WEB 瘤内扰流装置治疗颅内宽颈分叉部动脉瘤的效果观察

林建华 孔祥杰 许璟

位于动脉分叉部的宽颈动脉瘤是颅内动脉瘤血管内治疗时较为棘手的一种类型。因其固有的解剖特点，单纯使用弹簧圈难以将其稳定在瘤腔内。在治疗时使用支架辅助或球囊瘤颈重塑形技术稳定弹簧圈是目前介入治疗的常规手段，而支架的使用还可以提供内皮化支撑，以降低术后复发率。然而，使用支架也可能造成支架内血栓形成，同时需要使用抗血小板药物，可能影响手术决策。对于某些特定位置的动脉瘤，如大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）M1段分叉部动脉瘤等，临床上也常采用显微外科夹闭。WEB 瘤内扰流装置（Sequent Medical，Aliso Viejo，California）是用于治疗颅内宽颈分叉部动脉瘤（wide-neck bifurcation aneurysm，WNBA）的一种新型动脉瘤栓塞材料。在使用时，这种装置直接被放置在动脉瘤内，在理想状况下不疝入载瘤动脉，因此无需常规使用抗血小板药物；在瘤颈部，其编织丝形成血流导向作用，最终诱发瘤内血栓形成，同时修复瘤颈，使动脉瘤愈合。国外大型多中心研究表明该装置的效果确切且安全，并认为前交通动脉瘤、MCA 动脉瘤、颈内动脉末端动脉瘤及基底动脉尖动脉瘤为其适应证[1-3]。但目前我国尚缺少这种材料使用的相关经验及研究，因此本研究对WEB瘤内扰流装置治疗WNBA 的效果作一观察，以期为临床提供参考。

1 资料和方法

1.1 临床资料 2017 年9 月至2019 年8 月在浙江大学医学院附属第二医院行颅内动脉瘤栓塞术且使用WEB-SL 或WEB-SLS 为栓塞材料的WNBA 患者13 例（13 个动脉瘤），所有患者术前行数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查证实为动脉瘤，且具备以下特征：（1）未破裂动脉瘤；（2）瘤颈位于前交通动脉复合体或MCA 分叉部；（3）瘤体与瘤颈比值≥1；（4）瘤颈≥4 mm 或瘤体与瘤颈比值＜2 的宽颈动脉瘤。其中男5 例，女8 例；年龄50～73（63.9±5.4）岁；MCA 分叉部动脉瘤6例，前交通动脉瘤7 例；瘤颈2.85～6.29（4.41±1.19）mm；瘤体3.31～8.70（5.67±1.71）mm。本研究经浙江大学医学院附属第二医院医学伦理委员会审查通过[批准文号：（2012）伦审械第（103）号]，所有患者知情同意。

1.2 手术方法 手术在全身麻醉下进行。常规选择右侧股动脉为穿刺点，置入6F 鞘，造影导管到位后行标准正侧位造影及三维重建，测量瘤颈、瘤高及瘤体最大径并选择工作角度；更换6F Cordis 导引导管，在125 cm MPA1 导管辅助下将6F Cordis 导引导管引导至同侧颈内动脉起始部；全身肝素化达成后，再将中间导管（6F Navien 或6F Sofia）在Via 系列微导管及Synchro 微导丝带领下超选至右侧颈内动脉末端，Roadmap 模式下将微导管在微导丝带领下推送至动脉瘤腔；选择合适尺寸WEB-SL 或WEB-SLS 装置释放，解脱前造影确认载瘤动脉血流通畅；使用专用的WDC 解脱器解脱，解脱后行标准正侧位造影和支架CT 检查。

1.3 术后随访与疗效评价 术后12 个月行DSA检查，以评估治疗的有效性；同时观察术后并发症，并由2 位神经介入经验丰富的医生评估并发症是否与栓塞材料有关。动脉瘤栓塞程度评价依据Leed's WEB 评分标准：动脉瘤完全不显影为1 分，WEB 近端的中央标志向瘤内凹陷为2 分，对比剂缓慢渗入并局限于WEB 内部为3 分，瘤颈残留为4 分，瘤体显影为5 分。其中1～2 分认为动脉瘤完全闭塞，1～4分认为动脉瘤有效闭塞且无需进一步处理。

2 结果

手术技术成功率为100.0%。术中有3 例（23.1%）患者因第一次释放的WEB 瘤内扰流装置与动脉瘤匹配度不佳而进行更换。术后2 例（15.4%）患者出现围术期并发症，1 例为同侧载瘤动脉供血区与小脑半球多发的无症状性脑梗死，1 例为同侧颈内动脉颅外段夹层，但考虑与栓塞材料均无关。术后12 个月完全闭塞7 例（58.3%），有效闭塞11 例（84.6%），瘤体残留1 例。13 例患者临床资料见表1。

表1 13 例WNBA 患者临床资料

3 讨论

WNBA 被认为是一种处理较为棘手的颅内动脉瘤类型，在球囊或支架辅助技术出现之前，单纯使用弹簧圈栓塞WNBA 不易达到致密栓塞，同时弹簧圈可能疝入载瘤动脉而引起血栓事件[4]。支架辅助和球囊瘤颈塑形技术的出现使得这种情况得到了一定程度的改善，但这些技术更适用于侧壁型动脉瘤[5-6]。临床上处理WNBA 常需要结合复杂的栓塞技术，如Y 形支架辅助技术、X 形支架辅助技术、“冰激淋”技术、球囊辅助等，这不仅增加了手术难度，同时也难以确保动脉瘤的治愈率[7-8]。部分医院还常将显微外科夹闭作为WNBA 治疗的首选方法[9-10]。若患者合并动脉瘤破裂，使用支架时需联合抗血小板药物治疗，这进一步限制了动脉瘤血管内治疗的开展。Fiorella 等[11]Meta 分析结果显示，采用弹簧圈或支架辅助弹簧圈栓塞治疗WNBA 的完全闭塞率和有效闭塞率分别为39.8%和43.8%。

近年来随着血流导向装置的出现，治疗理念已从过去追求瘤体致密填塞转变为瘤颈重塑，使得部分复杂、巨大动脉瘤的治愈率得到了明显改善[12]。然而血流导向装置并非为WNBA 设计，用于分叉部动脉瘤仍属于超适应证使用。据文献报道，血流导向装置治疗WNBA，术后症状性神经功能缺损发生率为13.5%～17.6%，而血管狭窄、闭塞的总发生率高达57.9%～73.0%[9-10]。血流导向装置作为一种支架，也需严格使用抗血小板药物治疗，且治疗后需要数天甚至数月才能使动脉瘤闭塞，因此预防动脉瘤再破裂的效果难以保证。

WEB 瘤内扰流装置是一种由镍钛合金编织形成的动脉瘤腔内新型自膨式栓塞材料，目前常用的WEB-SL 或WEB-SLS 植入后可在瘤颈达到60%的金属覆盖率，从而在动脉瘤瘤颈部形成血流导向作用，减少瘤内血流并诱发瘤内血栓形成[13]。该装置是专门为WNBA 设计的栓塞材料，理论上可单独用于栓塞WNBA 且无需使用抗血小板药物。目前已发表的3 项关于WEB 瘤内扰流装置治疗WNBA 的前瞻性队列研究（French Observatory、WEBCAST、WEBCAST-2）结果显示，术后12 个月随访动脉瘤完全闭塞率为52.9%，瘤颈残留率为26.1%，术后30 d 内并发症发生率为1.8%～3.2%，但研究纳入的部分病例同时还使用了其他辅助技术（如支架、弹簧圈或球囊等）[1-3]。WEB-IT（NCT02191618）是一项关于WEB 瘤内扰流装置治疗150 例动脉瘤患者安全性及有效性的单臂多中心前瞻性研究，结果显示术后12 个月完全闭塞率为53.8%，瘤颈残留率为30.6%，术后1 年观察期内脑卒中事件发生率＜1%[14]。以上结果与本研究结果接近。在预防破裂动脉瘤再破裂方面，Youssef 等[15]、Spelle 等[16]初步研究结果显示，WEB 瘤内扰流装置能有效预防动脉瘤再破裂。本研究结果显示，WEB 瘤内扰流装置治疗WNBA 的完全闭塞率和有效闭塞率均较高。

此外，WEB 瘤内扰流装置有助于降低手术难度，提高术者操作体验。对于WNBA，载瘤动脉的延长线基本与动脉瘤开口方向重合，使得微导管的超选通常不存在难度。如果采用传统的支架辅助技术，经常会因载瘤动脉与分支血管之间存在明显的夹角导致导管到位困难，这十分考验术者的技术和耐心，同时也因为血管内治疗难度增加而导致开颅夹闭成为部分中心的优选策略。在遵循严格的筛选条件下，WEB 瘤内扰流装置也可以用于一些非典型位置的动脉瘤，如后交通动脉瘤、眼动脉瘤等，只要微导管以一种舒适的角度抵达动脉瘤腔，不与瘤体、载瘤动脉形成明显的夹角即可[17]。目前亦有文献报道，超适应证使用WEB 瘤内扰流装置治疗由动脉瘤破裂引起的颈内动脉海绵窦瘘或巨大血栓性动脉瘤[18-19]。

综上所述，WEB 瘤内扰流装置治疗WNBA 的有效性及安全性均较好，但约58.3%的完全闭塞率和约15.4%的并发症发生率是不能忽视的问题。WEB 瘤内扰流装置植入后可能出现WEB 瘤内扰流装置内部残留（对比剂渗漏）、外部残留或两者兼有，可能与WEB 瘤内扰流装置尺寸与动脉瘤不充分匹配有关，需要进一步作技术或设计改良。目前也尚未明确不同残留形式的自然转归，如WEB 瘤内扰流装置内部对比剂渗漏若长期保持稳定，那么理论上动脉瘤不会发生破裂，这是否等同于动脉瘤已治愈，仍需要长期、大样本的随访结果验证。