尿素/肌酐比值对胃癌患者营养状况的预测价值及其影响因素△

黎文明，黎佩君，毛汉，张伟明

江门市中心医院1营养科，2放射科，3病案科，广东 江门 529030

营养不良是肿瘤患者预后的独立危险因素，可导致手术切口愈合延迟、感染增加、住院时间延长等不良结局。早期合理的营养干预可不同程度地改善患者预后，但营养干预的前提是对患者可能存在的营养风险及营养现状进行正确评估。目前常见的营养筛查/评估工具有营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）、主观全面评价（subjective global assessment，SGA）、营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）等量表[1]，但大多包含近期饮食、体重变化调查或涉及生活方式、疾病应激、精神状态、活动能力评估等诸多主观评价因素，容易产生回忆偏倚以及调查者偏倚，影响结论的准确性。营养评估的客观指标包括三头肌皮褶厚度、上臂中部肌肉周径、血清白蛋白等，这些单一指标能在某个维度反映患者的营养状况，但也存在明显不足。如三头肌皮褶厚度能在一定程度上反映人体脂肪储备，上臂中部肌肉周径可评估人体蛋白储存情况，但其测量精度与操作者的操作是否规范密切相关，且对短期营养变化灵敏度较差，无法评估表面上营养良好但存在内脏蛋白质缺乏患者的营养问题[2]。相对以上传统量表及单一客观指标，比值型客观指标尿素/肌酐比值（urea/creatinine ratio，UCR）是住院患者常规生化检查项目，可及性及简便性更高。Gunst 等[3]阐述了UCR 是评价住院患者持续性代谢分解状态以及瘦体组织流失的重要生化指标，可作为评估患者营养状态及预后的新指标。本研究探讨UCR 对胃癌患者营养状况的预测价值及其影响因素，为制订个体化营养治疗方案提供具体客观的量化参数，可减少主观因素导致的偏倚，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020—2021 年江门市中心医院收治的胃癌患者的病历资料。纳入标准：确诊为胃癌。排除标准：①肝功能严重受损[天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）大于正常值3 倍以上]；②肾功能受损[估计肾小球滤过率（estimate glomerular filtration rate，eGFR）＜60 ml/（min·1.73 m2）]；③急性消化道出血。根据纳入、排除标准，共纳入248例胃癌患者，其中，女90 例，男158 例；中位年龄62.5 岁；中位病程3.0 个月；吸烟49 例，不吸烟199例；饮酒21 例，不饮酒227 例；中位体重指数（body mass index，BMI）20.0 kg/m2；中位住院费用54 695.0 元；中位住院时间13.0 天；中位尿素水平5.5 mmol/L；平均肌酐（creatinine，Cr）水平67.9 μmol/L；中位UCR 20.0；中位白蛋白（albumin，ALB）水平37.4 g/L；中位前白蛋白（prealbumin，PA）水平180.1 mg/L；中位总胆固醇（total cholesterol，TC）水平4.3 mmol/L；中位甘油三酯（triglyceride，TG）水平1.0 mmol/L；平均高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）水平1.1 mmol/L；中位低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）水平2.7 mmol/L；中位淋巴细胞计数1.3×109/L；中位血红蛋白（hemoglobin，HGB）水平113.0 g/L。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意。

1.2 资料收集

收集患者性别、年龄、病程、BMI、住院时间、住院费用、吸烟情况、饮酒情况、生化指标等资料。

1.3 观察指标及评价标准

NRS2002 从疾病、营养、年龄3 个方面进行评分，筛查患者是否存在营养风险。NRS2002总分≥3分认为有营养风险，应结合临床给予针对性营养干预，若总分＜3分，认为无营养风险，每周复查1次。

收集患者生化指标，包括尿素、Cr、UCR、ALB、PA、TG、HDL、LDL、淋巴细胞、HGB、TC等。将UCR≥24 设置为有营养风险，UCR＜24 设置为无营养风险。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，不符合正态分布的计量资料以中位数表示；计数资料以例数表示；相关性分析采用Spearman 相关分析；采用Kappa 检验进行一致性检验；影响因素分析采用Logistic 回归分析；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NRS2002 评分与各指标的相关性

采用Spearman 相关分析进行相关性分析，结果表明，NRS2002 评分与年龄、住院费用、住院时间、尿素、UCR 均呈正相关（P＜0.05），与BMI、Cr、ALB、PA、HGB 均呈负相关（P＜0.01）。（表1）

表1 NRS2002 评分与各指标的相关性分析

2.2 UCR 与NRS2002 评分的一致性检验

UCR 预测有营养风险患者79 例，无营养风险患者169 例；NRS2002 评分评价有营养风险患者80例，无营养风险患者168 例；UCR 与NRS2002 评分对胃癌患者营养风险筛查结果的一致性检验Kappa值为0.546（95%CI：0.434～0.658，P＜0.01）。

2.3 UCR 影响因素的多因素分析

以UCR（UCR＜24=0，UCR≥24=1）作为因变量，以NRS2002 评分、性别、年龄、病程、吸烟、饮酒、BMI、住院费用、住院时间、ALB、PA、TC、TG、HDL、LDL、淋巴细胞、HGB 作为自变量建立Logistic 回归模型，结果显示，NRS2002 评分、性别、年龄、HDL 均为UCR 的影响因素（P＜0.05）。（表2）

表2 UCR 影响因素的多因素分析

3 讨论

NRS2002是目前住院患者应用最为普遍的营养筛查工具，经过了128 个随机对照研究循证验证[4]。从表1 可以看出，NRS2002 评分与年龄、住院费用、住院时间、尿素、UCR 均呈正相关，与BMI、Cr、ALB、PA、HGB 均呈负相关，这与既往的研究结论相符。其中NRS2002 评分与尿素、UCR 呈正相关，与Cr 呈负相关，提示UCR 可能是反映患者营养状况的潜在指标。

尿素以及Cr 都能在一定程度反映人体蛋白质类食物的摄入情况，但干扰因素较多，单独衡量患者营养状况准确度低，相比之下比值型指标UCR更为稳定[5-6]。有研究报道，UCR 是用于预测重大创伤后持续危重症患者分解代谢以及预后的关键指标，1173 例重症患者经回顾性分析发现重症监护室住院时间大于10 天的患者在第10 天时UCR增长率是133%，比重症监护室住院时间小于10 天的患者在第10 天时UCR 的增长率（59%）高了近1倍。肌肉的消耗在持续重症患者中比较普遍，这导致Cr 减少及尿素增高，该研究中患者使用CT 定量的L3、L4腰大肌肌肉量与UCR 呈显著负相关[7]。Puthucheary 等[8]研究发现，在重症监护室住院的前期，在肌肉量未下降前Cr 就已出现下降，但1 周后Cr 和肌肉均出现下降。一开始的Cr 下降可能与代谢状态的改变以及能量的消耗殆尽相关，后期的Cr 下降与骨骼肌的消耗密切相关。与此相反，尿素在第3～4 天增高，可能与肌肉的分解代谢、氨基酸释放相关。由此可见，UCR 升高可能反映肌肉生物能量衰竭、分解代谢、体内蛋白质稳态改变以及持续的肌肉萎缩[9]。

肌肉减少与营养不良密切相关，肌肉数量的定量检查常用MRI、CT、X 线、双能射线，耗时费力，且有一定辐射[10]。目前国内外暂无UCR 直接用于评估肿瘤患者营养状态的研究。有部分研究报道采用UCR 评估住院患者的营养状况，如Flower等[11]对随机分配到间歇或连续喂养的英国重症监护患者的多中心试验数据进行了二次分析，采用UCR 对患者营养状况进行评估，发现间歇喂养患者UCR 轨迹更平坦，UCR 与肌肉分解代谢相关性更大，相比连续喂养，间歇喂养更能减缓UCR 的上升。Funayama 等[12]发现神经性厌食症患者发生再喂养综合征时出现的低磷血症与升高的UCR 以及低BMI 密切相关，其原因可能是严重的营养不良常与脱水同时出现，认为UCR 是预测患者严重营养不良的重要指标。

本研究中，UCR 与NRS2002 评分对胃癌患者营养风险筛查结果的一致性检验Kappa 值为0.546（95%CI：0.434～0.658，P＜0.01）。验证了UCR 可能是反映患者营养状态的一个较可靠指标。本研究中患者为胃癌患者，中位住院时间为13.0 天，79 例患者（32%）UCR≥24，211 例患者（85%）住院期间接受手术，在接受手术患者中，148 例患者（70%）接受了3 级以上手术。因此，胃癌患者由于手术、炎症等氧化应激，身体长期处于分解代谢的状态，肌肉组织减少，加之食欲减退，普遍能量蛋白摄入减少，导致尿素增高，Cr 减少，致使UCR 升高。

UCR 受外源性因素的干扰较少，但会受急性消化道出血[13]以及肾功能衰竭影响。Moretti 等[14]研究表明，危重症患者营养风险评估表（nutrition risk in critically ill，NUTRIC）以及NRS2002 均不能反映蛋白分解代谢，而UCR 可以，此报道就排除了肾功能衰竭的患者。本研究为提高特异度，排除了急性消化道出血以及肾功能异常患者。

除了以上因素，本研究还对UCR 的影响因素进行了Logistic 回归分析，发现NRS2002、性别、年龄以及HDL 均是UCR 的独立影响因素。HDL 与UCR 的相关性未发现相关文献报道，可能与营养不良间接影响体内脂蛋白代谢有关。年龄与UCR的关系在Matsue 等[15]的研究中发现类似结论，无心血管风险的健康人群中，UCR 随着年龄的增长而增加，可能原因是随着年龄增长，尿素生成幅度较小，但其清除小于生成，导致尿素总体升高；而Cr 方面，肌肉的丢失可能抵消随年龄增长的肌酐清除率下降导致的总体血Cr 上升；尿素与Cr 的此消彼长，导致UCR 随着年龄增长而升高。有研究表明，性别是老年人衰弱及营养不良的独立危险因素[16]，原因除饮食习惯的差异外（女性普遍饮食更为精细），也可能是因为男性体内的瘦素以及雌二醇水平普遍低于女性，从而影响机体肌肉和脂肪的合成代谢[17]。UCR 与肌肉合成密切相关，Matsue 等[15]发现在高龄人群中女性的UCR 增幅大于男性，而本研究中，相对于男性，UCR＜24 的女性比例更低，导致这一差异可能是由于随着年龄增长，女性的肌肉分解低于男性，但男性的总体肌肉量仍大于女性，导致女性UCR 比男性低的概率高，UCR 随年龄增加的幅度却大于男性。

综上所述，UCR 能较好地反映胃癌患者的营养状态，其增高与体内肌肉组织分解代谢密切相关，NRS2002 评分、年龄、性别和HDL 均是UCR 的重要影响因素。