潘洋运用和法治疗胃脘痛经验

党红晨,潘 洋

(黑龙江省中医药科学院,黑龙江 哈尔滨 150036)

胃脘痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证[1]。近年来,随着社会压力、饮食不节、情志不舒等因素影响,胃脘痛患病人群不断扩大。潘洋教授为第6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,黑龙江省名中医,师从于首届国医大师张琪。潘洋教授临证近40年,勤求古卷,博采众方,师古而不泥古,处方用药灵活多变,擅长运用和法治疗胃脘痛,现将其运用和法治疗胃脘痛经验介绍如下。

1 对和法的认识

“和法”思想起源于《黄帝内经》,成形于《伤寒杂病论》,发展于宋金元时期,历代医家丰富了其内容[2]。《素问·上古天真论》记载:“上古之人……法于阴阳,和于术数……度百岁乃去。”以“和”的思想指导后人养生。《素问·生气通天论》云:“凡阴阳之要,阳密乃固,两者不和,若春无秋,若冬无夏,因而和之,是谓圣度。”此处以阴阳为纲领,论述人的健康是以阴阳相和为基础。《素问·至真要大论》云:“令其条达,而致和平,此之谓。”《黄帝内经》从“和”的思想指导治疗,为后来“和法”的形成奠定了深厚基础。《伤寒论》云:“病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。”“时发热、自汗出而不愈者,此卫气不和也。”营行脉中,卫气之守也;卫行脉外,营气之使也。营卫相和,气血津液乃可于脉中循行于周身;若营卫失和,气不护阴,流于脉外,渗于肌腠而汗出,故以桂枝汤调和营卫,营卫和而汗自止。小柴胡汤证病属邪入少阳,邪正相争,处于半表半里,导致少阳枢机不利,故以小柴胡汤和解少阳。由此可见,至《伤寒论》时期,张仲景便以“和”的思想指导临床立法处方,相比于《黄帝内经》时期“和”的思想更趋于具体化。《景岳全书·古方八阵》云:“病有在虚实气血之间,补之不可,攻之又不可者,欲得其平,须以缓治,故方有和阵。”“和阵”的方药多具有平缓之性,这正体现了“以平为期”的思想。清·程钟龄首次提出“八法”这一概念。《医学心悟》云:“汗、吐、下、消、温、清、补、和。”“有清而和者,有温而和者,有消而和者,有补而和者,有燥而和者,有润而和者,有兼表而和者,有兼攻而和者。”程钟龄认为和法并非单一的治疗方法,而由其他诸法的相合而成。至此,“和法”正式提出并一直沿用至今。

潘洋教授认为人之疾病所生不外乎脏腑、表里、阴阳、虚实的失衡,临床处方用药时总以和为贵。“和则不病,病则不和”是对和法学术思想的高度总结。人体气血阴阳和,正气充足,则百病无所侵,人自安和。若气血阴阳失调,五脏各有偏倚,内之功能有所乱,正不御邪,病乃生焉。正如两军交战,一方军中有内乱,若内乱不除,则其不战而自溃也。潘洋教授临证时主张先调其不和,“和”则其病自愈。

2 胃脘痛的病因病机

胃脘痛的发病原因较多,潘洋教授经临证实践总结,发现其病因病机以外感寒邪、内伤饮食、情志失调及久病失治误治为主[3]。

2.1 外感寒邪 寒为阴邪,其性凝滞,易阻滞气机,损伤阳气。阳明胃腑多气多血,以通为顺。寒邪客胃,气血凝滞,胃之血络为之壅塞,故胃痛乃作。若贪凉饮冷或外受寒冷,寒邪直中胃腑而成寒滞胃脘证。症见胃痛暴作,恶寒喜暖,得温痛减,遇寒加重,或渴喜热饮或饮后泛吐清水或不渴,舌淡,苔薄白,脉浮紧。寒性凝滞收引,遇温则散,故其痛得温则缓,遇寒乃甚;或阴寒凝滞气机,津液无以上承而致口渴,欲得热而散寒凝,或寒与水饮相合致胃气上逆而饮后泛吐清水。寒邪不化,凝滞日久,伤及脾胃之阳而成脾胃虚寒证,临床上多表现为胃脘隐痛,绵绵不休,喜温喜按,大便溏薄,舌淡,苔薄白,脉或沉或缓。胃阳不足,胃腑失于温养,故隐痛不休;脾阳亏虚,运化不及,故见便溏。

2.2 内伤饮食 脾与胃同居中焦,脾主升清运化,其性为升;胃主受纳腐熟,以通为顺,其性为降。若饮食不节或暴饮暴食,胃纳而脾运不及以致食停胃腑,胃气因积食壅滞而无以为降,食与气相混,胃脘痛与胀并作。潘洋教授临床常称此为“纳运不和,食气同病”。临床上多表现为胃脘疼痛,胀满拒按,嗳腐吞酸,或呕吐不消化食物,气味腐臭,呕吐后疼痛可减,不思饮食,大便不爽,舌苔厚腻,脉滑。过食辛辣厚味,影响脾胃运化功能,久而酿成湿热壅阻于胃而致胃痛,常表现为胃脘疼痛,痛势急迫,胸闷灼热,口干口苦,口渴而不欲饮,纳呆恶心,小便色黄,大便不畅,舌红苔黄腻,脉滑数。若湿热之邪,久而不去,热邪耗伤胃阴,胃失于濡养可致胃痛隐隐,似饥而不欲食,口干舌燥,五心烦热,消瘦乏力,口渴思饮,大便偏干,舌红少津,脉细数。

2.3 情志失调 《医学正传》云:“胃脘当心而痛……七情之气触于内所致焉。”肝主疏泄,肝气郁滞,横逆犯胃,胃痛而起,其痛或胀,或连及两胁,或嗳气频频。情志不舒时加重,舌质淡红或红,苔薄白或薄黄,脉弦。

2.4 久病失治误治 胃痛失治误治,或久治不除而成慢性。《临证指南医案》云:“胃痛久而屡发,必有凝痰聚瘀。”郭淑云教授认为血瘀是慢性胃痛病机的关键[4]。潘洋教授也认为胃脘痛久治不愈必是瘀血作乱。

3 以“和”治痛

根据胃脘痛的病机不同,潘洋教授在和法的思想指导下,分别采用散寒和胃法、运消和胃法、清化和胃法、温阳和胃法、疏肝和胃法及散瘀和胃法治疗本病[5]。现详述如下。

3.1 散寒和胃法 寒邪客胃,其法当温且散,温散并施,气血则通。寒气所在,温药必当所达。潘洋教授治疗此类胃脘痛多选用大建中汤,并在此基础上稍佐行气药。大建中汤由花椒、干姜、人参、饴糖组成。花椒、干姜温胃散寒治本,人参补益脾胃,饴糖缓急止痛。为何要稍佐行气药? 潘洋教授认为,寒邪入于气血,气血遇寒而凝,若投以温散之剂,恐寒邪祛而滞气凝血犹存,此其一也;气血流畅,可助药力直达病所,助奏其效,此其二也。临证常用行气药有延胡索、川芎、乌药、郁金、香附、青皮、枳实等。诸药共施,寒邪可散,气血得行,胃腑因和,胃痛乃除。

3.2 运消和胃法 积滞停于胃腑,究其原由,或为食入过饱,或为脾运不及也。潘洋教授认为不论何种原因导致的积滞停于胃,均可用运消和胃法治之,临床常用四君子汤合枳实导滞丸加减治疗。若胃脘痛伴有四肢倦怠、疲乏无力,或有呕吐,呕吐物无酸腐味,或大便溏薄,临证中当以四君子汤为主益脾助运,枳实导滞丸为辅。若胃痛较甚,或伴呕吐,呕吐物有酸腐味,选方时则以枳实导滞丸为主消滞助运,四君子汤为辅。运消并施,积滞可消可下,胃痛可除。

3.3 清化和胃法 此法多用于湿热中阻型胃脘痛。潘洋教授认为本病多由湿邪壅胃,久而不去,蕴而化热,湿与热合,湿热乃成。湿邪非辛温不化,热邪非苦寒不清,治疗时需辛温与苦寒并用,多选用半夏泻心汤治疗此证。临证时湿与热必有所偏倚。若胃脘痛伴有胃中痞塞感,身体困重,此为湿邪偏重,需加用二陈汤;若口苦、口黏,或大便偏干,此为热邪偏重,需加用甘露消毒丹。湿化热清,胃中气机得畅,诸症自除。

3.4 温阳和胃法 脾胃虚寒乃久寒所作,其病程较长,治疗本证时切不可急于求成。潘洋教授指出:“治久寒之病须当微温之药。”以微温之药引脾阳渐复,胃痛可得久愈。其在临床中多用黄芪建中汤,全方药物皆为小温而非大温,可作长久用药。

3.5 疏肝和胃法 本法为肝与胃同治,治肝需理气,治胃需和降。潘洋教授将肝胃的关系比喻为“环形追赶”。肝与胃同处一圆环上进行着环形不息的运动,两者若有一方生理功能出现问题,这种运动状态就会被打破,势必会影响到另一方,因此要肝胃同治。潘洋教授经验方理气和降汤具有肝胃同治的特点,由柴胡疏肝散与温胆汤合并化裁而成。方中柴胡、白芍疏肝柔肝,香附、木香、川芎疏理气机,厚朴宽胸理气,赭石、旋覆花、竹茹和降胃气。诸药共施,肝气得疏,胃气得降,肝胃可和。

3.6 清养和胃法 胃阴亏虚之证必当清养,切忌苦寒滋腻,否则徒伤胃气而毫无助胃之功,甚则延误病机而致他变。潘洋教授常用自拟方清养和胃汤治疗此证,该方由沙参、麦冬、玉竹、石斛、玄参、天花粉、生地黄组成,全方皆为养阴生津之药。若兼有阴虚火旺之势,亦可加用牡丹皮、地骨皮、石膏、知母等甘寒之品,切不可用苦寒之药,因苦性偏燥,用之恐更伤胃阴。

3.7 散瘀和胃法 久病必有瘀,胃脘痛久治不愈,须当从瘀论治。潘洋教授治疗慢性胃脘痛时多从气血入手,行气药与活血药并用,每获良效。其常用药物有丹参、三七粉、乳香、没药、郁金、桃仁、红花、当归、莪术、三棱、川楝子、延胡索、川芎、蒲黄等。

4 验案举隅

患者,男,43岁,2020年11月24日初诊。主诉:胃脘部间断性疼痛6个月,加重1d。现病史:患者自诉6个月前因妻子肝癌去世后出现胃脘部胀痛,痛及两胁,剑突下有堵塞感,胃中灼热,反酸,嗳气。自行服用“奥美拉唑”“西米替丁”等药物(具体用量不详)治疗后症状稍有缓解。2020 年11 月23 日患者进食生硬食物后胃痛加重,故求治于潘洋教授门诊。刻下症:胃脘部胀痛,痛及两胁,剑突下有堵塞感,胃中灼热,反酸,嗳气频频,恶心欲呕,纳寐欠佳,大便溏,舌淡,苔白,脉弦滑。查胃镜示:慢性浅表性胃炎伴糜烂。西医诊断:慢性浅表性胃炎。中医诊断:胃脘痛,肝气犯胃证。治法:疏肝和胃,理气止痛。处方:北柴胡15g,白芍20g,香附15g,木香15g,川芎20g,厚朴20g,赭石30g(先煎),旋覆花20g(包煎),海螵蛸30g,浙贝母10g,三七粉5g(另煎)。14剂,水煎,每日1剂,早晚分服。

2020年12 月7 日二诊:患者诉胃脘胀痛,堵塞感,胃中灼热感较前已有明显好转,食欲稍差,大便溏薄,上方基础上减香附,木香,加鸡内金15g,炒麦芽30g,炒神曲20g,14剂,水煎,每日1剂,早晚分服。

2020年12月20 日三诊:患者诉诸症已基本消失,再服14剂以巩固治疗。随访半年未有复发。

按语:潘洋教授认为“和则不痛,痛则不和”,临证中对于胃脘痛的治疗常以和法取效。寒滞胃脘证,施以散寒和胃法,方拟大建中汤加减;积食停胃证,施以运消和胃法,方拟四君子汤合枳实导滞丸;湿热中阻证,施以清化和胃法,方拟半夏泻心汤,或合用二阵汤,或合用甘露消毒丹;脾胃阳虚证,施以温阳和胃法,方拟黄芪建中汤;肝气犯胃证,施以疏肝和胃法,方拟理气和降汤;胃阴亏虚证,施以清养和胃法,方拟清养和胃汤;瘀血阻络证,施以散瘀和胃法,常用丹参、三七粉、乳香、没药、郁金、桃仁、红花、当归、莪术、三棱、川楝子、延胡索、川芎、蒲黄等药物。伴有胃黏膜充血、糜烂者,可加白及、三七粉。研究显示,白及多糖可通过抑制脂质过氧化反应,改善溃疡灶局部血液循环,促进胃黏膜修复[6];三七可以促进热休克蛋白70的表达上调,从而改善萎缩性胃炎大鼠胃黏膜的萎缩状态[7]。伴有腹胀者,可加大腹皮。大腹皮内生物碱类和酚类可增加胃肠肌间神经丛胆碱能神经的分布,加快胃肠运动[8]。反酸明显者,加海螵蛸。海螵蛸能增加胃组织环磷腺苷的含量,从而有效地减轻应激性胃黏膜损伤,促进溃疡愈合[9]。胃脘疼痛较剧者,加延胡索。延胡索总碱中延胡索乙素抑制脊髓上D2受体达到镇痛作用[10]。便秘不畅者,加决明子。决明子外壳提取物中含有蒽醌类物质及纤维素,均有通便作用,其多糖分成具有调节肠道炎症的作用[11]。