后外侧切口单孔胸腔镜右肺中叶切除术1例

盛子豪，王丰，路立军，郎俊，屈慧展

1北京市延庆区医院（北京大学第三医院延庆医院）胸外科，北京 102100

2首都医科大学附属北京胸科医院/北京市结核病胸部肿瘤研究所微创诊疗中心，北京 101149

近年来，随着微创技术及快速康复外科理念的不断发展，胸腔镜下肺叶切除术已替代开胸手术成为早期肺癌的常规术式[1]，其有创伤小、出血量少、术后恢复快、患者疼痛轻等诸多优点[2]。随着腔镜手术器械的更新迭代以及腔镜手术技术的不断发展，胸腔镜已实现从多孔胸腔镜手术到单孔胸腔镜手术的转变，临床疗效得到普遍认同[3]。单孔胸腔镜下右肺中叶切除术作为单孔胸腔镜肺叶切除术中难度较大的一种术式，因右肺中叶解剖位置特殊，若采取常规第4 或第5 肋间手术切口，将会对手术操作带来诸多困难。本例患者采用第7 肋间作为手术切口，较好地规避了术中腔镜视野受限、术区操作面小、切割吻合器角度平直等问题，为胸腔镜右肺中叶切除术提出新的切口选择方案。

1 病历资料

患者女，65 岁，因“体检发现右肺中叶结节1周”来院。无高血压、糖尿病、心脏病等病史，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅱ级。入院生命体征：体温36.6 ℃，血压128/76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率67 次/分钟，呼吸频率20 次/分钟。术前常规检查（血常规、尿常规、生化、凝血、传染病八项等）无明显异常。胸部CT 示：双肺纤维灶、陈旧病变，右肺中叶结节。术前诊断考虑右肺中叶结节，恶性可能性大。术前检查未见明显手术禁忌，手术指征明确，拟行后外侧切口单孔胸腔镜右肺中叶切除术。手术过程：①麻醉、体位与切口设计。双腔气管插管，全身麻醉，左侧肺通气。左侧卧位，患侧上肢前举，固定于托手架上，左侧胸下垫胸枕，使患者躯干与手术床保持垂直，术者站立于患者背侧。切口选于腋中线第7 肋间，长约3 cm。术中使用一次性切口牵开固定器撑开皮肤和肌肉组织，以便器械进出。②手术操作。本方法采取单向式肺叶切除操作思路，手术操作由前向后单方向推进，遵循肺静脉、支气管、肺动脉、肺裂的游离及离断顺序。肺门结构的游离使用电钩及超声刀，并使用弯头腔镜下吸引器配合。a.进入胸腔镜，探查胸腔无转移结节，暴露右肺斜裂及水平裂，确定右肺中叶位置，将右肺中叶向背侧翻起，显露肺门。b.使用电钩解剖，显露右肺中叶静脉，使用腔镜下切割吻合器离断右肺中叶静脉。c.电钩打开水平裂及斜裂胸膜，显露右肺中叶动脉，使用腔镜下切割吻合器离断右肺中叶动脉。d.显露右肺中叶支气管，使用腔镜下切割吻合器夹闭右肺中叶支气管。嘱麻醉师通气膨肺，见右肺上、下叶膨胀良好，使用腔镜下切割吻合器离断右肺中叶支气管。e.以超声刀及电勾分别清扫第2、3A、4、7、8、10、11、12 组淋巴结。f.检查血管及支气管吻合口处无明显出血及漏气，通过切口向胸腔内置入温热生理盐水，查看术野有无出血，并再次请麻醉师膨肺，查看有无漏气。g.放置引流管接闭式引流瓶，逐层缝合切口。③结果。手术顺利完成，手术时间116 min，术中出血量20 ml。术后患者恢复顺利，无相关并发症，于术后5 日出院。

2 讨论

主流单孔胸腔镜手术切口常位于腋前线与腋中线第4 或第5 肋间（下称常规切口）[4]。选择此位置切口可更好地兼顾所有肺叶的手术操作，对纵隔淋巴结清扫也有较好的普适性[5]。但应用常规切口行单孔胸腔镜右肺中叶切除术，由于肺门结构与手术切口位置关系特殊，将对手术造成诸多困扰，主要包括以下3 个方面。①手术视野：常规胸腔镜多采用30°镜头，若采用常规手术切口，术中腔镜镜头与手术器械呈平行状态，使腔镜视野与手术器械间无法形成较大夹角平面，使视野受限。同时，常规手术时扶镜手多站立于术者对侧，使扶镜手手臂向术者伸展较多，长期保持此姿势容易使扶镜手产生疲劳感。②手术操作：采取常规切口时，右肺中叶术区与手术切口距离较近，使手术器械在术区操作面的活动范围及角度受限，增加手术难度。且腔镜镜头与手术器械呈平行状态，导致腔镜及镜头手柄会对术者操作造成较大干扰。③对腔镜切割吻合器的影响：目前胸腔镜手术常使用腔镜下直线切割吻合器来切割、缝合肺组织、血管及支气管。因常规切口切除肺中叶时，需切割吻合的组织与切口连线呈直线，无法呈很好的角度进入肺门结构[6]。另外，在操作过程中，切割吻合器的尖端在操作时无法很好显露，有损伤肺门部血管、支气管、肺组织的风险，对一些体型较瘦的患者，风险尤甚。

所以，对于单孔胸腔镜右肺中叶切除术，切口位置的设计、优化对于降低手术难度及手术风险起到至关重要的作用。2014 年，Liu 等[7]报道了经剑突下切口完成单孔胸腔镜下肺叶切除术，因剑突周围没有骨性结构，使手术视野更加开阔，但该术式的缺点是，切口位置距离心脏较近，手术过程中操作易压迫心脏而造成心律失常。另外，此术式切口紧挨膈肌，进行胸腔游离时易损伤膈肌或腹膜[8]。且该入路对术者与器械要求高，术中操作难度较高，会导致手术时间相对延长[9]。

鉴于单孔胸腔镜右肺中叶切除术切口选择所致的局限性，经总结手术经验，笔者提出一项新型切口位置选择：选择腋后线第7 肋间作为手术切口。于该位置做手术切口进行手术可有效规避常规切口带来的手术切口与术区距离近的问题，同时亦可避免经剑突下入路造成的压迫心脏、心律失常等问题。该方法的采用，使术中操作时手术器械与肺血管、支气管达到合适角度，利于组织的解剖、分离操作。因解决了器械与靶血管、支气管的角度问题，切割吻合器吻合血管、支气管难度较大的问题亦迎刃而解。经手术实践证明，该切口与常规切口相比，可有效降低术者的操作难度以及扶镜手的扶镜难度，且患者术后疼痛、胸腔引流较常规胸腔镜手术无明显差异。

虽然该切口的选择对于右肺中叶切除术的顺利进行有诸多优点，但同时也有缺点与不足：①在进行纵隔淋巴结清扫时，由于第Ⅱ、Ⅳ区淋巴结位置较高，而本方法切口位于第7 肋间，位置较低，增加了上述淋巴结的清扫难度[10]，同时也对手术器械提出了更高要求。②术中使用切割吻合器离断右肺中叶静脉时，由于吻合器角度走行方向指向患者的头侧，吻合器尖端容易同时损伤右肺上叶静脉。

综上所述，针对单孔胸腔镜右肺中叶切除术的诸多问题，采取右腋后线第7 肋间切口进行手术是安全可行的，该切口可有效降低手术操作难度，缓解腔镜视野受限以及切割吻合器操作困难等问题。随着手术技术及手术器械、设备的不断进步，相信会有更加合适的方法来解决该问题，从而加快手术进程，减少手术难度，保证手术的安全顺利完成。