慢性肾脏病4～5 期患者微创胃肠胰肿瘤切除术围手术期管理八例

任宇峰 王元宇 牟一平

慢性肾脏病（chronic kidney diseases，CKD）是危害人类健康的常见疾病，CDK4～5 期患者因长期肾功能不全存在肾性贫血，内环境紊乱，机体耐受力和免疫力较差[1-3]。胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，发病人数和死亡人数居各种恶性肿瘤的第三位[4]。结直肠癌发病率仅次于胃癌。胰腺癌发病率低，但预后差[4]。手术是胃肠胰肿瘤的主要治疗方法，但CKD患者行肿瘤切除，围手术期管理比较复杂，目前鲜有报道。2019 年6 月至2021 年12 月，浙江省人民医院胃肠胰外科收治8 例CKD4～5 期胃肠胰肿瘤患者，微创完成根治术，现将围手术期管理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组8 例，男5 例，女3 例，年龄46～82 岁，平均63.9 岁。根据2020 年美国国家肾脏基金会CKD 的定义和分期标准[5]，4 期5 例、5 期3例。入院前，2 例行血透，1 例行腹透，5 例未行血透和腹透。6 例合并高血压；3 例轻度贫血，3 例中度贫血；2 例合并糖尿病。完全腹腔镜远端胃癌根治术+毕Ⅱ式吻合术4 例，机器人辅助直肠癌根治术1 例，机器人辅助胰十二指肠切除术1 例，腹腔镜根治性顺行模块化胰脾切除术2 例。本研究经浙江省人民医院伦理委员会审核通过（2021QT193）。

1.2方法

1.2.1术前准备 术前常规进行多学科讨论制定围手术期管理方案、手术方式及手术时机等。术前进行营养评估，监测肌酐、尿素氮、胆固醇等指标，适当控制蛋白质饮食。术前合并高血压者，血压尽量控制在130～150/60～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），首选血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂类药物。有水肿或腹水患者用利尿药物，维持血电解质及酸碱平衡。肾性贫血严重者需输注红细胞。其中2例血透患者，每周3 次，术前l d 再血透1 次，1 例腹透患者改行血透，有利于优化体液和电解质稳态。术前插导尿管以便术中、术后观察尿量。术前进行呼吸锻炼和肢体康复训练。

1.2.2手术方式及术中处理 术中监测：插中心静脉导管，监测血容量状态；动脉穿刺置管监测血压。尽量减少出血，维持血压稳定，注意尿量、血钾变化及酸碱平衡，动态调节内环境。术中液体以晶体液为主，必要时选择白蛋白扩容，在容量充足的前提下使用利尿剂，避免对肾功能造成进一步损伤。

手术方式：4 例行完全腹腔镜远端胃癌根治术+毕Ⅱ式吻合术，1 例行机器人辅助直肠癌根治术，1例行机器人辅助胰十二指肠切除术，2 例行腹腔镜根治性顺行模块化胰脾切除术。

1.2.3术后处理 注意生命体征，严格记录24 h 出入量，特别是尿量，监测中心静脉压、血尿素氮、肌酐、电解质变化、酸碱度、碳酸氢根和乳酸等，积极给予对症处理。对于术前未行透析的患者，术后血压维持在＜140/90 mmHg，可不限制液体的输入。对于透析患者，手术前1 d 进行透析，在术后第1 天需再次透析，以后隔天进行。术后前3 d 给予白蛋白补充蛋白，3 d 后控制蛋白质摄入每天不超过0.8 g/kg。围手术期用药尽量避免使用肾毒性药物，实行个性化方案。在术后第1 天建议少量饮水、术后第2 天给予流质饮食。同时予头孢呋辛预防感染。围手术期常规穿弹力袜，术后第1 天下床活动，第3～4 天给予皮下肝素预防深静脉血栓形成。

1.3观察指标 术后恢复情况，有无心力衰竭、心房颤动、呼吸衰竭、心肌梗死、脑梗死肺部感染、肺梗死、深静脉血栓形成、切口感染、腹腔感染、腹腔出血、消化道出血、吻合口漏、胆漏和胰漏等并发症及住院时间等。

1.4术后随访 患者出院后采用电话或门诊随访，了解患者的一般情况、生活质量及生存情况，随访时间截至2022 年3 月。8 例患者随访1～35 个月，平均16.38 个月。

2 结果

本组8 例择期手术患者，无死亡病例，无心力衰竭、心房颤动、呼吸衰竭、心肌梗死、脑梗死、肺部感染、肺梗死、深静脉血栓形成、切口感染和吻合口漏等并发症。术后第1 天即可下床室内活动10～15 min，术后排气时间平均为2.2 d，术后第1 天少量饮水，第2 天开始给予轻流质，术后第3～4 天进食流质，术后第5～6 天进食半流质。7 例康复出院，1 例入院前血透患者术后12 d 转肾内科继续治疗。术后住院天数为8～24 d。根据外科并发症的Clavien-Dindo 分级[6]，Ⅰ级2 例，无Ⅱ～Ⅴ级并发症，其中胰十二指肠切除患者术后2 周出现胃肠吻合口出血，内镜下止血治疗，术后24 d 康复出院；胰体尾切除患者术后出现胰漏、腹腔局部感染，行超声引导下穿刺置管引流，术后24 d 出院。术后随访期间患者一般情况良好，饮食及睡眠好，与术前相比，术后半年体质量增加2%～5%，血白蛋白和前白蛋白均正常。

3 讨论

CKD 是以肾脏结构异常和功能逐渐丧失为特征的慢性非感染性疾病[7]，随着肾功能下降，CKD 患者心肺功能下降、肌肉萎缩、生理和心理功能障碍等问题日渐突出，严重影响患者生活质量[8]。Sirany等[9]研究发现，透析患者结直肠癌术后死亡率是非透析患者的7 倍，术后严重并发症、中位住院时间、30 d 再次入院比例在透析患者中也较高。Squires等[10]分析了1061 例CKD 患者行胰腺手术术后并发症发生情况，发现术后并发症发生率为58.6%，呼吸衰竭占4.5%，感染性并发症占27.4%；其中ClavienⅢ及以上并发症占18.7%。肾功能不全与全胃切除术术后腹腔出血、吻合口漏和肺部感染相关[11]。CKD 患者存在心、肺、肾等各个系统的异常，该类患者行微创胃肠道肿瘤切除术围手术期管理非常重要。微创手术具有创伤小、术后恢复快的优点。加强围手术期的管理可以降低术后并发症发生率和病死率。我们通过微创手术、并重视围手术期管理，使这8 例患者无围手术期死亡，无心衰、房颤、肺部感染、肺梗死、深静脉血栓形成等并发症发生。

CKD 患者的体力活动（physical activity，PA）随肾功能下降而降低，血透患者每周12～16 h 透析，PA下降更为突出。PA 与CKD 患者预后相关[12]，维持性血透（maintenance hemodialysis，MHD）非透析日PA低于每天4000 步的患者，死亡风险增加2.37倍[13]。我们术前宣教PA 的重要性，并为患者制定运动计划和目标。术后第1 天鼓励患者下床活动，每天下床活动2 次；术后第2 天起每天下床活动2～3 次，每次15～30 min；或在床上踩脚踏车2～3 次，每次15～30 min。研究表明，规律运动训练（有氧运动和/或抗阻运动、柔韧性运动）可以改善CKD 患者的机体功能、肌肉强度和健康相关生活质量，减轻机体炎症状态，延缓肾功能进展等[14]。

关于围手术期血压管理，对非透析CKD 患者血压达标值维持在＜140/90 mmHg 是合理的，同时需考虑个体化降压。对合并蛋白尿的CKD 患者，在权衡获益与风险后可考虑降至130/80 mmHg，但应避免收缩压＜120 mmHg，舒张压＜60～70 mmHg[15]。我们围手术期血压尽量控制在130～150/60～90 mmHg。术中平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）低于60～70 mmHg 增加急性肾损伤和死亡风险，术中低血压的程度和持续时间是重要的危险因素[16]。术中应避免低血压，防止急性肾损伤。一般来说，MAP 值应控制在65 mmHg 或以上，但对于已存在的慢性高血压患者，可能需要更高的MAP值[17]。

液体管理是围手术期管理的关键，液量不足和过多都有害处，但准确评估液量状况非常困难。有研究推荐适度宽松的液体方案，即手术结束时整体液体正平衡1～2 L，静脉输液以等渗晶体为主[18]。我们术中、术后不刻意控制液体量，每天按生理需要量补液，术后尽早恢复流质饮食，严密观察中心静脉压和尿量。根据CKD 评估与管理指南推荐，对避免过高蛋白摄入[＞1.3 g/（kg·d）]，eGFR＜30 mL/（min·1.73 m2）的CKD 患者则应适当控制蛋白质摄入，即每日不超过0.8 g/kg[19]。本组患者都存在不程度的低蛋白血症，术后前3 d 给予白蛋白20 g 和肾必氨注射液250 mL（加入3 L 袋）补充蛋白以减轻术后腹腔渗液，以利于创口愈合，3 d 后蛋白质摄入每日不超过0.8 g/kg。

总之，在进行多学科讨论制定围手术期的管理方案、手术方式及手术时机等前提下，对于CKD4～5期患者行微创胃肠胰肿瘤切除术，加强围手术期管理，可以降低患者并发症发生率和病死率，CKD4～5期不再是肿瘤患者手术的禁忌证或相对禁忌证。但本研究病例数较少，属于回顾性分析，仍需更大样本的前瞻性、临床对照数据研究进一步证实该结论的准确性。