基于“治痿独取阳明”探讨脾肾两虚型老年性骨质疏松症※

张 超,王想福,赵道洲,陈伟国,张万乾,赵 恒,桑廷瑞,杨焕莹,郑 刚,丁燕芳

(1.甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730000;2.甘肃省中医院,甘肃 兰州 730050)

骨质疏松症(osteoporosis,OP)是与年龄因素密切相关的全身骨骼代谢性疾病,年龄愈大发病率愈高[1]。调查显示,50 岁以上人群OP 发病率为19.2%,65岁以上人群OP 发病率为32.0%,且女性发病率高于男性,严重影响中老年人群的健康及生活质量[2]。西医治疗老年性OP(senileosteoporosis,SOP)的方式单一、费用高、不良反应较多,且存在一定的局限性;中医治疗SOP 则从整体观念出发,辨证施治,可以发挥多靶点、精确治疗等优势[3-7]。本文主要基于“治痿独取阳明”理论,探讨SOP的病因病机及治疗方法,以期为SOP的临床治疗及预防提供依据。

1 中医对SOP的认识

SOP早期以全身性骨痛为主要临床表现,其中以腰背部及四肢关节处疼痛较为常见[8]。疾病发展至中后期时,SOP患者因疼痛及躯体畸形等导致机体运动量减少,出现肌肉失用性萎缩、无力,这一特征与中医学中的“痿证”相似。脾肾两虚型痿证的主症可见腰脊酸痛、周身骨痛、肢体关节屈伸不利,甚则肌肉萎缩、下肢痿软无力,见脾虚及肾虚相关兼症[9]。由此可见,SOP可归属于中医“痿证”范畴。

2 SOP的病因病机

2.1 肾与SOP的关系 肾藏精,主骨生髓。肾者,先天之本,能贮藏精气,化生骨髓,充养骨骼。《素问·上古天真论》曰:“丈夫八岁,肾气实,发长齿更……八八,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极,则齿发去。”青少年肾中精气充足,生长发育健旺,肾主骨功能正常,则骨髓生化活跃,骨骼得其滋润充养而强劲有力,体壮形实;老年人肾精亏虚、藏纳不足则骨髓生化无源,骨骼失于充养而疲痿无力,最终导致髓空骨软,即为痿证。因此,肾精充足与否和SOP的发生密切相关。

2.2 脾胃与SOP的关系 中焦脾胃为先天之本,主运化,脾主四肢肌肉,脾胃虚弱运化无力亦是导致痿证发生的病因。《素问·太阴阳明论》曰:“今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌内皆无气以生,故不用焉。”脾胃运化正常可外养四肢百骸,为气血化生之源;脾胃健运功能失司,则无力运化水谷精微,不能化生气血津液,导致肌肉瘦削,甚者痿废不用[10]。因此,脾胃充养气血功能与SOP的发生亦关系密切。

2.3 肾与脾胃的相互作用 《素问·痿论》曰:“肾主身之骨髓……骨枯而髓减,发为骨痿。”肾虚是痿证的主要病因,而肾、脾关系密切,脾失健运,水谷运化失常,肾精资生乏源,精亏不能生髓养骨,导致肌肉、骨骼痿软不用。《脾胃论·脾胃胜衰论》曰:“脾病则下流乘肾,土克水,则骨乏无力,是为骨痿,令人骨髓空虚,足不能履地。”脾虚运化失常,脾土克肾水,波及肾脏,肾主骨,骨乏无力,进而导致痿证的发生。因此,脾肾两虚为SOP的常见证型。万雷等[11]对373例SOP 患者进行中医证型研究,发现脾肾阳虚证SOP 占比最高,为34.85%。

纵观历代医家对痿证病因病机的论述,始终不离肾与脾胃功能,以及脾肾相互资生的先后天关系。因此,从脾胃论治SOP 具有坚实的理论基础及临床价值。

3 从“治痿独取阳明”论治SOP

3.1 重视补益脾胃 《素问·阳明脉解》云:“四肢者,诸阳之本也,阳盛则四肢实,实则能登高而歌也。”阳明经旺盛则四肢强健,则可登高,阳明虚则四肢疲软而不也。脾居中央,以灌四旁,与胃相表里,是消化、吸收饮食物并输布精微的主要脏器。脾病及胃,胃病及脾,脾胃互称,在生理上相互作用,在病理上相互影响,因而在治疗上难以截然分开。杜晓萌等[12]认为脾虚为OP的发病基础,治疗时要重视补益脾胃,使先天化源充足,达到以后天滋养先天的目的,并使先后天相互充养,从而有效防治OP。赵希云等[13]认为从脾肾论治OP可调节骨保护素/核因子-κB 受体活化因子/核因子-κB受体活化因子配体信号传导紊乱,进而影响骨生物学形态变化,增强成骨细胞活性,调节骨代谢平衡,实现OP 的有效防治。鞠大宏等[14]研究证明,健脾法、补肾法和补肾健脾法在改善脾肾两虚型OP 大鼠胫骨骨小梁体积百分比、骨小梁吸收表面百分比、骨小梁形成表面百分比等指标方面均有确切疗效,且补肾健脾法效果最佳,表明OP 与脾肾两脏关系密切。顾伏龙等[15]观察补肾健脾方对脾肾两虚型OP 的临床疗效,治疗后患者腰背痛症状明显缓解,视觉模拟评分法评分、骨密度较均较治疗前明显改善。沈耿杨等[16]认为SOP 的发生与“骨肉不相亲”理论密切相关,认为本病由骨骼与肌肉的稳态失衡所造成,可通过补肾健脾、强肌健骨治疗SOP。梁涛[17]采用补肾健脾法治疗OP患者50例,发现补肾健脾法可有效改善患者骨代谢指标,促进骨形成,抑制骨吸收,从而有效防治OP。以上研究表明,补肾健脾法治疗SOP 疗效显著,可有效改善患者临床症状、延缓病程发展。补肾健脾方药主要通过健脾而达到补肾的目的,更加注重调节SOP病程发展过程中机体整体功能,同时补肾健脾方药可调控骨代谢相关细胞因子水平、激活信号通路、调控生长因子及基因表达,发挥关键的治疗作用。

3.2 重视辨证施治 后世医家认为治痿“独取”而非“只取”阳明,“治痿独取阳明”理论虽强调脾胃与痿证具有密切相关性,但不仅仅指补益后天脾胃[18]。邹桂芝等[19]认为,“取阳明”而非“补阳明”,强调要在补益脾胃基础上联合运用清胃火、祛湿热等方法,使补中有清,进一步提高临床效果。肝藏血,肝在体合筋,肝具有贮藏血液的生理功能,肝藏血功能得以正常发挥,则能营养肝及筋脉,则眼目明亮,人才能行走,手才能抓握、摄取。若肝血不足或肝血亏虚,人的筋脉失于濡养,生理活动受到限制,则筋脉软弱、无力,甚者发生痿证[20]。有学者认为,虚、瘀也是导致原发性骨质疏松症的病因,提出“因虚致瘀”的基本理论,老年人存在“多虚多瘀”的生理特点,气虚则无力推行血行,瘀而不畅,肢体肌肉失于濡养,导致肉痿、肢软、骨枯[21-22]。肺朝百脉,全身血液必须通过百脉汇聚于肺,并通过气化作用化为精气。心为五脏六腑之大主,与五脏相通,输注渗灌气血以滋养骨髓。由此可见,五脏亏损与瘀血均可导致SOP。因此,在临床辨治SOP时,要谨查阴阳,明辨病机,以补益脾胃为基础,使气血精微化源充足,并根据五脏虚实寒热属性,有针对性地遣方用药,做到以法组方、以法遣方、以法释方、以法类方。

3 小结

综上所述,肾为先天之本,为全身气血阴阳之源泉;而先天肾精的充盛、强健,主要依靠后天脾胃的供养。脾肾两虚型SOP发于后天,应究于后天脾胃之病。近年来,关于SOP的方药研究不断增多,但存在缺乏创新性、临床应用率不高、缺少大样本研究及长期疗效随访等缺点。笔者认为“治痿独取阳明”理论为历代医家治疗痿证提供了重要指导原则,从“治痿独取阳明”论治脾肾两虚型SOP,既有坚实的理论基础,又有深远的临床实践意义,可以在防治SOP方面发挥重要作用,将成为未来中医药防治SOP研究的重点。