全身麻醉后肌阵挛一例

潘浩威 黄焱明 万海方 陶凡

全身麻醉期间出现全身或者四肢肌阵挛、躁动、抽搐、头颈后仰、牙关紧闭和脚弓反张等癫痫样现象（seizure-like phenomena，SLP）比较少见。其中肌阵挛是指一定时间内主动肌快速、反复地收缩，带有一定的节律性，不受意识控制。不同的麻醉药物和围手术期治疗药物可能诱发SLP[1-3]，尤其是肌阵挛运动。现将杭州市红十字会医院收治的1 例全身麻醉后肌阵挛病例报道如下。

1 病例资料

本文病例报道经杭州市红十字会医院伦理委员会审核通过，批件号：[2022]研审第（144）号。

患者，女，32 岁，因“左上尿路结石输尿管内支架置入术后18 d”于2021 年10 月7 日由门诊入院。患者身高166 cm，体质量81.5 kg，一般情况良好，心肺功能无特殊异常，否认食物药物过敏史、精神疾病以及癫痫病病史。2021 年9 月曾在杭州市红十字会医院泌尿外科行“左上尿路结石输尿管内支架置入术”，围术期无特殊情况，术前预防性使用头孢哌酮舒巴坦钠针2.0 g 静脉滴注。术前实验室检查（除尿液检查），心电图和肺部CT 无明显异常。因患者存在泌尿道感染，使用抗生素亚胺培南西司他丁钠针1.0 g 静脉滴注，监测无创血压、心电图、氧饱和度和双谱指数（bispectral index，BIS），均在正常范围内。静脉输注舒芬太尼25 μg、丙泊酚100 mg 及顺式阿曲库铵10 mg。BIS 值＜60 后使用3 号喉罩置入，术中用七氟烷1%、丙泊酚5 mg/kg 及瑞芬太尼0.1 μg/kg维持麻醉深度，同时将麻醉深度控制在BIS 40～60，呼末二氧化碳35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）范围内。手术进行顺利，过程60 min，手术结束后未使用神经肌肉阻滞逆转剂。患者恢复意识并能服从命令，符合拔管条件后拔除喉罩。2 min 后患者突然出现重复性肌阵挛运动，表现为双上肢向上抬举，头部剧烈左右摆动。首先考虑苏醒期躁动，静脉推注丙泊酚30 mg 镇静，但患者肌阵挛运动并未得到明显改善，同时患者意识清晰，能自主应答。肌阵挛运动大约持续30 s，间隔20～30 s，发作期间，患者自诉意识清晰，但无法控制肌阵挛运动，同时观察血压、血氧饱和度未发生明显波动，心率由80 次/分增快至100次/分，3 min 后，静脉注射咪唑安定2 mg。速请神经内科和重症监护室医师会诊。检查意识状况，查看瞳孔大小正常，对光反射正常，跖反射正常，排除癫痫发作，考虑为SLP 中的肌阵挛发作。重症监护室医师考虑可能亚胺培南西司他丁钠导致，遂将后续抗生素改为头孢哌酮舒巴坦钠。并清理现场人员，安抚患者情绪。此后患者肌阵挛运动的幅度和持续时间逐渐减少直至消失。由医师护送至重症监护室留观，未再发作，后转入普通病房。

2 讨论

在本例中，丙泊酚、七氟烷和亚胺培南西司他丁钠都曾被报道会导致肌阵挛运动，其发生与相应药物的浓度相关[3]。低浓度的七氟烷和亚胺培南西司他丁钠不会导致SLP 发作，七氟烷的浓度＜1 个最低肺泡有效浓度（minimum alveolar concentration，MAC）时不会诱发癫痫，而高浓度的七氟烷（≥1.5MAC）即使作用很短的时间，也存在着一定的诱发癫痫的效应[3]。对于丙泊酚来说，小剂量可能会诱发SLP，大剂量却可以用于治疗癫痫发作[4]。因此，丙泊酚和亚胺培南西司他丁钠的使用最有可能是肌阵挛运动发作的原因[5]。

肌阵挛运动的机制尚不明确，这可能与丙泊酚增加兴奋性氨基酸的作用以及抑制性神经受体和甘氨酸受体脱敏感阻滞有关[4，6]。Walder等[7]研究表明，丙泊酚导致的SLP 在麻醉诱导或苏醒期发生概率比较高，原因可能是：（1）在麻醉维持期间，使用了神经肌肉阻滞剂阻止运动；（2）维持期间丙泊酚血药浓度保持相对稳定；（3）患者意识状态在麻醉维持期间通常无变化。据报道，亚胺培南西司他丁钠导致患者癫痫的主要原因可能是其在中枢神经系统中对抑制性神经递质γ-氨基丁酸（gamma-aminobutyric acid，GABA）的亲和力要远大于其他的β-内酰胺类抗生素，继而阻断了GABA 的作用[8]，使得中枢兴奋作用增强。在过去由亚胺培南/西司他丁钠诱发的癫痫病例中，患者往往突然出现以意识丧失，四肢抽搐和颜面发绀为主的癫痫发作的表现，而较少出现保留意识的肌阵挛运动[9-10]。中枢神经病变、高龄、肾脏损伤、大剂量用药、血脑屏障受损以及联合应用神经毒性药物或降低癫痫阈值的药物都是诱发癫痫的危险因素[10]。在使用亚胺培南西司他丁钠之前，应该详细询问患者既往是否有癫痫病史，是否合并中枢系统损害和肾脏功能不全，以此来提高用药的安全性。若术前已使用该抗生素，则尽量避免使用丙泊酚，减少SLP 的发生。

肌阵挛运动发作主要以保守治疗为主，常用苯二氮卓类药物和镇静类药物（如右美托咪定）[11]，且该病有一定的自限性，若出现麻醉后肌阵挛发作，建议立即停止使用相关药物并保证呼吸道通畅；同时判断SLP 类型，并静脉输注镇静或镇痛类药物（如咪达唑仑和右美托咪定等），必要时应重复给药；患者病情稳定后谨慎给药，有条件的话可进行头颅CT 和脑电图检查，做好术后随访[11]。

在围术期，关注SLP 高危患者，在选择麻醉药的类别和剂量时应谨慎，术中做好麻醉管理，重点关注SLP 高发时期，若识别后应及时妥善处理。