心腔内超声指导下Marshall 静脉无水乙醇灌注心房颤动消融

王自成 刘强 陈世权 沈文均 王圣杰 徐小勇 蒋晨阳

《中国心血管健康与疾病报告2020》指出，我国心房颤动（下称房颤）患病率仍处于持续上升阶段[1]。随着电生理技术的更新迭代，射频导管消融（下称消融）已成为房颤患者目前最主要的治疗方法之一[2]。对于持续性房颤，消融后长期维持窦性心律比例仅约40%[3]，Marshall 静脉无水乙醇消融被认为是补充和完善持续性房颤的消融策略[4]，可提升10%～15%手术成功率，是房颤消融领域重大的技术创新。目前国际上常将Marshall 静脉无水乙醇消融方法在数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）影像指导下进行，然而患者Marshall 静脉的内径大小、长度及解剖形态均存在明显差异[5]，DSA 影像指导方法存在缺陷[6]。心腔内超声（intracardiac echocardiography，ICE）可实时清晰显示心腔内的各种解剖结构，是房颤消融手术的重要辅助工具[7]。本研究介绍ICE 指导下房颤消融术中Marshall 静脉无水乙醇消融的方法并分析疗效，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2022 年8 至9 月宁波市医疗中心李惠利医院心内科收治的房颤患者5 例，均在ICE指导下行Marshall 静脉无水乙醇消融术，房颤持续时间（2.7±1.2）年，5 例患者一般资料见表1。纳入标准：（1）年龄18～80 岁；（2）首次行非瓣膜性房颤消融治疗；（3）房颤持续时间为7 d～3 年；（4）须有房颤症状，包括但不限于心悸、先兆晕厥、晕厥、疲劳和气短；（5）使用一种及以上抗心律失常药物治疗无效。排除标准：（1）阵发性房颤；（2）继发于明显可逆性原因的房颤；（3）超声心动图胸骨长轴切面左心房内径＞60 mm；（4）左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜35%，纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅲ或Ⅳ级；（5）抗凝治疗禁忌证；（6）妊娠；（7）预期寿命＜1 年（如恶性肿瘤晚期，肾病晚期等）；（8）因房颤以外的其他原因无法停用抗心律失常药物。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：伦审2022 研第274 号）。患者均知情同意。

表1 5 例房颤患者一般资料

1.2 方法

1.2.1 手术器材及药品 ICE、ST 消融导管、Pentary标测电极、可调弯Vizigo 鞘、Deca Navi 冠状窦电极购于美国强生公司；6F JR4 指引导管购于美国美敦力公司；整体交换型（over the wire，OTW）球囊购于美国波科公司；vivid iq 便携式心脏超声诊断仪购于美国GE 公司；Runthrough 指引导丝、超滑泥鳅导丝购于日本泰尔茂公司；2.5 mL 一次性无菌注射器，10 mL 一次性无菌螺口注射器；99%无水乙醇；碘克沙醇对比剂（规格：100mL/32g，国药准字：H20203432，上海司太立制药有限公司）；枸橼酸芬太尼注射液（规格：2 mL/0.1 mg，国药准字：H42022076，宜昌人福药业有限公司）。

1.2.2 手术操作 术前完成腹股沟区域清洁备皮，手术当天禁食、禁水，常规消毒铺巾。均采用局部麻醉并穿刺右侧股静脉，经右侧股静脉途径置入ICE，查看心包积液，确定肺静脉和左心房解剖结构并排除左心房血栓。经右侧股静脉途径置入可调弯Vizigo 鞘，经可调弯Vizigo 鞘送入Deca Navi 冠状窦电极至心大静脉远端，然后将可调弯Vizigo 鞘稍打弯并顺转前送至冠状窦内，撤出Deca Navi 冠状窦电极，送入带超滑泥鳅导丝的6F JR4 指引导管至心大静脉远端，经6F JR4 指引导管缓慢推注碘克沙醇对比剂并逐渐回撤，寻找并确认Marshall 静脉开口后，将6F JR4 指引导管固定于Marshall 静脉开口处，送入Runthrough 指引导丝至Marshall 静脉远端，根据Marshall 静脉造影时开口大小选用（1.5～2.5）mm×8 mm OTW 球囊，经Runthrough 指引导丝送至Marshall 静脉开口处，充盈OTW 球囊（压力6atm），撤出Runthrough 指引导丝，通过OTW 球囊中空端推注碘克沙醇对比剂确认球囊完全堵住Marshall 静脉开口，缓慢推注无水乙醇8 mL（约1 mL/min），同时采用ICE 跨三尖瓣环送至右心室室上嵴位置，实时监测左上肺静脉与左心耳间嵴部影像学变化，至嵴部呈高回声团状影后停止无水乙醇推注，通过ICE 查看有无心包积液并与术前对比，观察 10 min，确认无不良反应。在无水乙醇消融过程中持续应用枸橼酸芬太尼注射液镇痛，通过Carto 3 标测系统对比Marshall 静脉无水乙醇消融前后左心房电压变化，继续完成消融部分，包括双侧环肺静脉前庭、左心房顶部线、二尖瓣峡部线、冠状窦心房侧内膜面消融等，验证左心房顶部线、二尖瓣峡部线双向传导阻滞，必要时行补充消融完成二尖瓣峡部线阻滞。

1.2.3 观察指标 术后评价5 例患者的总体情况，包括左心房顶部线、二尖瓣峡部线阻滞情况，Marshall 静脉无水乙醇消融的平均操作时间，是否行心外膜补充消融、消融是否恢复窦性心律及并发症等。分析典型患者的影像学表现，对比Marshall 静脉无水乙醇消融前后DSA 影像、左心房电压、ICE 影像变化。

2 结果

2.1 5 例患者的消融情况 本文中5 例患者ICE指导下Marshall 静脉无水乙醇消融术均成功实施，且顺利完成双侧环肺静脉前庭消融、左心房顶部线、二尖瓣峡部线和冠状窦心房侧内膜面消融，并验证了5 例患者均存在左心房顶部线、二尖瓣峡部线双向传导阻滞。5 例患者Marshall 静脉无水乙醇消融的平均操作时间为（30.4±6.4）min，围术期资料见表2。其中例2、例3 患者在Marshall 静脉无水乙醇消融后的双侧环肺静脉前庭、左心房顶部线、二尖瓣峡部线、冠状窦心房侧内膜面消融过程中直接恢复为窦性心律，例5 患者在Marshall 静脉无水乙醇消融后出现左心房顶部依赖型心房扑动，继续完善左心房顶部线消融后转为窦性心律。例1、例4 患者完成上述所有消融步骤后仍为房颤心律，予150J 同步电复律后转为窦性心律，其中例4 患者继续通过心外膜补充消融完成二尖瓣峡部线阻滞。

表2 心房颤动患者围术期资料

2.2 典型患者的影像学表现 例1 患者行Marshall静脉造影在DSA 影像中可见静脉远端显影，推注无水乙醇后可见碘克沙醇对比剂弥散渗出至周围组织（图1）。而通过ICE 实时监测，可发现在无水乙醇推注过程中，左上肺静脉与左心耳间嵴部由低回声条状影逐渐演变为高回声团状影（图2）。消融前后行左心房电压标测对比发现，左侧肺静脉与左心耳间嵴部电压较消融前降低，左下肺静脉靠近二尖瓣峡部侧电压也明显降低（图3，见插页）。

图1 Marshall 静脉无水乙醇消融前后DSA 影像比较（A：术前；B：术后）

图2 Marshall 静脉无水乙醇消融前后ICE 影像比较（A：术前；B：术后）

图3 Marshall 静脉无水乙醇消融前后二尖瓣峡部电压比较（A：术前；B：术后）

3 讨论

Marshall 静脉位于心外膜，作为房颤触发的来源和心脏神经一起调节和维护心房组织的电生理特性，在持续性房颤维持基质中具有重要作用[8-9]。Marshall 静脉及其附属结构通过心内膜途径行消融无法彻底损毁，而Marshall 静脉无水乙醇消融能消除Marshall 静脉支配的神经和房颤触发灶，促进二尖瓣峡部线消融。二尖瓣峡部相关心房扑动是房颤消融后常见的心律失常[10-11]，Marshall 静脉处于二尖瓣峡部扑动的折返环中，因此，Marshall 静脉无水乙醇输注可以减少术后心房扑动的发生[9]。

Marshall 静脉在内径大小、长度及解剖形态等方面存在个体差异[5]，单纯依赖DSA 影像进行Marshall静脉无水乙醇消融存在以下缺陷：例如导丝送至静脉远端较细处易引发穿孔；应用同规格OTW 球囊在静脉远端扩张易产生夹层；注射无水乙醇在DSA 影像中只观测到Marshall 静脉周围碘克沙醇对比剂渗出，无其他辅助评价手段，容易引起无水乙醇消融不彻底，影响消融效果[6]。既往国内外研究显示，与DSA影像相比，ICE 可清晰区分解剖结构变异[12]，且能及时发现心包积液及消融相关的血栓形成[13-14]，实时指导消融过程[15]。ICE 可实时监测心房壁厚和能量传递引起的急性组织变化，消融产生的组织水肿可表现为急性心房壁增厚[16]。国外大规模临床研究发现，房颤消融期间使用ICE 与较低的住院死亡率和手术并发症、较短的手术耗时相关[17]。国内研究也发现应用ICE 指导下的房颤消融安全有效[18]。

在Marshall 静脉无水乙醇消融期间，可以使用ICE 实时显示Marshall 静脉相关心房组织影像的动态演变。本研究发现5 例Marshall 静脉无水乙醇消融前后DSA 影像中可见Marshall 静脉周围碘克沙醇对比剂渗出，但ICE 影像发现左上肺静脉与左心耳间嵴部由低回声条状影逐渐演变为高回声团状影，较DSA 影像更加精准地显示了无水乙醇消融的有效性，对判断无水乙醇消融终点具有重大意义。ICE 还可实时监测心包积液等并发症是否出现。

综上所述，本文结合笔者实施ICE 指导下Marshall 静脉无水乙醇消融过程的体会对这一术式进行了简要介绍，以期会促进该术式的临床推广和应用。本文中5 例患者ICE 指导下Marshall 静脉无水乙醇消融术均成功实施，且未见并发症发生，提示该术式安全有效。ICE 指导下Marshall 静脉无水乙醇消融术使导丝及OTW 球囊无需送至Marshall 静脉远端，在静脉开口部即可注射无水乙醇，且可通过ICE 影像中Marshall 静脉远端区域左上肺静脉与左心耳间的嵴部影像变化判定消融终点。该方法操作简便，操作相关并发症更少，消融效果更明确，能给患者带来更多的临床获益。