葛琳仪“木土和合”论治脾胃病

张燕 张雨森 朱启航 姜宁

葛琳仪，第三届国医大师，第二批、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，致力于中医临床及教学工作60 余年。葛老师研学经典，汲取各家学说，结合自身经验，常以和法论治脾胃病，并创新性地提出“木土和合”观点，强调肝脾气机调节、气血调控、自和调养。笔者有幸侍诊于侧，受其教导，现将其诊疗脾胃病的经验及思想总结如下。

1 “木土和合”思想溯源

和法是一种调节阴阳平衡、周身气机、脏腑气血的治法，具有双向调节的作用。葛老师结合古代医家观点将“和法”分为“自和”和“他和”两方面。“自和”是指机体具有自我调节、自愈的能力，以调养身心为法，调整自身体质偏颇。“他和”是指当病邪侵犯机体，其调节功能受损时需药物进行诊治纠偏，以求内外和谐。针对脾胃病的治疗，葛老师善用和法，以“和其不和”为治疗原则，重视调畅气机、调理气血，创造性地提出“木土和合”观点。“木土和合”起源于《素问》：“土得木而达。”张仲景在《金匮要略》中进一步提出肝病传脾的理论：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，创立四逆散、小柴胡汤、小建中汤等肝脾共治名方。叶天士对肝脾相关理论亦有所阐明，认为“风木一动，必乘脾胃”，“肝病既久，脾胃必虚，风木郁于中宫”[1]。近代张锡纯提出调补肝气以实脾胃的独特见解，临证中遇肝气虚弱者，常重用黄芪，而少佐理气之药[2]。

2 “木土和合”理论基础

2.1木土生理相依 肝脾同居膈下，肝为乙木，脾为己土，生理上肝脾相互为用，主要表现在疏泄运化和生血藏血两方面。土得木而达，脾为阴土，静而易于壅滞，脾土运化有司需肝之疏泄功能以斡旋气机，则升降有序，清阳浊阴各居上下。正如《血证论》中云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”而木亦得土乃升，土为后天气血之源，林木驻于水土，无土之地，木何以生，如刘完素《名医方论·卷一》所言：“肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。若中气虚，则九地不升，而木因之郁……”，是以见此。此外，脾主生血，乃气血之源，《难经·四十二难》又提出“脾裹血，温五脏”，指出脾具有包裹血液、防止血溢的作用。这与肝储藏血液、调节血量的功能相互配合，脾气健运，血液化生充足，则肝有所藏；肝血充足，行之于经，则脾有所统，共同维持血液的生成及循行。

2.2木土病理互传 木土互传分肝病传脾，脾病传肝两端，关乎全身气机及血液运行，“五脏之气，皆相贯通”。根据五行生克规律，木土病理上可表现为肝木乘土或脾土侮木。若肝木偏旺，疏泄太过，则木旺乘土，传其所胜，脾之气血乃虚，或肝气疏泄不及，气机郁结，则脾胃气机壅滞，升降失司，清浊不分，如《医碥·五脏生克说》所言：“肝木疏泄太过，则脾胃因之而气虚；或肝气郁结太甚，则脾胃因之而气滞，皆肝木克脾土也。”若邪实壅滞脾胃，气机升降失调，影响肝木疏泄，而致土壅木郁，或邪气中伤脾土，阴血生化无源，致使肝木不得濡养而无所藏泄，则成土虚木虚，两者均可曰为脾土侮木。由于肝脾两脏生理相关、病理相及，因此临床多两脏同治，而非独治一脏。

3 “木土和合”临床运用

脾胃病发病过程虽然复杂，但其病机总纲不离气机失调与气血失和。脾胃之病与肝关系密切，因此葛老师在脾胃病证治中，强调木与土之间的生理制化，病理乘侮关系，提出“木土和合”理论，以调整全身气机、脏腑气血，亦强调自体调和，以维持机体的动态平衡。治疗上葛老师遵从“以症辨证，以证立法，以法定方，以方加减”辨证思路，擅用角药、擅合经典小方。

3.1木土气机共治 脾胃病气机失调者责之肝气疏泄失调，肝木偏旺，犯胃乘脾，生反酸、嗳气、呕吐、嘈杂、痞满、腹泻诸症，或肝气疏泄不及，气机阻滞，脾气不运，症见胃痛、胁胀、早饱、口臭、腹胀、便秘等，或因久病而脾虚气陷，清浊升降失调所致纳差、腹满坠胀、便溏、脱肛等症。因此，临证中常以和法为要，肝脾同治，以平肝气、降胃气，清肝气、消浊气，升脾气、疏肝气为法，调和脾胃气机。

葛老师强调在治疗肝气疏泄太过横逆脾胃时，以平肝气为主，降胃气为辅，灵活运用药物之间的升降原则，常以芍药甘草汤合左金丸为基础方。若出现呃逆重者，常加旋覆花、半夏、代赭石降逆止呃；反酸明显者，加海螵蛸、瓦楞子以制酸敛疮，药理研究表明其主要成分为碳酸钙，具有中和胃酸，保护和修复胃黏膜的功效[3-4]。若以痞满为主者，葛老师常重用生麦芽、生谷芽以消食健胃，并取其少阳升发之气以平肝。

对于肝气疏泄不及而气机郁滞，邪实阻滞中焦者，施清肝气、消浊气之法通达内外，宣通上下，恢复中焦气机运转。葛老师从整体着手，切中病机，善用角药，灵活运用柴胡进行配伍，药少力专。对于郁而化热者，常用柴胡、黄芩、蒲公英，具有解郁清热透邪之功，柴芩相伍，升清降浊，透达外邪，清泄里热之效，合蒲公英疏肝理气，兼清肝胃二火；对于肝郁乘脾，脾运失职，湿邪内停者，常用柴胡、苍术、佩兰，葛老师认为，柴胡不仅疏肝，亦可疏解腠理，且为风药，风为百病之长，风去则湿去，配伍苍术、佩兰以芳香化浊，健脾燥湿；对于腑气不通，浊气壅上者，常用柴胡、瓜蒌、枳实，柴胡取其疏泄少阳、宣通内外的功效，瓜蒌上归肺经开上提下，中归胃经消痞散结，下归大肠润肠通便，清润一身上下，枳实既能破气除痞，又能消积导滞，三药合用，增强通达中焦之力。

脾气不升还与肝之疏泄相关。因此葛老师临证中补中气的同时少佐疏肝之品，谨遵李东垣“以辛甘温之剂，补其中而升其阳”之说，以黄芪、白术、茯苓、山药补益中焦脾胃，配伍柴胡、升麻、葛根之品升提下陷之阳气，其中柴胡亦具有疏畅肝气之用。葛老师强调此阶段疏肝气宜“轻灵平淡”，防止苦寒伤阴[5]，善用花类药物如厚朴花、玫瑰花、绿梅花、玳玳花、佛手花、旋覆花等，并达醒脾和胃之效。

3.2木土气血共调 脾胃病气血失和者多见于慢性病，主要分气滞血瘀、气血亏虚，《内经》云：“肝藏血，主情志，性喜疏泄条达，与气血休戚相关”，表明肝与脾胃之气血生化密切相关，葛老师临证中注重脾胃气血辨证，治以调气和血，恢复木土藏统之功。

对于肝脾气滞血瘀，肝疏泄不及而脾运化失职，气血津液输布失调，血行受阻成瘀凝结于局部，阻滞胃络，易引起黏膜增生、恶变，症见胃脘痛、胁肋胀痛、或伴大便色黑，甚则吐血、舌暗，脉弦或涩等。因此葛老师诊疗中注重木土气血和合，方用四逆散合失笑散。根据临床表现，辨气滞、血瘀之主次，使调气、活血之法有所侧重，若见气滞为主者，葛老师常合郁金、香附，助柴胡行气解郁；若血瘀症状重者，配伍川芎、丹参、马鞭草、血藤以助行气血，祛瘀生新；对于久困于瘀血者，加用少量荔枝核、青皮、莪术等，取其破气之用，增强全方肃清血瘀之力。

若脾胃气虚久病，运化失职，损伤肝血，继而肝脾气血不足，常表现为胃脘隐痛、消瘦、四肢乏力、抽筋、视物模糊、纳呆、便溏、舌淡红、脉细等。葛老师治疗常活用经方，遵仲景之法，以黄芪建中汤扶正以和肝脾，重用饴糖，配伍白芍酸甘化阴以养脾土，与桂枝为伍辛甘化阳扶助脾阳，建立中气，补脾胃气血之虚为先，并结合张锡纯重用黄芪补肝的经验，以恢复肝脏升发条达之性，促进脾运化，肝藏血之能恢复。并配伍当归、川芎、鸡血藤之品，养益肝血，兼有活血行气之能，使补而不滞，且少用熟地、阿胶、玄参之品，防止滋腻碍胃。

3.3木土养生共理 葛老师临证中强调上工治未病，提出“自和”，即调养身心的重要性。葛老师认为，木土“自和”养生需与三因学说相结合：因时者，当注重当春之时，其饮食宜减酸，益辛、甘，以护肝气、养脾气、助阳气；因地者，江浙一带多雨水，湿邪阻滞脾胃，宜适当运动以化湿邪，亦可缓解压力助肝之疏泄，有助于气血循环，增强体内水分代谢，忌肥甘厚味之品防止伤脾；因人者，着重于气郁质的调护，忧思哀怒等不良情绪易引起脾胃失和，所以葛老师在临证中重视“话疗”，给予患者人文关怀亦可达疏肝解郁之效，事半功倍，常常劝导患者畅调情志，移情易性，恬淡平和，强调“形神和一”的重要性。

4 验案举隅

病案1：患者某，女，37 岁，2021 年3 月7 日初诊。主诉：胃脘痛2 周。患者近2 周来无明显诱因下出现脘腹胀痛不适，遂来求诊。刻下：胃脘胀痛，咽喉似有物阻，晨起痰多，无泛酸，无口渴，纳谷不馨，平素工作压力大，形体颇丰，大便数日1 次，质偏干，舌质红，苔薄黄，脉弦。既往有慢性萎缩性胃炎史十余年。诊断：胃痛——肝郁脾虚，气滞痰凝证。治法：和合肝脾，清肝消浊。选方：四逆散合半夏厚朴汤加减。处方：柴胡12 g，枳实9 g，炒白芍12 g，郁金9 g，薄荷6 g，瓜蒌9 g，姜半夏12 g，陈皮6 g，茯苓12 g，白术9 g，苏梗12 g，生姜5 g，佛手9 g，炙甘草6 g，7 剂，水煎服，日1 剂。嘱患者劳逸结合，适当运动，调畅情志。2021 年3 月14 日二诊：患者服药后脘腹胀痛不适减而未净，痰减少，但仍感咽喉似有物阻，舌脉同前。仍以原法出入，酌加化痰之品，处方：柴胡12 g，枳实9 g，炒白芍12 g，瓜蒌9 g，姜半夏12 g，化橘红6 g，茯苓12 g，白术、佛手各9 g，苏梗12 g，桔梗、石菖蒲各9 g，7 剂，水煎服，日1 剂。上方加减调理近1个月，诸症悉除。

按：本例患者平素工作压力大，肝气郁结，气机不畅，胃脘气滞，不通则痛；胃脾均处中焦，肝病犯于脾胃。脾失健运，不能运化水湿，则酿生痰浊；痰气上逆咽喉，则晨起痰多，咽喉似有物阻，肝气易郁而化热，出现大便偏干，舌红，苔薄黄。葛老师认为，该患者以肝胃不和为基本病机，治疗以木土同治，清肝消浊，予四逆散调气祛滞合半夏厚朴汤开郁化痰，对于中焦浊气盛，腑气不通者，用柴胡、枳实、瓜蒌为角药，宣通上下，消痰凝气滞之邪，配伍郁金、佛手解肝郁，佛手亦可和胃化痰，破积，再加苓、术扶土，以助脾运保胃气，少佐薄荷宣透肝之郁热，诸药并行，肝气得清，浊气得消，亦顾护胃气，继而木土疏运得复，枢纽得利，气机升降有度。二诊时，患者胃痛减，而仍有咽部不适，根据症状加用化橘红、桔梗、石菖蒲增强化痰降气利咽之力。葛老师临证时注重身心共调达人体自和稳态，嘱患者移情易性，恬淡平和，并配合运动疗法减轻体重。

病案2：患者某，男，65 岁，2020 年7 月5 日初诊。主诉：乏力肢楚、纳呆2 周。患者原有乙肝后肝硬化史数年，大便溏烂，日解2～3 次。近2 周来出现乏力肢楚、纳呆，遂来求诊。刻下：患者四肢酸楚，纳呆食少，食后脘腹作胀，精神偏软，颈部有蛛丝赤缕，朱砂掌，未见蛙腹，未及癥积。夜寐一般，小便如常，无尿频尿少，无腰痛、腰酸。舌质淡红，苔灰腻，脉弦。诊断：胃痞——肝脾不调，脾虚湿滞。治法：和合肝脾，益气化湿。处方：党参、炒白术各15 g，茯苓12 g，柴胡、苍术各9 g，佩兰、藿香、赤芍、白芍、当归各12 g，鸡内金9 g，7 剂，水煎服，日1 剂。2020 年7 月12 日二诊：患者服药后纳呆、腹胀明显好转，乏力肢楚略减轻，舌质淡红，苔薄白腻，脉弦。仍守上方，增活血之品，处方：党参、炒白术各15 g，茯苓12 g，山药、炒米仁各15 g，柴胡、苍术各9g，赤芍、白芍、当归各12 g，鸡内金9 g，丹参、马鞭草、红藤各15 g，7 剂，水煎服，日1 剂。上方加减调理3 个月余，症状明显缓解。

按：患者素有肝疾，肝郁气滞，肝气横逆犯脾，脾失健运，日久水湿内生，故大便溏烂，日解2～3 次；水湿内滞日盛，亦可困遏脾运，脾虚愈甚，因而纳呆，食后脘腹作胀。此属肝木偏旺，犯胃乘脾形成肝脾不和，脾虚日久而湿困之况。脾运不健，气血乏源，继而肝血亦亏，见乏力、肢楚。脉弦为肝脉，灰腻苔主湿浊内蕴，故治以和合肝脾，益气化湿为要。具体用药以党参、白术、茯苓培脾土，柴胡疏肝助脾运，兼疏通腠理助化湿，苍术、佩兰、藿香相伍以求芳香化浊，健脾燥湿，更加赤芍、白芍、当归等补肝血而不留瘀。二诊时，葛老师认为本证病来已久，易入络生瘀，已见颈部蛛丝赤缕，及有朱砂掌，故而在和肝脾气机基础上，酌以和肝脾气血之品，复诊见纳呆、腹胀明显好转，乏力肢楚略减轻，加丹参、马鞭草、红藤以增活血散瘀之力，全方共奏和合肝脾、益气活血、燥湿祛浊之功。