高继宁运用滋阴疏肝通淋法治疗慢性尿路感染经验※

任 玲,李 红,高继宁,白 琳,赵 倩

(1.山西中医药大学,山西 太原 030024;2.山西中医药大学附属中西医结合医院,山西 太原 030013)

尿路感染是临床常见的细菌感染性疾病,是由细菌侵袭尿道所导致的尿道炎症,具有顽固性、迁延性及反复发作的特点,主要传播途径包括上行感染、血行感染和淋巴道感染[1]。尿路感染可发生于任何年龄段,而女性受其特殊生理结构影响,为本病的主要患病人群,且发病率随着年龄增长而升高。有关报道显示,50%～70%的女性在其一生中至少发生1 次尿路感染[2]。尿路感染主要表现为膀胱刺激症状如尿频、尿急、尿痛,可伴或不伴有寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等全身症状[3],还可出现小便灼热浑浊、腰痛、发热、舌红苔黄、脉滑数等湿热蕴结下焦的症状。西医治疗尿路感染主要通过增加饮水量、加强休息,以及足量、足疗程地应用对致病菌敏感的抗生素进行抗感染治疗,但治疗效果欠佳,复发率较高。

高继宁,教授,硕士研究生导师,主任医师,肾病科主任,山西省名中医,国家中医药管理局中医肾病重点学科带头人,全国首届名中医孙郁芝教授学术经验继承人之一,第4批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。高继宁教授从事肾内科工作40余年,对内科疑难杂病、亚健康状态,特别是各类肾脏疾病均有独到见解,治疗经验丰富。针对各类肾脏疾病,高继宁教授提出“以肾为主,五脏同调”的辨治思路,确立“守方、圆机、活法”的中医治肾理念。笔者有幸跟随高继宁教授学习,现将高继宁教授治疗慢性尿路感染的经验总结如下。

1 病因病机认识

中医尚无尿路感染这一病名,但根据其临床症状表现可将其归属于“劳淋”范畴。《圣济总录》记载:“人因劳伤肾经,肾虚膀胱有热,气不传化,小便淋沥,水道涩痛,劳倦即发,故谓之劳淋,少腹引痛者,是其候也。”劳淋的主要表现为小便频数短涩,淋沥刺痛,小腹拘急隐痛,本病与劳累关系密切。《金匮翼》记载:“劳淋者,劳伤肾气,内生虚热,热传膀胱,气不施化,以致小便淋涩作痛。”《诸病源候论》记载:“诸淋者,由肾虚膀胱热故也。”以上文献均认为劳淋与肾气亏损,膀胱湿热内生有关。现代医家对尿路感染的认识不断发展、完善。杨洪涛教授认为尿路感染的发病前提为先天禀赋不足,肾元亏虚,或房劳过甚,损伤肾气,或久病他脏虚损及肾,导致肾气亏虚,封藏与固摄功能失职,小便无所主则淋沥而下。治宜补益肾气,温通阳气,利湿泄浊[4]。国医大师张琪认为劳淋为本虚标实、虚实夹杂之病,淋证之初多由湿热毒邪蕴结于下焦,导致膀胱气化功能失职。若治疗不得其法,或药不达本,本症虽除,标症仍存,余邪未尽,聚集于下焦,日久则暗耗气阴,转为劳淋,此时患者脏腑气血阴阳功能失调,机体卫外功能下降,若遇感冒、劳累、情志不畅等诱因而容易发作[5]。高继宁教授通过梳理、归纳、总结、分析古今医家关于劳淋的病因病机认识,结合多年治疗肾病的临床经验,指出慢性尿路感染以肝肾阴虚为本,以膀胱湿热为标。

1.1 肝肾阴虚是慢性尿路感染的重要病因 《素问·刺法论》云:“正气内存,邪不可干。”素体虚弱是劳淋发作的重要因素。中医认为肾为先天之本,主藏精。肾阴在维持机体阴阳平衡方面发挥着重要作用。阴虚则病,肾阴为一身阴气之源,肾阴亏虚,则全身脏腑阴液亏虚,不能濡养脏腑,疾病遂生。由此可见,肾阴虚是导致本病发病的关键。高继宁教授认为慢性尿路感染多属正虚邪恋、虚中夹实之证。或因患者先天禀赋不足,素体阴虚或天癸渐竭、肾精虚损、久病大病等导致肾阴耗伤;或因外感湿热之邪而清利太过,损及肾气,导致肾元虚损;或因情志不畅,肝气郁结,气郁化火,火热伤阴,损伤肝阴,致肝阴不足。肝肾同源,阴阳互资互制,肝阴虚可下汲肾阴,使肾阴不足;肾阴虚不能上涵肝木,使肝亦虚,肝肾阴虚则导致阴不制阳,虚热内扰。燥热消灼下焦阴液,又可加重肝肾阴虚症状。湿热蕴结于下焦,肾与膀胱气化不利,使小便灼热刺痛,淋沥涩痛。

1.2 膀胱湿热伴随疾病发展始终 《诸病源候论》指出:“肾虚则小便数,膀胱热则水下涩,数而且涩,则淋沥不尽。”张仲景亦提出:“热在下焦。”热邪灼伤血络则尿血,热邪蕴结下焦则影响膀胱气机,导致小便滞塞不通。高继宁教授认为,慢性尿路感染病情变化复杂,迁延日久,缠绵难愈,与湿热致病的特性相关。本病发病之初,患者或因正气不足,感受湿热等外邪;或因嗜食醇酒厚味及辛辣刺激之品,导致湿热内生,下注膀胱;或因恼怒伤肝,气郁化火,肝郁不疏,火郁于下焦;或因他脏之热下注膀胱,导致膀胱气化功能失调,热与水结,酿成湿热;或因尿路感染反复发作,湿热留恋,进而发展为慢性病变。若湿热之邪未净,正气不足以抗邪,则易形成虚实夹杂之证。肾阴不足,气化功能失职,水道不畅,湿热毒邪侵袭,水湿热毒互结,易从热化,热得湿而愈热,湿得热而愈横,湿热胶着,黏滞难化,日久伤肾,肾虚则易感外邪发病,两者互为因果。膀胱湿热证常见于慢性尿路感染急性发作期,症见尿急、尿频、尿黄、尿道有灼热感、腰酸疼痛、尿血、少腹胀痛等,应采取有效的治疗措施[6-7]。

2 辨证分型

根据慢性尿路感染的症状表现,高继宁教授将其分为膀胱湿热证,肝胆郁热证,肾阴虚夹湿热证,脾肾气虚、湿热留恋证4型。

2.1 膀胱湿热证 湿热毒邪客于膀胱,阻碍膀胱气化功能的正常运行,下窍不利,故见尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征;湿热下迫,损伤于肾,腰为肾之府,故腰部疼痛拒按;舌苔黄腻、脉滑数均为湿热之象。治宜清热利湿、通淋泻火,方用八正散加减。

2.2 肝胆郁热证 邪踞少阳,故寒热往来明显,烦躁不安;肝郁气滞,脾胃升降功能失常,故饮食不佳;肝胆郁热,疏泄功能失职,不能移热于膀胱,故尿频而痛;少腹为肝经所过之处,肝郁气滞,经脉不利,故少腹胀痛;肝胆郁热,故舌红、苔黄、脉弦数。治宜清利肝胆湿热,方用龙胆泻肝汤加减。

2.3 肾阴虚夹湿热证 肾阴虚湿热留恋,故见小便涩痛,尿色黄;腰为肾之府,肾虚故腰酸痛;肝肾阴虚,虚火内生,故低热盗汗;阴虚津液不能上承于口,故口干舌燥;阴虚内热,故舌红、苔薄黄、脉细数。治宜滋补肾阴、清热利湿,方用知柏地黄丸合二至丸加减。

2.4 脾肾气虚、湿热留恋证 本病迁延日久,湿热未化,脾胃虚弱,故小便频数;脾胃健运失司,后天失调,故见神疲乏力,食欲不振;肾阳不足,故见肢冷;脾肾两虚,故舌质淡、有齿痕,苔薄白,脉细弱。治宜益气健脾补肾,佐以利湿,方用缩泉丸合参苓白术散加减。

3 治疗经验

高继宁教授在长期临床实践中观察到慢性尿路感染常因过度疲劳、心情不畅等因素诱发,总结其病机为阴虚湿热,认为本病以阴虚为主,湿热贯穿其发病始终。因此,高继宁教授以“虚则补之,实则泻之”为总体治则,以滋阴疏肝通淋为基本治法,制定滋阴通淋方,旨在滋阴扶正固其根本,兼以清热利湿祛邪,从而达到治疗疾病并预防复发的作用,在临床上取得了良好的成效。

滋阴通淋方由生地黄15g,北沙参10g,枸杞子12g,苦参15g,黄柏12g,麦冬10g,干益母草20g,白茅根15g,当归10g,北柴胡10g组成。用法:水煎400mL,每日1剂,早晚分服。方中生地黄为君药,归心、肝、肾经,具有滋阴补肾的功效,凡阴虚、血虚、肾虚者食之,颇有益处,可用于治疗阴虚内热、骨蒸潮热之证。北沙参、麦冬、当归、枸杞子为臣药,其中北沙参归肺、胃经,具有滋阴润肺、益胃生津的功效,麦冬归心、肺、胃经,具有滋阴生津、润肺清心的功效,与麦冬合用可滋养肺胃之阴,养肺阴以清金制木,养胃阴以培土荣木;枸杞子归肝、肾经,有滋肝补肾、益精明目的功效,用于虚劳精亏、腰膝酸痛之证;当归归心、肝、脾经,具有补血活血、调经止血、润肠通便的功效,其补血养肝,使补中有行,枸杞子、当归合用育阴涵阳,滋补肝肾。再酌加柴胡疏肝理气,苦参、黄柏清热解毒,白茅根、益母草清热利湿,泄下焦之热。全方重在滋阴养血,将滋肾、疏肝、清热、利湿融于一体,具有滋肾疏肝、清热利湿的功能。研究表明,滋阴通淋方可以调节机体免疫反应,抑制炎症介质和细胞因子等的释放,从而有效缓解慢性尿路感染患者临床症状,提示本方治疗慢性尿路感染安全有效[8-10]。

4 病案举例

患者,女,52岁,2021年11月5日初诊。患者平素体质较差,近半个月来间断出现小便频数,淋沥不尽,排尿烧灼疼痛,会阴部疼痛,尿液浑浊,头晕乏力,情绪急躁易怒,腰困痛,口稍干,口苦,纳眠可,大便每日1次,成形,舌红,苔黄腻,脉沉滑。尿常规:蛋白(+),白细胞(+++),潜血(+),镜检白细胞35～40个/高倍视野。西医诊断:急性泌尿系感染。中医诊断:淋证。辨证:肝肾阴虚,湿热内生,膀胱气化不利。治法:补益肝肾,清热利湿。处方:黄芪45g,北沙参15g,麦冬15g,当归15g,枸杞子12g,黄柏10g,苦参10g,蒲公英15g,滑石30g(先煎),车前子30g(包煎),白茅根30g,干益母草20g,生地黄15g,北柴胡12g,续断片12g,杜仲15g。7剂,水煎,每日1剂,早晚分服。

2021年11月12日二诊:患者服药7剂后症状均有所好转,仍有纳呆,舌淡红,苔薄白,脉沉滑。患者邪气已衰,佐以健脾益肾、滋阴之法治疗。处方如下:黄芪45g,北沙参15g,麦冬15g,当归15g,枸杞子12g,蒲公英15g,滑石30g(先煎),车前子30g(包煎),生地黄15g,北柴胡12g,续断片12g,杜仲15g,焦山楂15g,焦神曲15g,焦麦芽15g,砂仁6g(后下)。7剂,水煎,每日1剂,早晚分服。

2021年11月19日三诊:患者服药后尿频、尿急、尿痛感消失,现略感下腹胀痛不适,阴道有较多黄白色分泌物,偶有背部困痛不适,精神好,纳可,大便正常,舌淡红,苔薄白,脉滑。患者淋证虽愈,但下腹胀痛不适,白带量多,仍属肾虚湿热下注,以补肾益气、活血化瘀、清热利湿降浊为治法,处方如下:黄芪30g,当归15g,桃仁10g,赤芍12g,白芍12g,红花15g,川芎15g,地龙12g,丹参30g,天麻12g,枸杞子12g,北柴胡10g,滑石30g(先煎)。7剂,水煎,每日1剂,早晚分服。

2021年11 月26 日四诊:患者无尿频、尿急、尿痛,无腰困,下腹部无胀痛不适,略感头晕乏力,精神好,食欲正常,睡眠好,舌淡红,苔薄白,脉弦细。继续予补肾疏肝、安神健脾中药以善后,处方如下:菊花24g,枸杞子24g,黄精24g,滑石30g(先煎),甘草片12g,砂仁12g(后下),磁石30g(先煎),龙骨30g(先煎),牡蛎30g(先煎),猪苓30g,茯苓12g。7剂,水煎,每日1剂,早晚分服。后电话随访,患者诉症状好转,未见复发,嘱患者切忌劳累,多饮水排尿,如有不适及时就诊。

按语:本案患者为老年女性,素体体质较差,且天癸渐竭,肾精亏虚,阴虚燥热,加之平素喜食肥甘厚腻而内生湿热,阴虚、湿热互相影响,下注膀胱,膀胱气化不利,故见尿频、尿急、尿痛、排尿灼热感,舌脉亦为湿热下注之征象;情绪急躁易怒,肝气郁结,气机不畅,难以上达头目,则见头晕。高继宁教授运用滋阴清热、利湿通淋之法治疗。初诊时患者膀胱刺激症状明显,头晕乏力,情绪急躁,腰困痛,加黄芪补肾益气,蒲公英、滑石、车前子增强清热利湿之效,续断、杜仲补肝肾、强腰膝。二诊时患者症状较前缓解,食欲较差,上方加焦三仙健脾。三诊时患者遗留腰困痛及下腹部胀痛不适,酌加活血化瘀之品。四诊时患者诸症消失,继续服用补肾疏肝、安神健脾中药以巩固疗效。

5 小结

高继宁教授指出慢性尿路感染病因属肾虚湿热,病位在肾与膀胱,与肝、脾、胃相关,治疗以滋阴疏肝、清热利湿为主,辅以健脾养胃养神,自拟滋阴通淋方加减治疗本病,取得了较好的疗效。高继宁教授认为明确诊断对于治疗慢性尿路感染至关重要,对于长期尿路感染患者,要注意其是否因逆行感染导致慢性肾孟肾炎,因为病情发展可导致患者出现肾功能损害,其至发展为慢性肾衰竭。此外,尿路感染反复发作,迁延不愈,常由多种复杂因素共同作用,如妇科炎症长期存在导致的尿路反复感染、尿路结构异常尿流排出不畅致细菌容易繁殖、糖尿病及其他全身性疾病导致的机体抗感染能力下降,以及全身神经功能系乱所致的尿道刺激症状反复存在等。临床上应细致地找出导致感染反复不愈的病理因素,尽可能地纠正可逆因素,在此基础上治疗尿路感染,往往能起到事半功倍的作用。在日常生活中,慢性尿路感染患者应注意预防与调护,如多饮水,勤排尿;适当锻炼,增强体质,提高机体免疫力;注意阴部清洁;调畅情志,保持心情舒畅;尽量避免使用尿路器械,若需留置导尿管,操作者必须严格执行无菌操作及有关护理规定;多食用清淡、富含水分的食物;忌辛辣刺激、温热性食物,忌烟酒。