王友仁应用三位动髂法治疗骶髂关节前错位经验探析

2023-08-14陈爱玲

中国民间疗法 2023年11期

杨光,陈爱玲

(北京市垂杨柳医院,北京 100021)

王友仁主任是第6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,首批全国盲人医疗按摩机构知名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,北京按摩医院特需门诊知名专家。经过多年实践探索,王老针对骶髂关节前错位总结出一套以“三位动髂法”为代表的治疗手法,笔者有幸随师临症,现将王老应用三位动髂法治疗骶髂关节前错位经验总结如下。

1 概述

骶髂关节错位是一种临床常见病,又称骶髂关节紊乱症、骶髂关节绞锁症、骶髂关节滑膜嵌顿症、骶髂关节半脱位及骶髂关节综合征等[1-2]。具体而言,本病是指骶骨与髂骨的耳状关节在外力和其他致病因素作用下,造成其周围韧带肌肉损伤和超出生理活动范围,使耳状关节面产生微小移动(最微小者只有1.0～2.0mm的错移)而不能自行复位,导致该关节内外力学环境失衡和相关软组织损伤,并以一侧腰骶部疼痛,患侧下肢不敢负重、站立及行走困难为主要临床表现[3]。根据髂骨位移的方向,临床上将骶髂关节错位分为前错位与后错位两类,其中左侧骶髂关节90%为后错位,右侧骶髂关节90%为前错位[4]。骶髂关节对于稳定骨盆发挥着重要作用,其上承脊柱,下接下肢,是连接人体上下的枢纽,具有支持体重、缓冲震荡的功能[5]。近年来,随着人们生活和工作习惯的变化,骶髂关节错位引起的腰腿痛发病率不断上升,引起相关学科关注。国际疼痛协会研究发现,有10%～27%患者的腰痛是由骶髂关节病变引起的[6]。

2 病因病机

2.1 病因分析王老经多年临床观察发现,骶髂关节稳定性较强,关节囊紧张而坚韧,骶骨与髂骨关节面凹凸不平且相互嵌插,周围有多条韧带及大量肌肉保护,组织结构较为紧密,属于微动关节[7]。骶髂关节虽然活动范围有限,但是导致其发生错位的原因仍然很多,应该引起人们的足够重视。

(1)性别因素临床上女性骶髂关节错位的发病率高于男性,主要与以下几个因素有关:①解剖结构因素。女性骨盆较宽大,骶髂关节所受应力也就更大,关节耳状面凹凸比男性小而浅,骶髂关节活动度大于男性,且骨盆及腰骶部的肌肉组织较男性薄弱,因此相对容易发生错位[8-10]。②内分泌因素。女性在妊娠期会分泌大量的孕激素、雌激素和松弛素,特别是松弛素在产后仍能持续发挥作用12周[11]。骶髂关节周围韧带内存在着对以上激素作用较敏感的受体,当激素分泌增多时,关节的横向移动度也会随之加大[12]。③分娩因素。胎儿挤压骨性产道,腹部肌肉的强力收缩、牵拉,产妇下肢过度外展,腹压过度增大,分娩前后骨盆的旋转外力都是引起本病的原因[13]。

(2)外力原因本病多因人体受到间接暴力侵袭造成,包括长期的肌腱侧面牵拉等慢性外力,以及突然的旋转力、牵拉力、侧向传导力等急性外力。在暴力作用下,可使附着在骶髂关节周围的肌肉牵拉引起骶骨或髂骨移位。创伤导致的骶髂关节错位也很常见,如腰骶部受撞击后单侧臀部着地及从高处坠落单侧臀部或单足着地[14]。

(3)年龄原因中老年人发生骶髂关节错位的病因并不明确,可能与以下因素有关:其一,肌肉慢性劳损导致软组织力量下降,对于骶髂关节的保护作用随之减弱。其二,关节退变改变脊柱的力学平衡,造成骨盆稳定性下降。其三,体力活动减少,骶髂关节负重增加,肌张力弹性减低,拉应力不足,导致骶髂关节失稳[15]。

2.2 发病机制王老认为,骶髂关节错位的发病机制可归纳为3个方面:一是骶骨和髂骨关节面的相对位置发生错动,造成关节排列改变、失稳、嵌卡、功能受限,导致附着在其周围的肌肉、韧带、筋膜等张力产生变化,使软组织处于力学失衡状态,进而出现疼痛和功能障碍等临床表现[14,16]。二是由于骶髂关节前方有骶丛神经分布,关节发生损伤后,紧张的软组织与错位的关节会对神经产生化学性刺激和机械性压迫,进而出现腰臀下肢疼痛、麻木,易被误诊为腰椎间盘突出症、梨状肌综合征、臀上皮神经损伤等[17-18]。三是滑膜嵌顿,骶髂关节周围有强大的肌肉和韧带,未成年人在损伤错位瞬间有自动复位的可能,即骶髂关节错位后可借助韧带的拉力,使关节面自动还原复位,但成年后关节面间有许多隆起和凹陷,关节错位后靠韧带拉力自动复位可能性不大。这是导致长期腰腿痛的重要原因[19]。

3 治疗方案

王老认为在治疗骶髂关节前错位时要做到“整体观念,三因制宜,治病求本,筋骨并重”,既要注重整体,照顾全面,又要抓住重点,针对性强。对于骶髂关节前错位,王老以三位动髂法为核心纠正错位,以理筋、点穴缓解软组织紧张、疼痛,恢复正常功能,维持长期疗效。下文以右侧骶髂关节前错位为例,介绍三位动髂法治疗骶髂关节前错位的具体方案。

3.1 局部放松患者取俯卧位,医者立于床边,用双手掌按揉其患侧腰骶部、臀部及下肢部,持续3min左右,以放松痉挛的肌肉,并使患者心态平和、情绪稳定,做好接受手法治疗的心理准备。

3.2 点穴解痉医患体位同上,医者在患者腰骶部、骶髂部和臀部,可触及一些阳性反应点,或为筋结,或为条索,以拇指或肘尖着力,在这些阳性反应点上进行由轻到重的点按,同时点按大肠俞、关元俞、胞肓、秩边、环跳、殷门、委中、承山,每穴点按30s,以解除肌肉痉挛。

3.3 三位动髂

(1)侧卧位扶肩推髂法患者取左侧卧位,左下肢自然伸直,右下肢屈膝屈髋至最大角度。医者面对患者立于床边,左手掌根置于其右侧坐骨结节与股骨大转子之间,右手扶患者右肩腋前。医者双手配合调整患者姿态,使躯干与床面垂直。医者右手向头部方向推肩,使患者腰背挺直、拉紧。待患者放松后,医者左手掌根向头的方向做迅速短促有力的顿推。此时,一般可感觉到右侧骶髂关节产生跳动或闻及弹响,说明整复成功。操作要领:①患者右下肢屈膝屈髋角度应尽量大,以此固定骨盆位置。②医者左手为发力手,右手为固定手,发力时右手可向患者头侧用力牵引,切不可向后发力使脊柱旋转。③若患者紧张,可引导患者深呼吸,并于呼气末发力矫正。

(2)仰卧位扳肩压髂法患者取仰卧位,双下肢自然伸直。医者立于其左侧床边,左手置于患者右侧髂前上棘处,右手从患者右侧肩上方绕至肩胛冈处。嘱患者躯干前屈约10°,然后左旋至最大限度。医者左手按压其右侧髂前上棘固定骨盆,右手扳拉患者右侧肩头,协助患者完成上述动作。当患者左旋至最大时,医者双手顺势做迅速短促有力的扳肩压髂动作。此时,多可感觉到右侧骶髂关节产生跳动并闻及弹响,说明整复成功。操作要领:①本法是在患者躯干半主动屈曲旋转状态下操作,医者扳肩之右手起到控制调节作用,而压髂之左手须着力固定骨盆,避免晃动。②扳肩压髂应以右侧骶髂关节为中心,合力交汇点的调整由双手配合完成,发力时应确保稳定。

(3)坐位牵腕推肩旋髂法患者坐于检查床上,助手搬一凳坐于其后方,左手固定患者左侧髂前上棘,右手掌根抵住患者右侧髂后上棘,两手相对用力固定骨盆,医者立于患者左前方,左手牵引其右手腕,右手推其左肩前部,在助手固定骨盆不动的情况下,使患者躯干向左旋转,到应力点后,医者双手顺势做迅速短促有力的牵腕推肩动作。此时,助手可感觉到右手下的骶髂关节产生跳动或闻及弹响,说明整复成功。操作要领:①操作中助手主要起到固定骨盆、辅助定位的作用,双手应始终保持固定力稳定,不必发力。②医者牵腕推肩发力要快速短促,二力相合,不可分离。③医者发力须随患者旋转之势,控制在正常生理范围之内,不可发暴力和长力。

以上3种方法并非每次治疗都要使用,可根据患者具体情况进行选择,只要整复获得成功即可。

3.4 理筋加固患者取健侧卧位,屈髋屈膝,医者立于其后方,用拇指按压其骶髂不疼痛区域,用肘尖按压、理顺臀部肌筋,在大腿外侧行前臂推法,恢复软组织张力,缓解肌肉疼痛。王老认为关节复位后,内部平衡已经建立,但是外部软组织的平衡仍需调整,否则关节还会错位,疗效很难维持。

4 典型病案

患者,女,34岁,2022年3月15日就诊。主诉:腰痛伴右下肢麻木、疼痛两个月余,加重两周。现病史:患者两个月前因搬抬花盆导致腰部疼痛伴右下肢麻痛,活动受限,自行口服消炎止痛药、贴服膏药治疗,症状未见缓解,1周前腰痛明显加重,行动困难,每晚需服止痛药才能入睡。行牵引、注射甲钴胺治疗7d,症状无好转,遂来我院就诊。既往史:体健。查体:跛行步态;腰椎活动度:前屈30°,后伸10°,左侧屈20°,右侧屈10°,左旋20°,右旋10°;患者俯卧时右侧髂后上棘低于左侧髂后上棘;髂床距右侧小于左侧;右下肢长于左下肢1.5cm;右侧髂后上棘附近、臀外侧、大腿后侧压痛明显。“4”字试验:左侧(-),右侧(+);床边试验:左侧(-),右侧(+);直腿抬高试验:双侧(-)。骨盆X 线:两侧闭孔不等大,骶髂关节间隙左右不对称,关节面排列不整齐,右侧髂后上棘低于左侧髂后上棘。西医诊断:骶髂关节紊乱症(前错位型)。中医诊断:骶髂关节错位(气滞血瘀型)。三位动髂法治疗隔日1次。治疗3次后,患者腰痛及下肢麻痛减轻,右臀部及右下肢压痛点减少,右下肢长于左下肢0.5cm,每晚患者可自行入睡。手法治疗改为每周两次。再行6次治疗后,患者右侧腰、臀、下肢麻痛和压痛基本消失,腰椎各方向活动度恢复正常,双下肢等长。医嘱:避风寒,注意休息,适度增加腰背肌训练。1个月后随访无复发。

按语:本案患者就诊时虽有腰痛伴下肢放射痛症状,与腰椎间盘突出症十分相似,但经仔细体格检查判断,其病变发生在骶髂关节。通过矫正髂骨位置,松解紧张的肌肉、筋膜,恢复关节与周围软组织的生物力学平衡,解除骶丛神经的压迫与刺激,从而达到缓解疼痛、改善功能的目的。疗程结束后,患者谨遵医嘱预防疾病诱发因素,故中、远期疗效维持较好。

5 讨论

5.1 整体观念,明确诊断王老在临床诊疗中强调把人体各部分看作一个整体,切忌“头痛医头,脚痛医脚”。王老认为骨盆是脊柱的基座,骨盆的稳定对脊柱健康发挥着重要作用。骶髂关节错位可导致骨盆结构发生改变,进而造成脊柱失去原有的平衡。由于骶髂关节临近部分骶丛神经,所以当其发生错位时易累及神经纤维及其支配区域,出现疼痛、酸胀、麻木等一系列症状,因此,临床常把骶髂关节错位误诊为腰椎间盘突出症、梨状肌综合征等疾病,故疗效不尽人意,甚至会加重病情[15]。

在接诊腰腿痛患者时,王老首先从整体观念出发,做到腰髂同查,腰病治腰,髂病治髂,腰髂同病,两症同治。尽量避免误诊、漏诊。其次,如果患者确实存在骶髂关节错位,王老还总结出一套简便易行的触诊方法,能够帮助医生判断出髂骨的前后错位,切实做到辨证明确。具体方法为:①患者取俯卧位,双脚踝放于床边,双足伸出床外。骶髂关节前错位者患侧髂后上棘低于健侧,患侧髂后上棘距骶骨较远,患侧髂前上棘到床面的距离小于健侧,患侧坐骨结节高于健侧,患侧臀横纹高于健侧,患侧下肢长于健侧;后错位则相反。②患者取仰卧位,骶髂关节前错位者患侧髂前上棘高于健侧,患侧腹股沟深度较健侧浅,腹股沟长度较健侧短,患足成内旋位;后错位则相反[20]。只有分清错位前后,才能明确手法的作用方向,这就是王老经常强调的:“辨证对了头,一步一层楼。辨证不对头,揉了也白揉。”再次,王老十分注重与患者进行语言沟通,将收集病情资料的工作贯穿于诊疗的全过程,在医患交流中可以获得许多有用信息,从而为制订推拿方案及医嘱提供依据。

5.2 三因制宜,灵活施法王老在多年的临床工作中针对骶髂关节前错位总结出一套以三位动髂法为核心的治疗手法,其特色在于,医者可以根据时间、环境、患者病情的不同,选择最适合的整复方法,充分发挥中医疗法三因制宜的特点。

首先,在治疗初期,患者可能对手法心存恐惧,此时医者应根据患者的接受程度选用复位方法。而治疗后期,患者渐渐熟悉了一种方法,可以更换其他整复手法,以突破患者心理预设给整复带来的困难,正所谓“因时制宜”。其次,在没有治疗床或不便于卧位操作时,选用坐位牵腕推肩旋髂法进行复位,亦可达到理想效果,降低了手法操作对于环境条件的依赖程度,这就是“因地制宜”。再次,当患者因剧烈疼痛或其他疾病无法采取某种体位时,医者可以随机应变,在患者易接受的体位下施以整复,这属于“因人制宜”。三位动髂法在保证疗效的同时,一方面充分关注患者的内心体验和舒适性,鼓励医者尊重和满足患者的个性化需求;另一方面,创造多种复位手法供医师选择,创造性地摆脱了手法操作模式化的桎梏,充分彰显出王老手法的个性化与灵活性。

5.3 纠正错位,治病求本王老在临床带教中反复强调“治病求本”的重要性。王老认为,只有正确分析疾病发生的原因,找准引起患者临床症状和体征的病理根源,辨清原发因素与诱发因素,才能制订出一套科学、有效且富有针对性的治疗方案,保证临证时思路清晰,手法精准,省时省力[21]。在骶髂关节前错位的治疗中,单纯运用常规理筋和点穴手法往往难获满意疗效。原因在于,以上推拿手法只着眼于修复软组织,而忽视了矫正关节的异常位置[22]。王老在放松局部痉挛后,果断施行“三位动髂法”纠正骶髂关节前错位,从而最大限度恢复关节的正常解剖位置,重新建立起骨盆与脊柱的平衡关系,体现出治病必求于本的学术思想。

5.4 筋骨并重,维持疗效中医将骶髂关节错位归为“筋出槽,骨错缝”的范畴,内有肝肾亏虚,筋骨失养,加之慢性劳损,久伤难愈;外因风寒湿邪侵袭、跌仆损伤,经气痹阻,内外因素共同作用而发为本病[23]。《医宗金鉴》对本病有如下论述:“胯骨,即髋骨也,又名髁骨。若素受风寒湿气,再遇跌打损伤,凝结,肿硬筋翻,足不能直行,筋短者,脚尖着地,骨错者,臀努斜行。宜手法推按胯骨复位,将所翻之筋向前归之,其患乃除。”王老认为“治筋不治骨,等于没有主,治骨不治肉,必定有疏漏”[20],主张在治疗本病时,既要注重纠正关节的解剖位置,又要放松骶髂周围的软组织,方能达到“筋归其槽,骨入其位”的目的。临床上推拿医生多把正骨作为治疗结束的手法,其原因是充分放松软组织后,保证运动关节类手法的安全性和成功率,但疗效往往维持时间较短,特别是关节错位患者经常有“久正不稳”“久正不愈”的困扰。王老经过长期的探索与实践,打破思维定势,提出正骨为先、顺筋为要的观点,认为在纠正关节位置后,若不积极改善关节周围软组织的异常状态,那么韧带、肌肉、筋膜仍会按照原有的运动方式工作,复位的疗效也难以维系。因此,王老把复位手法操作提前,留出足够时间施用理筋手法,恢复肌肉、韧带、筋膜组织的力学平衡,促进软组织修复,增加关节周围的稳定性,以期达到维持长期疗效的目的。