二仙汤联合苍附导痰汤治疗多囊卵巢综合征不孕验案四则

来承璐 孙忻

多囊卵巢综合征（PCOS）是一种常见的妇科疾病，临床表现具有异质性，从青春期至围绝经期，常影响女性的一生，给患者生活带来巨大影响。近年来PCOS 发病率逐年升高，育龄期妇女中PCOS 的发病率约为6%～11%[1]，占无排卵不孕病例的50%以上[2]。因此改善PCOS 症状，提高妊娠率成为目前治疗PCOS 的重要方向。对于PCOS 的排卵障碍、胰岛素抵抗、多毛及肥胖等临床表现，西医治疗一般包括来曲唑促排卵，二甲双胍改善糖代谢，达英35 降低雄激素等，但部分患者可能出现胃肠道反应、骨质疏松等表现[3]。因此，运用中医或是中西医结合方法治疗PCOS 的比率显著增加。

1 中医对于PCOS 的认识

对于PCOS，古医籍中并无其病名，根据临床表现，可将其归属于“月经失调”“崩漏”“不孕”等范畴。中医学认为，肾主生殖，脾为后天之本主运化，肾与脾的功能正常与否与生殖功能关系十分密切。其中肾虚是发病的关键，脾虚是重要致病因素。肾气为一身阳气之本，肾精为一身精血之源，肾中精气虚弱，可致血运不畅，导致血行瘀滞。脾虚则运化失司，水液停聚，渐生痰湿。瘀血、痰湿作为病理产物，相互瘀结，又可进一步导致肾-天癸-冲任调节功能紊乱，出现多种症状。因此，PCOS 是一种以脾肾两虚为本，痰湿血瘀互结为标，虚实夹杂的病理状态。

2 二仙汤联合苍附导痰汤治疗PCOS 不孕

二仙汤中包括仙茅、仙灵脾、当归、巴戟天、黄柏、知母六味药。其方虽短小，却是妇科常用方剂。方中仙灵脾、仙茅、巴戟天温补肾阳，知母、黄柏清热坚阴，再加入当归养血活血，全方共用，育阴助阳，调节冲任。临床上主要用于治疗妇女冲任不调，月经超前或错后，量少色淡，或色暗兼有瘀块等肾阴或肾阳不足者。苍附导痰汤最早出自《叶氏女科·卷一》，由苍术、香附、枳壳、陈皮、茯苓、胆星、甘草七味药组成，主治“形盛多痰，气虚，至数月而经始行；形肥痰盛经闭；肥人气虚生痰多下白带”。方中苍术为君药，燥湿健脾；香附、枳壳、陈皮为臣药，健脾理气化痰；再佐以茯苓利水渗湿，胆南星清热化痰，甘草调和诸药，全方有健脾化痰之用。二仙汤与苍附导痰汤两方联合，共奏补肾活血、健脾化痰之效。《傅青主女科》曰：“经水出诸肾。”肾精充盈则冲任固，经血通调。另一方面，脾运正常，则痰消，气机畅，经血调。痰湿与瘀血皆消，则内膜血供充足，子宫内膜容受性恢复。且诸水归源，脂膜疏通，排卵通畅，肥胖及多毛等也得到改善。脾气健运，散布精液功能正常，则糖脂代谢恢复，胰岛素抵抗得到缓解。

笔者在临床上发现二仙汤联合苍附导痰汤对于改善PCOS 患者的症状，提高妊娠率有较好的疗效，以下为其治疗PCOS 不孕的具体病例。

3 病案举隅

3.1排卵障碍 患者，女，31 岁，初诊：2021 年9 月30 日。未避孕未孕3 年。既往有PCOS 病史，月经37日一行，量可，5 日净。末次月经2021 年9 月9 日，有少量血块，色暗，无乳房胀痛、腰酸等不适。胃纳可，夜间11:00—12:00 入睡，易醒，便秘，小便无殊。患者外院B 超监测发现排卵障碍，自诉丈夫精液无殊。2020 年12 月曾于外院行输卵管造影，提示无异常。当日B 超检查示子宫双层内膜0.7 cm，未见明显发育卵泡。查体：舌胖淡，苔腻，舌根瘀，脉细滑。西医诊断：PCOS。中医辨病为月经后期病，辨证为脾肾两虚证。予中药调周法联合西药促排治疗，具体处方以二仙汤合苍附导痰汤加减：炒苍术12 g，香附10 g，枳壳12 g，姜半夏15 g，川芎20 g，茯苓15 g，仙灵脾9 g，炒当归15 g，知母12 g，巴戟天15 g，蜂房5 g，丹参15 g，甘草5 g。共3 剂，水煎服，早晚分服。经3 个周期治疗后，患者逐渐恢复排卵，B 超可见成熟卵泡发育及排卵后黄体。第4 次促排：2022 年1 月20 日复诊：末次月经2022 年1 月16 日，量可。当日B 超提示双层内膜厚约0.5 cm。予来曲唑2.5 mg 口服，每日1 次，连服5 d，促进卵泡发育。处方：上方加覆盆子12 g、蜂房5 g 补肾助阳，促进卵泡发育。共7 剂。2022 年1 月27 日复诊：当日B 超提示双层内膜厚约1.1 cm，右卵巢内见一个发育卵泡，大小为2.0 cm×1.5 cm。查血黄体生成素（LH）6.23 mIU/mL，孕酮（P）0.30 ng/mL，雌二醇（E2）112.92 pg/mL。处方：上方去姜半夏、蜂房、覆盆子，加丹皮12 g 活血化瘀，皂角刺、醋三棱各10 g 破血行气，促进卵泡排出。共3 剂，水煎服，早晚分服。2022 年1 月30 日复诊：当日B超提示双层内膜厚约1.1 cm，右卵巢内见1 个发育卵泡，大小为2.4 cm×2.0 cm。予人绒毛膜促性腺激素（HCG）针5000 iu 肌肉注射促进卵泡排出。处方：上方去醋三棱，加炒川楝子10 g 疏肝行气。共3 剂，水煎服，早晚分服。2022 年2 月2 日复诊：当日B 超提示双层内膜厚约1.0 cm，右卵巢内见1 个无回声区，黄体考虑，大小为1.5 cm×1.1 cm。予达芙通10 mg 口服，每日2 次，连服10 d 黄体支持治疗。处方：上方去皂角刺、炒川楝子、醋三棱，加炒路路通10 g 调经通络，炒白芍15 g 柔肝养血。共10 剂，水煎服，早晚分服。成功妊娠：2022 年2 月13 日复诊：停经29 d，今查尿妊娠试验弱阳性。查血β-HCG 81.3 IU/L，P 18.52 ng/mL，E2 133.64 pg/mL，确认妊娠。

3.2胰岛素抵抗 患者，女，24 岁，初诊：2021 年12月11 日。月经后期5 年。患者既往有PCOS 病史，月经不规律，30～90 日一行，量可，色红，无血块，伴腰酸明显，无下腹胀痛等不适，末次月经2021 年11 月24日，前次月经2021 年10 月7 日，量及形状同前。于外院查空腹葡萄糖4.65 mmol/L，餐后1 h 葡萄糖10.29 mmol/L，餐后2 h 葡萄糖10.07 mmol/L，空腹胰岛素4.25 mIU/L，餐后1 h 胰岛素250.49 mIU/L，餐后2 h 胰岛素140.99 mIU/L，现二甲双胍1 片口服，每日3 次。患者自诉近期易疲劳，胃纳欠佳，二便无殊。查体：舌淡，苔白腻，脉细滑。西医诊断：PCOS，胰岛素抵抗。中医辨病为月经后期病，辨证为脾肾两虚证。予二仙汤合苍附导痰汤加减：炒苍术12 g，香附10 g，枳壳12 g，姜半夏、川芎、茯苓各15 g，仙灵脾9 g，陈皮、炒当归各12 g，巴戟天15 g，黄芪20 g，炒白术12 g，菟丝子20 g，甘草5 g。共7 剂，水煎服，早晚分服。并继续予二甲双胍口服治疗。同时予B 超监测排卵，指导同房。2022 年2 月8 日复诊：复查空腹葡萄糖5.42 mmol/L，餐后1 h 葡萄糖9.83 mmol/L，餐后2 h葡萄糖6.13 mmol/L，空腹胰岛素7.79 mIU/L，餐后1 h胰岛素98.74 mIU/L，餐后2 h 胰岛素50.44 mIU/L，改二甲双胍1 片口服，每日2 次。2022 年3 月31 日复诊：末次月经3 月5 日，量可，查血β-HCG 31.6 IU/L，P 30.68 ng/mL，E2 205.66 pg/mL，确认妊娠。

3.3子宫内膜容受性降低 患者，女，26 岁，初诊：2021 年4 月20 日。不良妊娠3 次。2016 年孕4 周、2017 年孕3 个月、2021 年2 月孕7 周自然流产，均未清宫，查夫妻双方染色体无异常，胚胎染色体未查。患者既往有PCOS 病史，月经30 日一行，量少，偶有痛经，7 日净。末次月经2021 年4 月1 日，量少，经行第1 天小腹胀痛，伴腰酸，无乳房胀痛。胃纳欠佳，二便无殊。外院查狼疮抗凝物初筛试验29.5 s，血栓前状态物检测：蛋白S 测定46.4%。性激素6 项、甲状腺功能+抗体、抗心磷脂抗体、抗卵巢抗体、抗精子抗体等均未见明显异常。当日B 超子宫双层内膜0.4 cm，左卵巢内可见卵泡样回声，大小为1.5 cm×1.2 cm。查体：舌胖，苔腻，有齿痕，脉细滑尺脉沉。西医诊断：PCOS。中医辨病为月经过少病，辨证为脾肾两虚证。予二仙汤合苍附导痰汤加减：炒苍术12 g，香附10 g，枳壳、陈皮各12 g，姜半夏15 g，川芎20 g，茯苓、仙灵脾各15 g，仙茅10 g，炒当归12 g，巴戟天15 g，菟丝子、山药各20 g，甘草5 g。共7 剂，水煎服，早晚分服。联合阿司匹林50 mg，每日1 次口服抗血小板聚集，同时予B 超监测排卵，指导同房。治疗4个月余，患者自诉月经量较前明显增加，排卵期内膜较前增厚。2021 年9 月22 日复诊：末次月经2021 年9 月7 日，量可，经行第1 天轻微痛经，无腰酸乳胀等不适。查子宫附件B 超提示子宫双侧内膜1.0 cm，右卵巢内可见一无回声区，大小为1.8 cm×1.5 cm，黄体考虑。中药上方加用女贞子12 g、枸杞子15 g，共10剂，水煎服，早晚分服。2021 年10 月21 日复诊：3 d前，患者出现小腹隐痛，可自行缓解，未予重视，今晨起出现少量粉色阴道出血，于门诊查血β-HCG 69586 IU/L，P 20.84 ng/mL，E2 775.13 pg/mL，确认妊娠，继续予中药保胎治疗。

3.4肥胖合并高雄激素血症 患者，女，26 岁，初诊2021 年11 月24 日。月经稀发3 年。患者既往有PCOS 病史，月经不规律，30～90 日一行，量不多，偶有血块，7 日净，末次月经2021 年11 月14 日，量偏少，色红，夹血块，伴腰酸，无腹痛乳房胀痛等不适，胃纳尚可，夜寐欠安，大便偏溏。患者外院查基础性激素：LH 9.23 mIU/mL，E2 24.71 pg/mL，卵泡刺激素（FSH）5.12 mIU/mL，T 0.81 ng/mL，硫酸脱氢表雄酮（DHEA-S）412 μg/dL。当日B 超示子宫双层内膜0.4 cm，双侧卵巢内均见12 个以上直径≤1 cm 的小卵泡。患者身高152 cm，体质量55 kg。舌暗胖，苔腻，脉沉细。西医诊断：PCOS。中医辨病为月经后期病，辨证为脾肾两虚证。予二仙汤合苍附导痰汤加减：炒苍术、香附各15 g，枳壳、陈皮各12 g，姜半夏、夏枯草各15 g，浙贝母12 g，川芎20 g，茯苓、仙灵脾各15 g，炒当归12 g，巴戟天15 g，菟丝子20 g，桑寄生、旱莲草各12 g，甘草5 g。共7 剂，水煎服，早晚分服。并嘱患者控制饮食，且保持每周至少3 次30 min、中等强度以上的运动。服药加运动3 个月，患者体质量减轻6 kg。2022 年2 月3 日复诊：末次月经2 月1 日，复查性激素6 项：FSH 6.21 mIU/mL，LH 8.51 mIU/mL，E2 26.13 pg/mL，T 0.64 ng/mL，DHEA-S 294 μg/dL。2022 年4 月7 日复诊：末次月经3 月1 日，停经38 d，在家自测早孕试纸阳性，于门诊就诊查血β-HCG 21.5 IU/L，P 19.64 ng/mL，E2 233.09 pg/mL，确认妊娠。

4 小结

PCOS 是一种常见的妇科内分泌疾病，临床表现包括稀发排卵、胰岛素抵抗、多毛及肥胖等，同时患者子宫内膜容受性降低，因此PCOS 易导致不孕。上述PCOS 患者，均有生育要求却未孕数年，除PCOS典型表现外，患者或是感腰酸乏力，或是胃纳欠佳，或是大便偏溏，均辨证为脾肾两虚证型，舌多胖淡，脉细滑沉，也是脾肾两虚表现，因此适合用二仙汤联合苍附导痰汤来治疗。

临床上治疗PCOS 不孕患者，还需要根据患者的具体表现，进行适当的方剂化裁及合理的生活方式指导。例如病案1 患者存在排卵障碍，在原方基础上需根据月经不同阶段的阴阳消长调理，如月经前期补肾助阳、活血补血，月经期引血下行、活血化瘀，月经后期补肾填精，经间期促进阴阳转换等。当患者存在糖脂代谢障碍，胰岛素抵抗时，需嘱患者适当控制饮食，服用二甲双胍出现胃肠道反应时可加用陈皮、神曲等护胃。病案3 患者有多次不良妊娠史，治疗上加用阿司匹林抗血小板聚集，提高子宫内膜容受性，并嘱患者调整情绪，放平心态。当患者肥胖合并高雄激素血症时，鼓励患者在中药治疗基础上，通过控制饮食及运动来减重。有研究发现，对于PCOS患者，体质量减轻5%～10%可以明显改善内分泌紊乱及心理状态[4]。因此，药物加生活共调，身体与心理同治，最终患者均成功妊娠。

以上四则病案均显示了二仙汤联合苍附导痰汤对于PCOS 不孕患者有良好的疗效，笔者导师孙忻副主任中医师也多次应用该方法治疗PCOS 患者，提高妊娠率，体现中医治疗该疾病的优势。但中医方药具体作用机制尚不明确，仍缺乏循证依据，需要进一步研究。