宫腔镜下反转式组装吉曼环固定术3例

周燕飞,王晓兰,祖月娥,周晓花,黄建美

子宫腺肌病是由子宫内膜异位至肌层所形成的一种病症,主要临床表现为月经量多、痛经等,其好发人群为 30～50 岁的女性,发病率在18%～22%之间[1]。由于其手术治疗如病灶切除易复发[2],如行子宫全切对盆底影响大,且随着女性对生活质量要求的提高,保留子宫的意愿更加强烈,保守治疗越来越受到重视。曼月乐即左炔诺孕酮宫内缓释系统(levonorgestrel-releasing intrauterine system,LNG-IUS)是一种临床应用非常广泛的宫腔内高效孕激素缓释系统。在使用曼月乐期间,子宫内膜至肌层的LNG浓度梯度>100倍,子宫内膜至血清中的浓度梯度>1 000倍[3];除具备高效安全的避孕效果之外,其对月经过多、痛经、子宫腺肌瘤、子宫内膜增生、子宫内膜息肉等均有较好的治疗效果,甚至比全身应用的孕激素更优[4]。但子宫腺肌病患者因宫腔大、子宫收缩力异常和月经量过多,且曼月乐型号单一、两翼较软、固定性较差,发生移位和脱落的概率较正常避孕女性略高。我院妇科通过使用自创的宫腔镜下反转式组装吉曼环固定术,将其固定于子宫腺肌病患者的子宫底部浅肌层,预防曼月乐移位及脱落,现报道如下。

1 病例资料

1.1 病例1

女,41岁,G2P2,因“上节育器术后半年,发现节育器下移1+月” 于2022年7月11日就诊于我院。2021年12月2日因“痛经、月经量多10+年,加重半年”就诊我院,诊断:1.子宫腺肌病合并子宫肌瘤;2.轻度贫血。次日行宫腔镜检查+分段诊刮术+放置曼月乐,术后病检:(宫颈)慢性宫颈炎伴鳞化;(宫腔)增生性改变子宫内膜,灶性子宫内膜息肉样增生。术后1、3个月当地医院复查曼月乐位置正常。2022年5月15日因不规则阴道流血于当地医院行彩超,提示子宫腺肌病合并腺肌瘤,宫内节育器下移;2022年7月11日就诊我院,四维彩超示子宫大小:61 mm×42 mm×54 mm,宫腔下段探及节育器回声,上缘距宫底浆膜层约40 mm,下端距宫颈外口29 mm,宫内膜厚3 mm,提示:宫内节育器下移(见图1)。诊断:1.宫内节育器下移;2.子宫腺肌病合并腺肌瘤。

根据《LNG-IUS临床应用的中国专家共识》,移位的曼月乐末端仍位于宫颈内口上方,可考虑保守治疗,也可超声引导下或宫腔镜下复位;曼月乐末端超过子宫颈内口,且位于宫颈管内,则需取出[5];该患者曼月乐部分脱落,可宫腔镜下复位,但再行常规复位,仍有可能再次移位,甚至脱落,故我院妇科创新在宫腔镜下行反转式组装吉曼环固定术。

图1 2022年7月12日四维彩超

7月12日,在患者的知情同意下,行静脉全麻下宫腔镜检查+分段诊刮+反转式组装吉曼环固定术(患者拒绝病检),内镜见:宫腔深9 cm,曼月乐下移,横臂位于子宫下段,距宫底4 cm,纵臂部分在子宫下段,部分在宫颈管上段,双侧宫角及输卵管口均可见。因曼月乐的药物在纵臂中,将曼月乐两端的横臂剪掉,用曼月乐的尾丝将其纵臂反转固定于吉尼环第一个铜套上,重新组装成新的吉曼环,将吉妮环的尾丝穿进套管中,形成吉曼环(见图2)。最后将吉曼环线结固定于宫底部浅肌层,宫腔镜检查新组装的环位置正常。8月15日回访:上环术后约10 d阴道流血干净,上环术后第一次月经经期延长至8 d,予葆宫止血颗粒口服3 d后干净,复查彩超提示子宫腺肌病;宫内节育器位置正常。

图2 吉曼环

1.2 病例2

女,50岁,G2P1A1,2022年7月20日因“不规则阴道流血14 d”就诊我院。患者2019年9月因不规则阴道流血1+月于外院诊断:1.异常子宫出血;2.子宫腺肌病;3.子宫内膜息肉?行宫腔镜下诊刮及放置曼月乐环术,病检回报:增生性子宫内膜;灶性息肉样增生;术后定期复查彩超正常。此次患者就诊我院,既往史、个人史、家族史无异常;妇科检查:子宫增大如孕约40+d大小,质中。辅助检查:彩超示子宫大小71 mm×60 mm×63 mm,回声欠均匀,宫内探及节育器回声,其上缘距宫底浆膜层约30 mm,内膜肌层回声欠清,宫腔整体回声欠均匀,宫内膜厚3.5 mm。血常规、心电图均正常。诊断:1.异常子宫出血;2.宫内节育器下移;3.子宫腺肌病?完善相关检查,无宫腔镜手术禁忌证,考虑患者子宫腔大,为防止曼月乐环再次移位或脱落,采用我院自创的宫腔镜下反转式组装吉曼环固定术。7月21日在患者知情同意下行宫腔镜检查+分段诊刮+反转式自制吉曼环固定术,方法同前。最后宫腔镜检查新组装的环位置正常。术后病检:(宫颈管刮出物)炎性黏液中夹杂少量颈腺上皮碎片;(宫腔刮出物)少量破碎的宫内膜呈分泌性改变腺体小管状,分泌不良,间质蜕膜样变。9月2日回访:上环术后约10 d阴道流血干净,术后第一次月经正常,月经干净3 d复查彩超:宫内节育器位置正常。

1.3 病例3

女,47岁,G4P2A2,因“子宫内膜息肉摘除术后2+月复查”于2022年9月21日就诊我院,诊断:1.子宫内膜息肉?2.子宫多发性肌瘤?3.高血压。2022年7月20日因“经量增多6+年,经期延长半年”在我院行宫腔镜检查+分段诊刮术,术后病检:(宫颈刮出物)颈管黏膜组织及宫内膜组织;(宫腔刮出物)增生性改变子宫内膜,灶性息肉样增生。建议放置曼月乐环,患者拒绝,予地屈孕酮片后半周期口服后月经量仍多,故于9月21日月经干净3 d再次就诊我院。既往2003年在当地医院行放置宫内节育器术(具体不详),半年即脱落;2012年再次行放置宫内节育器术(具体不详),同时B超发现子宫多发性肌瘤,上环1+月再次脱落。自述有高血压,一直口服药物治疗,血压稳定。余无异常。个人史、家族史无异常;体格检查:BP:133/88 mmHg;妇科检查:子宫增大如孕约40+d,质中,无压痛,双附件无异常。辅助检查:9月21日彩超:子宫:69 mm×51 mm×58 mm,宫内膜厚9 mm,内夹稍高回声区10 mm×5 mm×10 mm,子宫后壁见多个低回声结节,较大的位于后壁22 mm×15 mm×17 mm;提示子宫内膜声像,请结合临床;多发性子宫肌瘤?门诊诊断:1.宫内膜赘生物性质待查:子宫内膜息肉;2.子宫多发性肌瘤?3.高血压。完善相关检查,无宫腔镜手术禁忌证,考虑患者多发性子宫肌瘤,子宫内膜息肉多次复发,拟放置曼月乐;但患者子宫腔大,既往有2次节育器脱落史,为防止曼月乐再次移位或脱落,采用我院自创的宫腔镜下反转式组装吉曼环固定术。9月27日在患者知情同意下行宫腔镜检查+子宫内膜息肉摘除+分段诊刮+反转式组装吉曼环固定术(患者拒绝病检),方法同前。后宫腔镜检查新组装的环位置正常。10月5日电话回访,患者上环术后 2 d天阴道流血即干净,无其他不适,上环后10 d复查吉曼环位置正常。

2 讨论

随着曼月乐环被临床广泛应用,由于环移位、脱落而致患者治疗终止的病例时常出现。尤其是子宫腺肌病患者,子宫腔一般比较偏大,环的移位及脱落率更高。陈慧等[6]对74例子宫腺肌病放置曼月乐环的患者进行4年的随访观察,放置曼月乐环48个月的累积脱落率和取出率分别为17.5%(13/74)和16.2%(12/74)。为了预防曼月乐环移位、脱落,Zhu等[7]应用宫腔镜冷刀手术系统缝合固定曼月乐治疗子宫腺肌病患者,预防曼月乐环脱落取得了较好的效果,但该术式要求具备熟练的内窥镜缝合技术,有一定的难度,宫腔镜下手术时间稍长,易水中毒,且取环时需再次宫腔镜下拆除缝线。Liu等[8]创新使用曼月乐+T环同时放置于子宫腔,先放置曼月乐于宫底部,再加放T环于宫底部,使T环于宫腔内支撑曼月乐,从而降低曼月乐的脱落率,也取得较好效果,但仍有曼月乐环脱落现象。

近来有国内的专家开始研制吉曼环,用曼月乐环的尾丝与吉尼环的线结固定在一起,将吉曼环固定在子宫浅肌层,防止曼月乐环移位;该方法相对简单、安全、且预防环移位、脱落效果好,但是对于前文所述曼月乐环移位需复位的患者,曼月乐环的尾丝已剪除,就无法用该方法复位了。我院创新的宫腔镜下反转式组合吉曼环固定术就凸显出独特的优势:① 具有曼月乐环优点,每天在子宫内释放左炔诺孕酮20 ug,使子宫内膜萎缩、变薄,减少月经出血量,治疗子宫内膜增生、预防子宫内膜息肉复发,预防子宫内膜癌;治疗子宫腺肌病;同时降低宫内压力、抑制子宫收缩,缓解痛经。② 具有吉妮环优点,可弯曲及含吲哚美辛药物释放作用,利用吉妮环结将曼月乐固定于宫底,减少环移位、脱落,减轻疼痛及减少出血不良反应。③ 宫腔镜可直视下检查子宫内情况,了解子宫内膜情况,能将吉曼环准确放置在所需部位,而且能再次检查环位置;④ 相比目前临床上所研究的其他方法:放置简单、安全、手术时间短;取环容易,无需再次宫腔镜下取环或拆线;不但适用于初次放置曼月乐者,而且对曼月乐移位需复位的患者尤为适用。吉曼环作为一种新的尝试,在有效性、可行性和安全性,尤其在月经模式的改变还需更大样本量的研究进一步证实。

综上所述,对于月经量多、痛经、子宫腔大的子宫腺肌病患者及子宫内膜息肉多次复发、子宫多发肌瘤且子宫腔大的患者,采用宫腔镜下反转式组装吉曼环固定术,可有效预防环移位、脱落,手术简单、微创、有效,值得推广。