红皮病合并急性左心衰竭的危险因素分析

胡芳英 张秋实 王亚杰 方红薇 马静 谢晓林

红皮病是一种以全身皮肤弥漫性潮红、浸润、脱屑为主要特征的严重皮肤病，同时可伴发畏寒、发热等全身症状[1]。该病除皮肤损害外，可累及循环、消化、内分泌等多个系统。红皮病患者反复脱屑，可因蛋白丢失导致低蛋白血症，出现电解质紊乱，还易继发感染、心血管病变等皮肤外表现，严重时可危及生命。据文献报道，红皮病患者的平均发病年龄为41～46 岁，男女比为2∶1～4∶1，死因主要有肺炎、败血症、心力衰竭、肝肾衰竭、恶性肿瘤等[2]。红皮病型银屑病占红皮病总数的44.9%，且多发生于40 岁以上男性人群[3-4]。研究发现，红皮病合并心力衰竭患者会发生特殊的血流动力学改变，血浆氨基末端脑钠肽前体（N-terminal brain natriuretic peptide precursor，NT-proBNP）水平明显升高，但左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）并不降低，大部分属于射血分数保留的心力衰竭，多见于男性、老年人以及合并基础心血管疾病（特别是高血压）、贫血、肾功能不全、各种原因所致感染的患者。笔者检索相关文献发现目前关于红皮病合并急性左心衰竭危险因素的研究较少，因此本研究将作一探讨，以期为临床诊治提供参考，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2019 年1 月至2021 年12 月杭州市第三人民医院收治的243 例红皮病患者为研究对象，其中男207 例，女36 例；年龄19～90（68.86±13.68）岁；合并急性左心衰竭（左心衰竭组）59 例（24.28%），未合并急性左心衰竭（无左心衰竭组）184例（75.72%）。纳入标准：（1）红皮病的诊断符合全身弥漫性红斑浸润伴有糠秕状脱屑，皮损面积≥90%的标准；（2）急性左心衰竭的诊断符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》相关标准[5]。（3）临床资料完整。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：2023KA024），所有患者知情同意。

1.2 方法 收集所有患者一般人口学资料、特殊用药、入院时生命体征、实验室检查结果和超声心动图等临床资料，其中一般人口学资料包括患者性别、年龄、基础疾病、伴随疾病等，特殊用药包括人血白蛋白、糖皮质激素等，入院时生命体征包括体温、收缩压、舒张压、心率等，实验室检查指标包括白细胞计数、血红蛋白、C 反应蛋白、肝肾功能、心肌酶谱、血糖、血脂、尿酸、NT-proBNP 等，超声心动图指标包括左心室舒张末期内径、LVEF、左心房内径。

1.3 统计学处理 采用SPSS 23.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料组间比较采用χ2检验。采用多因素logistic 回归分析红皮病合并急性左心衰竭的独立危险因素分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 红皮病是否合并急性左心衰竭患者临床资料比较 与无左心衰竭组比较，左心衰竭组患者年龄≥60 岁、合并高血压、合并肾功能不全、合并感染、合并低蛋白血症、左心房扩大、使用人血白蛋白、使用糖皮质激素的比例，血清C 反应蛋白、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、尿酸、NT-proBNP 水平，以及左心室舒张末期内径、左心房内径均明显较高，而血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平以及LVEF 均明显较低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者男性、合并糖尿病、合并冠心病、合并贫血，入院时体温、收缩压、舒张压、心率，以及血清白细胞计数、血红蛋白、尿素氮、肌酐、白蛋白、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、空腹血糖水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 红皮病是否合并急性左心衰竭患者临床资料比较

2.2 红皮病合并急性左心衰竭的独立危险因素分析 以上述单因素分析结果P＜0.05 的21 项因素为自变量，是否合并急性左心衰竭为应变量进行多因素logistic 回归分析，结果显示年龄≥60 岁（OR=10.98）、合并高血压（OR=2.92）、合并感染（OR=4.71）、左心房扩大（OR=3.40）、使用人血白蛋白（OR=6.85）是红皮病合并急性左心衰竭的独立危险因素（均P＜0.05），见表2。

表2 红皮病合并急性左心衰竭的独立危险因素分析

3 讨论

红皮病是一种可影响血流动力学的全身炎症性皮肤病，常伴有发热、低蛋白血症和继发感染。由于炎症反应和组织高代谢，心血管系统处于高动力循环状态，心肌收缩力增强和心率增快，进而增加心肌耗氧量，而治疗过程中大量补液和补充蛋白亦可增加心脏前负荷。本研究结果发现，红皮病合并急性左心衰竭的比例较高，为24.28%。红皮病合并心力衰竭具有特殊的病理机制和临床特点。Mistry 等[6]指出，红皮病合并心力衰竭是一种高心排出量的心力衰竭。Taheri 等[7]指出，红皮病具有高血容量特点，特别是使用糖皮质激素等药物进行治疗时影响组织液体平衡，导致渗出减少和血管外液体快速重吸收，进而增加血容量，加上大量补液等因素可引发急性肺水肿，因此应注重液体管理，早期预防或及时处理心力衰竭。

本研究对红皮病合并急性左心衰竭的危险因素作一分析，以期为临床早期识别提供参考。多因素logistic 回归分析显示，年龄≥60 岁、合并高血压、合并感染、左心房扩大、使用人血白蛋白是红皮病合并急性左心衰竭的独立危险因素。（1）年龄：本研究结果发现，红皮病合并急性左心衰竭的发病年龄为（68.86±13.68）岁，与张媛媛等[8]的（50.72±18.93）岁、饶燕等[9]的（51.6±8.6）岁接近，推测老年红皮病患者易并发急性左心衰竭，可能与存在心、肾等重要脏器退行性病变有关。（2）高血压：研究表明，高血压可增加心脏后负荷，进而引起左心室肥厚、左心室舒张功能减退和左心房扩大[8]。（3）各种原因所致感染：郑栋权等[3]研究发现，36 例红皮病型银屑病患者中，9 例伴发畏寒、发热，4 例出现血白细胞计数升高，9例出现血中性粒细胞百分比和中性粒细胞计数升高[3]。胡煜等[10]研究发现红皮病型银屑病患者血白细胞计数和中性粒细胞计数升高，可能与全身炎症反应有关。Rocha-Pereira 等[11]研究发现，白细胞（主要为中性粒细胞）通过参与细胞的氧化应激反应和蛋白水解反应，在银屑病的炎症反应中起着重要作用。谢晓林等[12]研究发现高龄、感染等是红皮病合并心力衰竭的危险因素。感染包括肺部、泌尿系统、皮肤和血行感染等，可加重皮肤炎症反应和组织高代谢，进而增加机体耗氧量或减少供氧量，同时细菌毒素对心肌有一定的影响，抗生素对肾功能有一定的影响，以上多机制联合作用导致感染患者容易发生心力衰竭。（4）左心房扩大：当左心房扩大与高血压共存时，往往提示红皮病合并急性左心衰竭患者存在高血压心脏病的基础疾病。（5）使用人血白蛋白：张媛媛[8]等研究发现，血浆白蛋白＜35 g/L 的患者合并感染的比例为65.78%，临床上应及时纠正低血浆白蛋白，从而降低感染风险。笔者分析原因，可能与低蛋白血症和使用人血白蛋白参照的白蛋白标准不同有关，其中血浆白蛋白＜35 g/L 定义为低蛋白血症，但临床上因为医保限制，使用人血白蛋白一般要求血浆白蛋白＜30 g/L。静脉滴注给予人血浆白蛋白可直接升高血浆胶体渗透压和血容量，增加心脏前负荷，因此易诱发急性左心衰竭，笔者建议在输注人血白蛋白后预防性使用呋塞米针，有助于减少心力衰竭的发生。

综上所述，红皮病患者易并发急性左心衰竭，年龄≥60 岁、合并高血压、合并感染、左心房扩大、使用人血白蛋白是其独立危险因素。因此，对于存在上述危险因素的红皮病患者，临床上应实行更严格的液体管理，特别是输注人血白蛋白时。本院为了减少人血白蛋白的输注，对红皮病患者使用口服乳清蛋白粉作为补充蛋白的替代方案，后续将进行血化验结果数据跟踪。此外，常规检测NT-proBNP 并及时使用利尿剂将有助于降低红皮病合并急性左心衰竭的发生率。