中间支闭塞致de Winter ST- T改变1 例

金华勇 丁利江 张建明

患者男性，65 岁。因“反复胸痛4 d，再发2 h 余”于2021 年11 月24 日收入绍兴市人民医院。体检：体温36.8 ℃，心率100 次/min，呼吸25 次/min，血压103/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。口唇无发绀，颈静脉无怒张，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。辅助检查：急诊生化组合示肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）35.4 U/L（参考值0～25.0 U/L），肌钙蛋白正常。急诊心电图（图1）显示：窦性心律，V2～V5ST 段压低0.05～0.3 mV，T 波高耸。心电图检查结束时患者突发意识不清，心电图（图2）显示心室颤动，立即予心肺复苏、气管插管，多次电除颤后恢复窦性心律。与家属充分沟通后立即行急诊冠状动脉造影术（图3）显示：左前降支、旋支、右冠状动脉未见明显狭窄，中间支100%闭塞。将Y 型管于指引导管连接，并将导引钢丝放入到中间支远端，先后放入2.0 mm×15.0 mm、2.5 mm×15.0 mm 球囊到中间支的病变处,用8～10 atm（1 atm=100 kPa）后造影可见狭窄明显好转，回撤球囊，经导丝置入3.0 mm×31.0 mm 药物球囊至中间支病变处，10 atm 释放球囊后，再次造影可见50%狭窄，急性心肌梗死冠状动脉内溶栓后血流情况3 级，术毕。术后复查心电图显示（图4）：窦性心律，室性期前收缩，V2～V5ST 抬高0.1～0.15 mV，Ⅰ、aVL、V2～V5可见异常Q 波，T 波改变。

图2 患者突发意识不清时的心电图

图3 患者的冠状动脉造影图（箭头所示为中间支100%闭塞）

图4 患者冠状动脉造影后复查的心电图

讨论de Winter 等[1]在2008 年回顾性分析其中心1 532 例诊断为急性冠脉综合征并经冠状动脉造影证实罪犯血管为左前降支近端病变，发现其中30 例出现ST 段上斜型压低伴T 高耸对称心电图改变，并未出现典型的ST 段抬高心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）心电图表现。2017 年，Morris 等[2]在Meta 分析中总结量化了de Winter ST-T 改变心电图特征：（1）胸导联J 点压低伴ST 段上斜型压低，以V3最明显，中位数高度为3 mm；（2）T 波高度在V3中达到峰值，中位数高度为9 mm；（3）大多数患者可以出现aVR ST 段抬高和胸导联R 波递增不良现象。

随着对de Winter ST-T 改变病例报道的不断增多，发现不仅有左前降支病变，也可以是左主干、对角支或回旋支的病变，甚至为右冠状动脉病变[3]。本例患者急诊心电图主要表现为：V2～V5J 点压低伴ST 上斜型压低0.05～0.3 mV，T 波高耸、对称，以V3最显著，符合左前降支病变所致的de Winter ST-T改变心电图特征，而造影结果则显示罪犯血管为中间支100%闭塞，在临床上较为罕见。冠状动脉造影术后复查心电图，ST-T 出现较为明显的动态改变以及新发的异常Q 波。

笔者考虑本例从de Winter ST-T 心电图改变演变到前壁导联出现异常Q 波以及ST 段抬高，可能由于早期的急性心肌缺血局限在心内膜下，表现为ST 段上斜型压低，随着血供的进一步变差，缺血损伤进而向透壁性心外膜发展，同时诱发恶性心律失常-心室颤动，导致心脏血运循环进一步恶化。虽经积极抢救和有效的心肺复苏，并通过介入再通罪犯血管使得前壁部分心肌获得再灌注，但是新发的异常Q 波和ST 段抬高改变亦可提示中间支供血范围较广，患者梗死面积较大，心肌坏死所致。

综上所述，de Winter ST-T 改变心电图其危险性及治疗措施应当等同于STEMI，前壁导联出现de Winter ST-T 心电图改变亦有可能罪犯血管为中间支病变所致。心电图医生、急诊医生及心血管内科医生需熟练掌握此心电图现象，避免不良事件的发生。