涤痰化瘀法治疗小儿抽动障碍思路探析※

张晨迪,史英杰

(1.中国中医科学院广安门医院南区,北京 102618;2.中国中医科学院广安门医院,北京 100053)

抽动障碍以身体某部分肌肉或肌群突然、快速、不自主、反复收缩运动或不自主发声为主要表现,常于儿童时期发病,呈短暂或慢性病程,少数可持续到成年,是由多种原因引起的神经心理障碍性疾病[1]。抽动障碍一般可分为运动性抽动和发声性抽动,运动性抽动主要为头面部、颈肩、躯干及四肢肌肉不自主、突发、快速收缩运动;发声性抽动主要累及呼吸肌、咽肌、喉肌、口腔肌和鼻肌,这些部位的肌肉收缩可通过鼻、口腔和咽喉的气流产生发声[2]。目前,小儿抽动障碍的病因尚不能完全明确,可能与遗传因素、精神压力及生活环境有关,特别是与多巴胺、5-羟色胺、去甲肾上腺素等单胺类递质的异常相关[3]。目前西医多采用多巴胺受体阻滞剂治疗,疗效尚可[4]。本病病程较长,病情易反复,服药时间较长,加之药物不良反应较大,患儿和家长往往不能坚持治疗[5]。

中医古籍中并无抽动障碍的具体记载,但有与之相关的描述。《证治准绳·幼科·慢惊》云:“水生肝木,木为风化,木克脾土,胃为脾之腑,故胃中有风,瘛疭渐生,其瘛疭症状,两肩微耸,两手垂下,时复动摇不已,名为慢惊。”《万病回春·风痰痉》云:“若是眼牵嘴扯,手足战摇伸缩者,是风痰痉。”《温病条辨·解儿难·痉病瘛病总论》云:“瘛者,蠕动引缩之谓,后人所谓抽搐、搐搦,古人所谓瘛也。抽掣搐搦不止者,瘛也。”由此可见,抽动障碍可归于中医“惊风”“抽搐”“肝风”“瘛疭”等范畴[6]。笔者遵循“怪病责之于痰,奇病责之于瘀”的中医理论,认为本病的发生主要责之于痰、瘀,痰瘀相结,阻碍气血正常运行,内扰脏腑,外扰肢节,上扰清窍,故本病多古怪离奇[7]。本病病位主要在肝、脾、肾,同时与肺、心二脏密切相关。

1 病因病机

1.1 发病主要责之于痰与瘀 痰是人体水液代谢障碍所形成的病理产物。《杂病源流犀烛·痰饮源流》云:“其为物则流动不测,故其为害,上至颠顶,下至涌泉,随气升降,周身内外皆到,五脏六腑俱有。”痰既是病理产物,又是致病因素。痰饮随气流行,内而五脏六腑,外而四肢百骸、肌肤腠理,致病面广,发病部位不一,又易于兼夹他邪,因此临床上痰饮致病种类繁多,症状表现复杂,故有“百病皆由痰作祟”之说。气行则血行,气滞则血瘀,若气机不畅或痰饮等积滞于体内,阻遏脉络,均会造成血液运行不畅,进而导致血液在体内淤积不行,化生瘀血。瘀血一旦停滞于某些脏腑组织,多难以及时消散,故其致病又具有病位相对固定的特点。另外,瘀血阻滞日久也可以化热,故瘀血致病,病证繁多。若肺失宣降,津液不布,水道不利,则聚水而生痰;脾失健运,水湿内生,则凝聚成痰;肾阳不足,水液不得蒸化,则停聚而化生痰;肝失疏泄,气机郁滞,津液停积而为痰;痰饮日久,积滞于体内,阻遏经络,便会造成气血运行不畅,导致脉络瘀阻。痰瘀互结,阻滞经络,循经上犯,则可见眨眼、耸眉、咧嘴、吸鼻等头面部抽动症状;留于咽喉,则可见喉中发声连连;流窜于经络、肌肉、四肢则可见耸肩、四肢动摇、鼓腹等症状;蒙蔽心神,神失所养,则秽语不休。

1.2 病位主要在肝、脾、肾,与五脏均相关 本病的发生与肝脏密切相关,肝体阴而用阳,为风木之脏,主疏泄,性喜条达而恶抑郁。若肝失疏泄,情志失调,五脏失和,则气机不畅,郁久化火,引动肝风,上扰清窍,则见皱眉眨眼,张口歪嘴,摇头耸肩,鼓腹,口出怪声秽语。气郁化火,耗伤阴精,肝血不足,筋脉失养,虚风内动,故头部动摇,肢体颤动。《小儿药证直诀·肝有风甚》云:“凡病或新或久,皆引肝风,风动而上于头目,目属肝,肝风入于目,上下左右如风吹,不轻不重,儿不能任,故目连扎也。”肝主疏泄,可调畅情志,故患儿在精神紧张时症状加重。小儿脾常不足,患儿多饮食不节,喜食肥甘厚味,运化功能差,导致水湿内停,聚湿成痰;脾失健运,土虚木壅,脾虚肝旺,肝阳上扰,肝风内动,风痰相结,窜扰口鼻及肌肉四肢。《脾胃论·脾胃胜衰论》云:“百病皆由脾胃衰而生也。”脾主肌肉、四肢,在窍为口,故若脾脏受损,失于运化,化源不足,可见肌肉抽动、噘嘴咬唇。笔者在长期临床观察中发现,抽动障碍患儿往往偏爱肉食、甜食,不爱吃蔬菜杂粮,由此可见饮食偏嗜也是导致本病发生的重要因素。《素问·上古天真论》云:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之。”肾主藏精,主水,主司和调节机体水液代谢的各个环节。“久病必及于肾”,若患儿先天不足或后天失养,肾精不足,致使机体水液调节失衡,水湿内停,则聚而成痰,痰瘀阻络,肾精不能四布周身;肾脏亏虚,阴不制阳,水不涵木,肝风内动,肝阳上亢,从而引发抽动相关症状。《中西汇通医经精义》云:“肾藏志,志定则足以御肾精,御心神,使不得妄动;志定则足以收肝魂,收肺魄,使不得妄越。”肾之志可以维持脏腑功能,使各司其职,肢体功能正常。《素问·调经论》云:“志有余则腹胀飧泄,不足则厥。血气未并,五脏安定,骨节有动。”志若不足,则会出现“骨节有动”,可见抽动相关症状。

本病与肺、心二脏也有密切关联。小儿肺脏娇嫩,卫表虚弱,不耐寒热,外感之邪易从肺而入里。风为百病之长,善行而数变,外感之邪常由风邪引动而入里;肝气失于疏泄,肝阳上亢,亢而化风,外风与内风相互搏结,与痰瘀相结,上扰清窍。《杂病源流犀烛·感冒源流》云:“风邪袭人,不论何处感受,必内归于肺。”若肺脏受损,失于宣降,津液失调,则化生痰浊。肺在窍为鼻,喉为肺之门户,故患儿挤鼻频作,喉中发声。此外,抽动障碍患儿在呼吸道感染后抽动症状会有所加重,亦可以归因于肺。心主藏神,主司人的精神、意识、思维、情感活动及性格倾向。小儿心常有余,心火易动,引动肝风,风痰、火热之邪扰动心神,心肝火旺,则可见气急易怒、心神不宁。《灵枢·口问》云:“悲伤忧愁则心动,心动则五脏六腑皆摇。”心其华在面,《灵枢·邪气脏腑病形》云:“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上行于面而走空窍。”心气、心血不足,则可见面色晦滞无华,故临床中抽动障碍患儿往往急躁易怒,且面色晦暗无华。

笔者依据以上对小儿抽动障碍的认识,一般其将分为肝郁化火证、脾虚痰湿证、肾虚肝旺证3 种证型。

2 治疗经验

2.1 涤痰化瘀与调理脏腑相结合 笔者认为抽动障碍的治疗以涤痰化瘀为主,并要兼顾调理脏腑,疏通血脉,调理气机,常使用自拟菖郁涤痰汤加减治疗。菖郁涤痰汤是在涤痰汤基础上去人参、橘红,加石菖蒲、郁金等药化裁而成。涤痰汤出自《奇效良方》,药物组成为胆南星、半夏、枳实、茯苓、橘红、石菖蒲、人参、竹茹、甘草,全方旨在涤痰开窍,而无化瘀之功。菖蒲郁金汤出自《温病全书》,笔者选取其中石菖蒲、郁金二药以开窍辟秽、豁痰清心。在此基础上可加用涤痰化瘀及活血化瘀通络之品。涤痰化瘀类药物主要包括以下3种类型:①虫蛇类药物。如僵蚕、地龙、乌梢蛇、全蝎、蜈蚣。②金石类药物。如青礞石、蛤壳。③草本类药物。如百合、天竺黄。活血化瘀通络、调理气机类药物主要包括当归、赤芍等。随证加减:①肝郁化火型。加用柴胡、栀子、黄连、钩藤、龙骨、牡蛎、珍珠母、石决明以平肝潜阳息风、清热化痰。②脾虚痰湿型。加用白术、薏苡仁、厚朴以健脾祛湿化痰。③肾虚肝旺型。加用益智、黄精、桑椹、沙苑子、桑寄生、钩藤、龙骨、牡蛎、珍珠母以平肝潜阳、滋阴补肾。

2.2 辨证与辨症相结合 笔者在辨证治疗小儿抽动障碍基础上,常根据其主要抽动部位不同对其进行辨症治疗,如头部抽动加用天麻、蔓荆子,眨眼频繁加用蒺藜、木贼、菊花,鼻部抽动加用辛夷、白芷,咽部发声加用射干、青果、木蝴蝶,耸肩加用葛根、桑枝,四肢抽动加用木瓜、忍冬藤、桑枝。

2.3 重视日常调护 笔者认为在药物治疗的同时,必须关注患儿的心理调节与饮食调摄。小儿抽动障碍的眨眼,挤鼻,喉中发声,肢体、身体抽动等症状往往会使患儿及家长产生心理负担,患儿家长一方面对本病不了解,常认为患儿是故意为之而加以训斥;另一方面可能会认为本病是躯体疾病而过度关注。这些均会对患儿造成心理负担,形成负面影响,不利于疾病的恢复。笔者会把本病的性质及预后向患儿及患儿家长做详细的解释,以增强其对疾病康复的信心。抽动障碍患儿往往存在挑食、偏食的不良习惯,面色晦暗不明。考虑本病的发生与微量元素缺乏相关[8],笔者常嘱患儿要多食蔬菜、杂粮,减少甜食及肉食的摄入,少喝含有较多添加剂的饮料。在改善饮食习惯的过程中,患儿的面色逐渐红润,对疾病的转归大有裨益。

3 验案举例

患儿,男,10岁,2020年8月21日初诊。患儿近3年出现吸鼻,咧嘴,喉中出声,耸肩,四肢不自主活动,经外院确诊为小儿抽动障碍,遂接受盐酸硫必利口服治疗,每日两次,用药剂量由每次半片逐渐加量至每次1片,起初有一定疗效,现抽动症状控制不佳。患儿家长考虑西药口服效果欠佳且存在毒副作用,遂寻求中医治疗。初诊时症见:患儿时有吸鼻,咧嘴,喉中出声,耸肩,四肢时有不自主活动,平素性情急躁易怒,纳食较差,夜眠欠安,二便尚调。舌脉象:舌红,苔黄腻,脉滑。西医诊断:抽动障碍。中医辨证:痰瘀阻滞、肝郁化火。治法:祛痰化瘀通络,清肝泻火。处方:石菖蒲10g,郁金9g,胆南星6g,清半夏6g,枳实10g,竹茹10g,茯苓15g,百合10g,天竺黄10g,麸炒僵蚕10g,地龙10g,全蝎5g,蜈蚣5g,当归10g,赤芍10g,龙骨30g(先煎),牡蛎30g(先煎),珍珠母30g(先煎),北柴胡10g,炒栀子10g,煅青礞石15g(先煎),钩藤20g(后下),石决明10g(先煎),忍冬藤15g,射干10g,甘草片10g。14剂,每日1剂,分两次早晚温服。嘱患儿多食蔬菜、杂粮,少食甜食、肉类。

2020年9 月5 日二诊:患儿服药后抽动症状减轻,效不更方,前方继服1个月。煎服法及医嘱同前。

2020年10月2日三诊:患儿服药后抽动症状有所减轻,留有轻微吸鼻、咧嘴、喉中发声,舌红、苔白腻、脉滑。中医辨证:脾虚痰湿证。治法:健脾化痰,平肝息风。处方:石菖蒲10g,郁金9g,胆南星6g,清半夏6g,枳实10g,竹茹10g,茯苓15g,百合10g,天竺黄10g,麸炒僵蚕10g,地龙10g,全蝎5g,蜈蚣5g,当归10g,赤芍10g,白术10g,薏苡仁10g,厚朴10g,射干10g,辛夷10g(包煎),白芷10g。30 剂,每日1剂。煎服法及医嘱同前。

2020年10月30 日四诊:患儿抽动症状基本消失,疲劳或精神紧张时出现吸鼻、咧嘴、喉中发声,舌红、苔少,脉细数。中医辨证:肾虚肝旺证。治法:滋阴潜阳,柔肝息风。处方:石菖蒲10g,郁金9g,胆南星6g,清半夏6g,枳实10g,竹茹10g,茯苓15g,百合10g,天竺黄10g,麸炒僵蚕10g,地龙10g,全蝎5g,蛤壳30g(先煎),当归10g,赤芍10g,益智仁10g,黄精10g,桑椹10g,沙苑子10g,桑寄生10g,钩藤10g(后下),龙骨30g(先煎),牡蛎30g(先煎),珍珠母30g(先煎)。15剂,两日1剂,服用1个月。煎服法及医嘱同前。后期仍以该方加减治疗,患儿症状明显好转,病情趋于平稳。随访1年,患儿症状未再出现。

按语:本案患儿时有吸鼻、咧嘴、喉中出声等症状,耸肩,四肢时有不自主活动,故诊断为小儿抽动障碍,加之患儿平素性情急躁易怒,纳食较差,夜眠欠安,加之舌红,苔黄腻,脉滑,故辨为痰瘀阻滞、肝郁化火证。初诊方在自拟菖郁涤痰汤方基础上,加用全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕以增强化痰祛瘀通络之效,加用煅青礞石以增强清热祛痰之功,加用百合、天竺黄以增强清热化痰之功,加用当归、赤芍以活血通络、调理气机,加用柴胡、炒栀子、钩藤、龙骨、牡蛎、珍珠母、石决明增强平肝潜阳安神之效,加用射干缓解喉中出声,加用忍冬藤以治疗耸肩、四肢不自主活动。二诊时患儿抽动症状减轻,效不更方。三诊时患儿仍有轻微吸鼻、咧嘴、喉中发声,舌红、苔白腻,脉滑,辨为脾虚痰湿证,在祛痰化瘀通络、调理气机之外,加用白术、薏苡仁、厚朴以健脾祛湿化痰,用辛夷、白芷缓解鼻部抽动,用射干缓解咽部发声。四诊时患儿抽动症状基本消失,仅在疲劳或精神紧张时出现吸鼻、咧嘴、喉中发声,加之舌红、苔少、脉细数,故辨为肾虚肝旺证。继续以化痰祛瘀通络、调理气机为法,加用益智、黄精、桑椹、沙苑子、桑寄生补益肾精,加用钩藤、龙骨、牡蛎、珍珠母以平肝潜阳息风。