影剂渗漏，临床症状基本消失；部分缓解28 例（32.6%），造影剂仍有少许渗漏，临床症状（饮水呛咳、咳痰等）明显减轻；无效9 例（10.4%），造影剂渗漏明显，临床症状无明显减轻；总有效率为89.6%。中位生存时间为149d（95%CI：112.8～189.2）。主要并发症为痰液潴留、肉芽增生、咳嗽，并发症经内科药物及支气管镜下治疗后好转。结论：硬镜下置入气道硅酮支架治疗胸腔胃气道瘘可快速、有效、安全地封堵瘘口，患者的症状减轻、显著改善生活质量，并延长生存期。

胸腔胃气道瘘是食管癌术后少见但可危及生命的并发症，发生率约为0.2%～1.9%[1,2]。食管癌根治术后原本位于腹腔内的胃被提至胸腔内原食管床走形区域，形成人工胸腔胃，这使得其与气管支气管形成新的密切毗邻关系，也导致了原食管床的正常解剖结构及胃部神经、血管等发生改变，形成了胸腔胃气道瘘的解剖学基础。许多学者指出放射治疗可能是该病的主要危险因素[3,4]，其他原因还包括术后感染、手术中损伤、胃溃疡穿孔、肿瘤残留或复发等[5-8]。出现胸腔胃气道瘘后患者体质差、反复肺部感染，局部组织粘连明显，且食物、消化液在胃内治疗时间长，治疗较食管气管瘘更为棘手，患者生活质量差，生存期短。胸腔胃气道瘘的治疗主要包括外科手术、内科保守治疗，以及介入治疗[9]。外科手术修补是最理想的治疗方式，但是大部分胸腔胃气道瘘患者因一般情况差而无法耐受。留置鼻胃/空肠管或空肠造瘘、抗感染等内科保守治疗只适合有自愈倾向的小瘘口或其他治疗的辅助治疗。近年来，随着呼吸介入技术的发展，以支架置入为主的介入封堵治疗成为胸腔胃气道瘘的重要治疗方式。由于胸腔胃形状易变、腔大，没有稳固的支撑点，不能从胸腔胃进行封堵，因此需要通过气道支架置入封堵瘘口。硅酮支架自引进本中心以来，在气道瘘的治疗中取得了不错的结果。现结合本中心的临床经验，分析观察硅酮支架置入治疗胸腔胃气道瘘的临床疗效及安全性，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

收集2017 年10 月～2022 年2 月在本中心进行硅酮支架置入的胸腔胃气道瘘患者的临床资料，筛选出可提供疗效评价的患者共86 例。其中男性59 例，女性27 例，患者年龄41～77岁，平均（59.7±8.6）岁。入组患者均为食管癌术后，并经支气管镜及胸部CT 确诊胸腔胃气道瘘。食管癌手术至出现瘘口中位时间15.9 个月（95%CI：12.5～19.3 个月），回顾性分析86 例患者支架置入的封堵效果，临床症状改善及并发症发生情况。

1.2 方法

①支架选择：本研究使用的硅酮支架均为法国Novatech公司生产的Dumon 硅酮支架，有Y 型支架以及直筒支架。治疗前行支气管镜检查，明确瘘口位置、大小，根据镜下参数选择合适的支架，瘘口位于气管上段且伴有狭窄的患者选择直筒支架；瘘口位于气管下段、隆突、左主支气管使用Y 型支架；右主或右中间支气管的瘘口选择Y 型支架，必要时可选择双Y 支架进行桥接封堵。为达到完全封堵瘘口，支架直径应大于瘘口周围正常气道内径10%～20%，支架长度以每侧支超过瘘口边缘10～20mm 为宜。在胸部CT 灰阶窗宽或软组织窗测量气管/支气管管径，或于支气管镜下应用专用的测量尺进行测量。本中心还采用直筒型硅酮支架段在放置封堵支架前进行预置，观察支架段与周围管腔的贴合情况，从而选择合适型号的硅酮支架进行封堵；②支架放置过程：完善术前常规检查，平卧位，采用静脉麻醉硬质支气管镜（硬镜）下操作。硬镜进入气道后接麻醉机进行通气，应用电子支气管镜观察瘘口周围病变、瘘口大小，清除气道内分泌物。应用折叠系统把现场加工好的硅酮支架装入支架推送器中，推送器经硬镜插入，通过推送杆前推或后撤导引管释放支架至目标位置，退出推送器，应用鳄鱼抓钳调整支架位置，若合并狭窄的患者可应用球囊扩张支架使之与气道壁紧密贴合。

1.3 围手术期处理及随访

术后适当给予镇咳、抗感染、雾化等药物治疗，术后第2～3d 行支气管镜检查，镜下观察支架扩张情况以及与周围管壁是否完全贴合，并了解支架痰液潴留、肉芽增生等情况，根据支气管镜检查结果个体化制定支气管镜复查间隔时间，并及时留取分泌物行病原学检查，指导抗生素的使用。术后1 周内常规行口服碘水胸部CT 造影，观察瘘口封堵效果，对于完全没有碘水渗漏者，可考虑逐步经口半流质进食；仍有渗漏的病例，留置鼻胃/肠营养管或空肠造瘘进食。根据痰液潴留及肉芽增生等严重程度，定期复查支气管镜，镜下清除分泌物、观察支架位置及瘘口封堵效果，以及支架两端肉芽增生情况，并定期复查胸部CT，观察肺部感染及支架位置等。

1.4 疗效判定标准

目前国内外尚无气道瘘的疗效判断统一标准，本科室根据经验制定了胸腔胃气道瘘支架封堵的疗效判断标准：①完全缓解：术后碘水造影未见造影剂渗漏，临床症状基本消失，肺部感染治愈，持续1 个月以上；②部分缓解：支气管镜下瘘口被气道支架完全封堵，但造影剂仍有少许渗漏，临床症状（饮水呛咳、咳痰等）明显减轻，肺部感染控制，持续1 个月以上；③无效：造影剂渗漏明显，瘘口未能被支架完全封堵，临床症状无明显减轻。

1.5 统计学分析

使用SPSS 26.0 软件（SPSS Inc，USA）进行数据分析。计量资料符合正态分布以±s 表示，不符合正态分布则以中位数（最小值-最大值）或中位数（95%CI）表示。计数资料表示为频数及百分比。Kaplan-Meier 方法计算使用SPSS中位生存时间。

2.结果

2.1 基本情况

本组患者86 例，经支气管镜检查及胸部CT 检查，确定瘘口89 个（3 例患者出现2 个瘘口）。瘘口平均大小为（1.0±0.7）cm，其中20 例患者瘘口直径＞2cm，最大瘘口直径4cm。瘘口位置：气管46 例（53.5%），其中气管下段并累及主支气管的有3 例，左主支气管18 例（20.9%），右主支气管14 例（16.3%），左下1 例（1.2%），右中间5 例（5.8%），隆突2 例（2.3%）。共置入硅酮支架91 枚，直筒型支架9 枚，Y型支架82 枚；其中5 例患者置入双Y 支架桥接封堵。所有患者均在硬质支气管镜联合电子支气管镜下行Dumon 硅酮支架置入，过程顺利，均一次性成功放置，技术成功率100%。

2.2 近期疗效

根据设定评估标准评价封堵效果：完全缓解49 例（57.0%），典型病例见图1、图2，部分缓解28 例（32.6%），无效9 例（10.4%），总有效率为89.6%，见表2。分析封堵无效者的治疗失败原因：2 例因支架下缘距瘘口边缘＜10mm，支气管镜下可见消化液部分渗漏；3 例因瘘口周围不能完全贴壁封堵，周边分泌物渗漏，经过更换不同型号支架后取得完全封堵，未见渗漏。4 例初始封堵效果可，但置入后1 月内出现瘘口扩大，原支架无法封堵。支架置入后进食情况：完全缓解的患者术后均逐步恢复经口进食。部分缓解及无效的患者中16 例进行空肠造瘘进食，21 例经鼻留置胃管（空肠管）进食。

图1.典型病例1 [注：赖XX，男 53 岁，胸腔胃-右主支气管瘘，右主置入小Y 硅酮支架（16mm）封堵，气管置入Y 硅酮支架（18mm）桥接封堵，A：支气管镜下见右主口内侧壁一瘘口，直径10mm；B：右主置入硅酮支架封堵瘘口；C：气管置入Y 型硅酮支架，右主支套入右主小Y 支架；D：口服碘水CT 造影检查，未见渗漏。]

图2.典型病例2 [注：叶XX，男 63 岁，胸腔胃-气管瘘，气管置入Y 型硅酮支架（18mm）封堵；A：支气管镜下见气管后壁一瘘口，大小10 ×12mm；B：胸部CT 可见胸腔胃与气管相通的瘘口；C：气管Y 硅酮支架置入后，瘘口周围管壁贴合良好；D：气管硅酮支架置入术后碘水CT 造影，未见渗漏。]

2.3 术后随访与并发症

中位随访时间为131d（95%CI：63～198），复查支气管镜频率差异较大，每周3 次到每月1 次不等。随访期间，3 例因出现新发瘘口更换支架；4 例因新发瘘口另置入新支架；5 例因瘘口扩大更换支架；3 例患者瘘口周围不能完全贴壁，周边分泌物渗漏，封堵效果不佳，经过硬镜下支架外侧壁填塞甘油纱布后取得完全封堵；4 例因后期瘘口继续扩大造成不能完全封堵，但拒绝进一步诊治。所有患者入院时胸部CT检查显示有不同程度的肺部感染、肺不张，支架置入有效封堵的患者肺部感染均得到有效控制；无效的患者中有3 例感染加重，虽给予积极抗感染治疗，但感染仍无法控制，分别于术后6d、13d 及37d 死亡。KM 曲线示所有入组患者的中位生存时间为149d（95%CI：112.8～189.2），见图3。

图3.支架置入后总生存曲线图

2.4 支架置入术后并发症

痰液潴留42 例（48.8%），加强化痰治疗及支气管镜下吸痰处理后均改善；咳嗽23 例（26.7%），多于术后麻醉清醒后及术后第2 天咳嗽明显，给予适当镇咳等处理后在1～2 周内缓解。肉芽增生31 例（36.0%），大部分进行支气管镜下冷冻处理，通常2～4 次的冷冻处理可清除肉芽或延缓生长速度，其中有11 例（10.1%）因严重肉芽增生导致管腔狭窄而更换支架；支架移位1 例（1.0%），予更换支架。随访，共统计到4 例大咯血患者，但无法明确咯血是否与支架置入相关。

3.讨论

胸腔胃气道瘘是食管癌行食管-胃弓上或颈部吻合术后的一个严重的并发症。胸腔胃气道瘘一旦出现，患者可出现反复咳嗽、咳痰，刺激性呛咳，平卧加剧、坐立位减轻的典型卧位呛咳综合症。消化液经瘘口进入气道内引起反复吸入性肺炎及化学性肺组织损伤，甚至导致呼吸衰竭危及生命。这类患者往往生活质量差，预计生存期短。本研究通过硬镜下放置气道硅酮支架，有效封堵瘘口（有效率89.6%），患者症状明显减轻和改善生活质量，且操作过程安全，并发症可控。胸腔胃气道瘘的处理十分棘手，长久以来都是困扰临床医师的一大难题。目前，胸腔胃气道瘘尚缺乏统一的治疗策略。现有的治疗方法主要包括：外科修补、支架置入、封堵器封堵、胃肠减压等、留置鼻胃管营养支持等。外科手术虽是最理想的治疗方式，但食管癌根治术后胸腔胃气道瘘的患者大部分体质较差，且存在局部粘连以及瘘口周围组织糜烂等因素而难以进行外科手术治疗。此外，有研究报道外科手术治疗胸腔胃气道瘘的手术死亡率可高达32%[10]。随着介入技术的发展，非手术方式治疗气道瘘的报道逐渐增加。Li等[9]系统回顾中，非外科手术治疗的瘘口封堵率可达87.7%，其中气道支架置入占非外科手术治疗的92.3%。

气道支架置入对瘘口进行物理封堵已成为胸腔胃气道瘘的主要治疗方式。成功的支架封堵可有效防止食物及消化液进入气道，预防吸入性肺炎、改善患者生活质量。临床常用的封堵支架分两大类，金属覆膜支架和硅酮支架，它们有着各自的优缺点。金属支架具有内径较大、适形性好，放置过程相对简单等优点，但也有易包埋不易取出的缺点和可能出现金属丝断裂、覆膜破裂的风险。硅酮支架的优势在于可现场裁剪加工、肉芽组织增生少、留置时间长、较易取出等优点，但其型号有限，适形性相对较差，支架壁厚内径小。有学者认为硅酮支架适形性欠佳不适于瘘的封堵[11,12]，但也有越来越多的研究发现硅酮支架在气道瘘中的应用价值[13-16]。作者在临床应用中也发现，可以利用硅酮支架能现场加工的优点，削除瘘口周围防滑钉，使其与气道更加贴合，有效封堵瘘口。而且，硅酮支架内表面光滑、平整，故相对覆膜金属支架更少发生痰液潴留及肉芽增生等并发症。此外，硅酮支架亦不会出现覆膜破裂、金属丝断裂这类的并发症。目前，硅酮支架置入治疗胸腔胃气道瘘的文献报道甚少，本中心早期的研究提示硅酮支架治疗胸腔胃气道瘘安全、可行、有效[17]。Wang 等[18]研究包含了金属支架和硅酮支架，结果发现金属支架与硅酮支架治疗胸腔胃气道瘘在瘘口愈合率和完全封堵率方面均无差异。本研究中硅酮支架封堵有效率为89.6%，不劣于文献报道中金属覆膜支架治疗该病的有效率（67%～100%）。笔者认为，两种支架并无绝对的孰优孰劣，而应该根据患者及瘘口的具体情况进行个体化选择最适合的支架。根据临床经验，对于直径＞18mm 的气管，或隆突角度过大、过小者，使用金属覆膜支架进行封堵。希望未来的研究能更多对比两种支架在胸腔胃气道瘘中的应用，或可总结出不同支架各自的适应人群，以便更好的临床应用。

气道支架与气道壁紧密贴合是硅酮支架治疗胸腔胃气道瘘成功的关键。作者在临床中观察到支气管镜示瘘口周围黏膜受压变白无缝隙是气道壁黏膜与支架外侧壁紧密贴合的表现（见图2）。根据临床经验，具有该表现的患者往往封堵效果好，无造影剂渗漏。当支架与气道壁有缝隙，可见液体在支架壁外溢动并延续至瘘口，这类表现往往提示封堵效果不佳，若给予及时处理可改善封堵效果。本组中有3 例患者支气管镜随访中观察到上述表现，通过硬镜下于支架外侧缝隙处填塞甘油纱布使支架壁与瘘口周围黏膜完全贴合取得完全封堵。气道支架封堵治疗胸腔胃气道瘘的疗效与瘘口大小、位置、是否合并气道狭窄、既往放化疗史以及肿瘤是否控制等多种因素有关[19]。术后接受过放化疗、肿瘤未得到有效控制、瘘口大、瘘口累及到气道远端分叉周围者疗效差。本研究支架置入效果不佳的患者，瘘口均＞15mm，其中6 例瘘口位于右主远端累及右上支，支架下缘距瘘口边缘不足10mm，导致封堵效果差。此外，在临床中还观察到一种现象，后续有效的抗癌治疗使得气道狭窄改善，原有的气道支架无法与管壁贴合而影响封堵效果。此时需重新评估气道大小，更换合适的气道支架进行封堵。在瘘口累及隆突、中间支气管的患者，单个支架无法完全封堵时，可采用双Y 支架桥接封堵隔绝瘘口；本组患者中有5 例患者采用双Y 支架桥接封堵，隔绝瘘口上下两端与气道的通道，达到阻止消化液分泌物进入气道的效果。在临床中只有根据瘘口具体情况以及局部解剖结构特点，个体化地选择合适的支架，才能达到最佳的封堵效果。

综上所述，胸腔胃气道瘘因消化液、分泌物、食物残渣进入气道，导致肺部化学性、细菌性感染，甚至危及生命。临床上面临外科治疗困难、内科治疗效果差等困境，气道支架置入是微创、有效的治疗方式。本研究的结果表明Dumon硅酮支架可快速、有效、安全的封堵胸腔胃气道瘘，缓解患者的症状，提高患者的生活质量。未来我们将进一步观察研究Dumon 支架在胸腔胃气道瘘中的应用，以期为胸腔胃气道的治疗提供更有价值的临床资料。